ARTÍCULO ORIGINAL

 

La vitrectomía como terapia antinflamatoria de la uveítis intermedia en niños

Pars plana vitrectomy as anti-inflammatory therapy for intermediate uveitis in children

 

 

M.S. Figueroa^a,b, S. Noval^b,c, I. Contreras^a, C. Arruabarrena^b,d, J.L. García-Pérez^a, M. Sales^a,b y R. Gil-Cazorla^b

^aHospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
^bVissum Corporación Oftalmológica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
^cHospital Universitario La Paz, Madrid, España
^dHospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Las uveítis intermedias constituyen entre el 2 y el 26% de las uveítis en niños. El curso natural es variable existiendo desde casos leves autolimitados hasta formas crónicas más severas que cursan con múltiples recurrencias y complicaciones. El objetivo de este estudio es valorar la utilidad de la vitrectomía para controlar la inflamación en niños con uveítis intermedias recurrentes.
Métodos: Estudio retrospectivo con seguimiento de al menos seis meses. Se incluyeron todos los niños menores de dieciséis años intervenidos mediante vitrectomía por uveítis intermedia tras haber sufrido al menos dos brotes de inflamación intermedia sin tratamiento profiláctico inmunosupresor sistémico previo a la cirugía. Se recogieron los cambios en la agudeza visual (AV), las recaídas y las complicaciones derivadas de la cirugía.
Resultados: Se seleccionaron siete ojos de cinco niños con uveítis intermedia que requirieron vitrectomía. Tras un seguimiento medio de 34 meses, la AV había mejorado en todos los ojos respecto a la situación prequirúrgica. Cuatro ojos desarrollaron cataratas subcapsulares posteriores leves. Las recurrencias posquirúrgicas fueron de localización anterior y controladas con tratamiento tópico, salvo un brote de uveítis intermedia tratada con una inyección de triamcinolona periocular. Solo un niño se encuentra actualmente bajo terapia inmunosupresora sistémica, debido a la presencia de brotes de uveítis intermedia en el ojo no operado y dado que sus padres rechazaron la cirugía.
Conclusión: La vitrectomía con crioterapia inferior es una opción terapéutica a considerar para el control de la actividad inflamatoria de las uveítis intermedias en niños a medio plazo para evitar los efectos secundarios asociados a los inmunosupresores sistémicos.

Palabras clave: Uveítis intermedia. Pars planitis. Vitrectomía. Uveítis en niños.

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ABSTRACT

Purpose: Intermediate uveitis represents between 2 and 26% of uveitis in children. The spectrum of the disease is highly variable, ranging between mild cases that resolve spontaneously and chronic, severe forms that develop multiple episodes and complications. The purpose of this study is to evaluate the efficacy of vitrectomy to control inflammation in children with recurrent intermediate uveitis.
Methods: Retrospective evaluation of patients with at least six months of follow-up. All patients under 16 who had undergone vitrectomy for intermediate uveitis were included. Vitrectomy was performed after at least two episodes of intermediate uveitis in children that had had no previous prophylactic systemic immunosuppressant treatment. Data recorded were visual acuity (VA), recurrences and surgical complications.
Results: Seven eyes of five children with intermediate uveitis who underwent vitrectomy were included. After a mean follow-up of 34 months, VA improved in all eyes after surgery. Four eyes developed mild subcapsular posterior cataracts. Post-surgical recurrences were anterior and responded to topical treatment, except for an episode of intermediate uveitis that required a periocular injection of triamcinolone. Only one patient is being treated with systemic immunosuppressants, due to the presence of repeated episodes of uveitis in the non-vitrectomised eye and since his parents were unwilling to have him undergo new surgery.
Conclusions: Vitrectomy with inferior cryotheraphy controls inflammation in intermediate uveitis in children with good mid-term results avoiding the secondary side-effects of systemic immunosuppressants.

Key words: Intermediate uveitis. Pars planitis. Vitrectomy. Uveitis in children.

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Introducción

Las uveítis suponen uno de los desafíos terapéuticos más complejos dentro de la oftalmología pediátrica; se trata, además de un problema relativamente frecuente, con una incidencia en Europa de 4,3-4,9/100.000 menores de 16 años por año^1,2. En base a su localización, la uveítis anterior es el tipo más frecuente, mientras que las formas intermedias constituyen entre el 2 y el 26% de las uveítis en niños según las series^2-5.

