ORIGINAL

 

Necesidades y actitudes de los facultativos de Atención Primaria frente a la gestión de las enfermedades profesionales

Needs and Attitudes of Primary Care Physicians coping with Administrative Management of Occupational Diseases

 

 

M.ª Josefa Ruiz-Figueroa¹, Matilde Fernández-Cid², M.ª Fe Gamo-González³, Jordi Delclós-Clanchet⁴

1. Área de Prevención de Riesgos Laborales. Subdirección Gral. de Recursos Humanos. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid. España.
2. Sección Departamental de Sociología. Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales. Universidad Complutense de Madrid. España.
3. Jefatura de Estudios. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo del Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
4. The University of Texas School of Public Health, Houston. Centro de Investigación en Salud Laboral (CiSAL), Universidad Pompeu Fabra, Barcelona. España.

Este trabajo está basado en el desarrollo de un curso online sobre el campus electrónico de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ISCIII) y con la financiación para su