Pars planitis es la denominación que reciben las uveítis intermedias de origen idiopático, que se caracterizan por la presencia de células inflamatorias en el vítreo anterior, de condensaciones vítreas denominadas bolas de nieve (snowballs) y de exudados inflamatorios sobre la pars plana inferior, denominados bancos de nieve (snowbanks). Además pueden presentar grados variables de periflebitis, de proliferaciones fibrogliales a lo largo de la base del vítreo y pueden asociar actividad inflamatoria leve en la cámara anterior^6,7. Hasta en el 98% de los casos las uveítis intermedias son clasificadas como idiopáticas, pero la relación con enfermedades como la esclerosis múltiple o la sarcoidosis puede tardar años en establecerse^4,6,8,9.

Las pars planitis suelen ser bilaterales y cursar con síntomas leves como visión borrosa o miodesopsias. En ocasiones, son asintomáticas^6,10. El curso natural de la enfermedad es muy variable existiendo desde casos leves autolimitados que no requieren tratamiento hasta otras formas crónicas más severas que cursan con múltiples recurrencias y complicaciones como el desarrollo de membranas epirretinianas (MER), cataratas, edema macular y desprendimiento de retina traccional periférico^11,12.

A pesar de las complicaciones y del riesgo de ambliopía en los niños, el pronóstico visual final es bueno si se consigue un adecuado control terapéutico, con un 80% de ojos con agudeza visual (AV) superior a 0,7 en la serie de Romero et al^6,13-15.

Los brotes inflamatorios suelen responder a los glucocorticoides tópicos y perioculares, pero un porcentaje elevado de pacientes requieren tratamiento de mantenimiento para prevenir recaídas. En primer lugar, se suele recurrir a los antiinflamatorios no esteroideos y en un segundo escalón, a los inmunosupresores^16,17.

La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico que hasta ahora se indicaba en los casos de pars planitis complicados con hemorragia vítrea, edema macular quístico persistente, desprendimientos de retina traccionales o para la extracción de MER^18-20. Actualmente, algunos autores han sugerido que puede tener un efecto beneficioso para controlar la inflamación a largo plazo, al extraer los mediadores inflamatorios contenidos en el vítreo^19,21.

El objetivo de este estudio es valorar la utilidad de la vitrectomía con crioterapia inferior para controlar la inflamación en niños con uveítis intermedias recurrentes.

 

Sujetos, material y métodos

Todos los niños menores de dieciséis años intervenidos mediante vitrectomía con crioterapia inferior por uveítis intermedia por uno de los autores (MSF) fueron incluidos en este estudio retrospectivo. Para indicar la cirugía, debían haber sufrido al menos dos brotes de inflamación intermedia tratados con glucocorticoides tópicos, perioculares, orales o antiinflamatorios no esteroideos sistémicos. La cirugía se realizaba tras la aparición de un nuevo brote activo. Se excluyeron del estudio aquellos niños que hubiesen recibido como tratamiento profiláctico algún fármaco inmunosupresor previo a la cirugía o aquellos con un seguimiento inferior a seis meses. Ningún niño había recibido tratamiento con láser previamente.

Todos los pacientes eran seguidos en la Unidad de Uveítis y sometidos de forma repetida a exploraciones oftalmológicas completas, que incluían AV mejor corregida en escala Snellen, biomicroscopia con valoración de la catarata mediante la clasificación LOCS III (Lens Opacities Classification System III)²², tonometría de aplanación, oftalmoscopia indirecta y evaluación biomicroscópica del polo posterior con lente de no contacto. Para confirmar la presencia de edema macular, se les exploró mediante tomografía de coherencia óptica cuando se consideró necesario. En este estudio se recogen los hallazgos de la primera valoración, de la exploración previa a la cirugía y los de la última visita tras al menos seis meses de seguimiento.

La cirugía consistió en una vitrectomía 20 G vía pars plana central y periférica bajo anestesia general, seguida de crioterapia transescleral sobre la pars plana en los 180^o inferiores.

A lo largo del seguimiento, se registraron las complicaciones de la cirugía, se contabilizaron los nuevos episodios de inflamación, su localización y el tratamiento requerido para su control y la necesidad de introducir inmunosupresión sistémica a pesar de la vitrectomía. Se consideró que la AV se mantenía estable si variaba en menos de una línea de Snellen, que había mejorado si ganaba al menos dos líneas y que había empeorado si disminuía dos líneas o más.

 

Resultados

Un total de siete ojos de cinco niños con uveítis intermedia requirieron vitrectomía. Se trataba de tres niños y dos niñas con una edad comprendida entre 5 y 13 años (media de 8 años) en el momento del diagnóstico y entre 7 y 14 años cuando fueron intervenidos (10 años de media). Solo uno de ellos fue diagnosticado de sarcoidosis a lo largo del seguimiento; el resto han sido clasificados como formas idiopáticas o pars planitis. En la tabla 1 además de los datos demográficos se muestran la AV inicial y si habían recibido algún tratamiento previo en otros centros.

En la tabla 2 se resumen los brotes de inflamación sufridos desde la primera visita hasta la vitrectomía y los tratamientos no tópicos recibidos a lo largo de la evolución prequirúrgica. Se resume también la exploración prequirúrgica y los datos recogidos a lo largo del seguimiento.

Tras un seguimiento medio de 34 meses (rango entre 6 y 86 meses), solo dos ojos (28,5%) han presentado un nuevo brote de uveítis intermedia; estos fueron controlados con triamcinolona periocular y tratamiento tópico en el caso 1 y con tratamiento antiinflamatorio oral en el caso 5. Tres ojos más (42,8%) sufrieron recaídas pero limitadas a la cámara anterior. Se trataron de uveítis anteriores leves que respondían a tratamiento tópico. De modo que de los cinco niños, solo el paciente número 5 se encuentra bajo tratamiento inmunosupresor sistémico con metrotexate y ácido folínico tras seis meses de seguimiento, como alternativa seleccionada por los padres para controlar la actividad inflamatoria bilateral.

El paciente 4 sufrió cuatro episodios de uveítis anterior a lo largo de los 37 meses de seguimiento tras la intervención del ojo izquierdo, por lo que recibe tratamiento de mantenimiento con una gota diaria de prednisolona acetato (Pred-Forte 1%^®, Allergan). Sin embargo, durante ese periodo de tiempo su ojo derecho ha presentado tres episodios de uveítis intermedia que han requerido glucocorticoides tópicos y perioculares, pero que no ha sido intervenido por mantener una AV de la unidad.

En todos los ojos intervenidos, la AV mejoró con respecto a la situación prequirúrgica (tabla 2). En ningún caso, se produjeron complicaciones que requiriesen una nueva intervención quirúrgica y solo en el ojo izquierdo del paciente 1 se produjo un brote de hipertensión ocular tras la inyección de triamcinolona periocular en la recaída. Los ojos 1D, 1I, 2D y 5I (57% de los ojos) desarrollaron cataratas subcapsulares posteriores 2 sobre 5 del sistema de clasificación LOCSII durante el seguimiento tras la vitrectomía. La paciente 3 había sido intervenida antes de la vitrectomía de cirugía de catarata con implante de lente intraocular, por haber desarrollado cataratas subcapsulares posteriores un año después de una inyección intravítrea de triamcinolona en ambos ojos por edema macular²³.

 

Discusión

Las uveítis intermedias presentan un buen pronóstico visual cuando se logra controlar la inflamación y sus complicaciones. Sin embargo, en la serie publicada por Tugal-Tutkun et al, hasta el 10% de los ojos con pars planitis acababan con visiones por debajo del umbral de ceguera legal²⁴.

Las complicaciones en las uveítis intermedias pueden requerir un tratamiento quirúrgico mediante vitrectomía. El desarrollo de neovasos en la retina periférica o en la papila, da lugar a la aparición de hemorragias vítreas, con una incidencia (28%) cuatro veces superior en los niños que en los adultos; las hemorragias vítreas son la forma de presentación de las uveítis intermedias en la infancia con mucha mayor frecuencia que en los adultos²⁵. Sin embargo, pueden desaparecer de manera espontánea y en la serie de Lauer et al solo el 19% de los casos requirieron vitrectomía^16,25.

El edema macular es una de las complicaciones con mayor repercusión sobre la visión y de aparición más precoz¹⁵. En nuestra serie, 5 de los 7 ojos (71,4%) habían desarrollado edema macular. En la serie infantil de Romero et al la prevalencia de edema macular fue del 20%, superando en frecuencia al desarrollo de MER⁶. El edema macular asociado a uveítis se suele controlar con triamcinolona periocular, con una tasa de respuesta de aproximadamente un 60%, probabilidad que disminuye con la edad^26-29. El principal inconveniente de esta terapia de fácil aplicación es la subida de la presión intraocular en entre el 20 y el 36% de los casos; esta hipertensión precisó cirugía filtrante para su control en el 26% de los ojos de la serie de Lafranco et al^26-28,30.

Otra complicación frecuente pero tardía es el desarrollo de MER. En la serie de Donaldson et al¹⁵, con 46 ojos con pars planitis de 25 pacientes de cualquier edad, 17 desarrollaron MER, aunque solo en un caso se precisó su extracción quirúrgica. Dev et al publicaron una serie de cinco pacientes sometidos a vitrectomía por MER asociada a pars planitis, dos de ellos menores de quince años. Cinco de los siete ojos intervenidos aumentaron su agudeza visual en al menos tres líneas. Pero un dato adicional interesante aportado por este estudio fue que tras la vitrectomía los pacientes que previamente necesitaban corticoides orales pudieron interrumpirlos por el cese de la actividad inflamatoria⁷. Se concluyó que el beneficio visual derivaba tanto de la extracción de la MER como de la estabilización de la actividad inflamatoria mediante la ablación de la retina periférica y la extracción de los mediadores inflamatorios y reparadores existentes en el vítreo⁷.

Potter et al también obtuvieron excelentes resultados visuales tras vitrectomía y crioterapia en seis pacientes con hemovítreo asociado a pars planitis. Solo uno de los pacientes era mayor de dieciocho años. Los beneficios se mantuvieron a lo largo del seguimiento, atribuyendo un papel adicional a la vitrectomía al eliminar los factores proinflamatorios del vítreo²¹. Giuliari et al³¹ han publicado recientemente una serie retrospectiva de 28 ojos de 20 pacientes menores de 16 años intervenidos mediante vitrectomía por uveítis persistente, de los cuales el 54% padecían una pars planitis. Los autores concluyeron que la vitrectomía había mejorado el control de la inflamación, con una reducción en el número de terapias inmunomoduladoras del 50% al 30%, pero partían de ojos resistentes al tratamiento médico a diferencia de nuestra serie. En nueve de los ojos emplearon vitrectomía 25 G y a pesar de que no describen ninguna complicación, nosotros recomendamos emplear las técnicas de 23 G, actualmente disponibles, para evitar lesionar el cristalino en niños fáquicos. Además, complementaron la vitrectomía con crioterapia, láser terapia e inyecciones de bevacizumab y triamcinolona en un número variable de pacientes, sin poder concretar el efecto adicional que aporta cada una de ellas. La crioterapia es el método empleado clásicamente para destruir la retina periférica inferior, que es la principal fuente de agentes pro-inflamatorios, aunque habría que verificar si es sustituible por la aplicación de láser que parece ser menos agresiva.

En nuestra serie, vemos como tras la vitrectomía se ha reducido el número de recaídas, principalmente de las formas intermedias, logrando disminuir la necesidad de tratamientos adicionales con buenas agudezas visuales finales. Solo uno de los cinco niños está sometido a tratamiento inmunosupresor, al preferir los padres esta terapia a la intervención quirúrgica sobre el segundo ojo. Además de evitar las recaídas, para Donaldson et al eliminar los factores proinflamatorios de la cavidad vítrea puede impedir el desarrollo de complicaciones tardías como las MER¹⁵.

En nuestra serie cuatro de los ojos desarrollaron cataratas subcapsulares incipientes que no han requerido intervención quirúrgica a lo largo del seguimiento. Este tipo de catarata es una de las complicaciones más habituales de las pars planitis, con una prevalencia del 26%¹⁵. En la serie de Donalson et al, el tiempo medio de evolución hasta su desarrollo fue de 10 años y 5 de los doce ojos necesitaron facoaspiración¹⁵. En la serie de Dev et al, todos los casos desarrollaron cataratas. Es posible que la vitrectomía haya acelerado su aparición en nuestra serie, pero que al eliminar la actividad inflamatoria intravítrea y evitar el uso frecuente de glucocorticoides, haya impedido que evolucione hasta motivar una nueva intervención quirúrgica. La vitrectomía no parece tener impacto sobre la presión intraocular o el glaucoma previo en estos pacientes⁷.

Tras los primeros dos años de seguimiento, solo un paciente ha requerido terapia inmunosupresora y un ojo, inyección periocular de triamcinolona. Todos los inmunosupresores tienen efectos secundarios sistémicos y no impiden que el niño pueda necesitar ser sometido a anestesia general para la aplicación de crioterapia o de fotocoagulación con láser en casos de neovascularización. La vitrectomía permite aplicarlas en el mismo acto quirúrgico, parece controlar la inflamación al menos a medio plazo y su principal complicación es el desarrollo de cataratas secundarias^6,20,32,33. Sin embargo, serían necesarios estudios prospectivos, con un mayor número de niños y que incluyesen un grupo control tratado con inmunosupresores para poder verificar la efectividad de la vitrectomía posterior en uveítis intermedias crónicas infantiles.

 

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Dirección para correspondencia:
sunoval@hotmail.com
(S. Noval)

Recibido 14 Mayo 2010
Aceptado 5 Octubre 2010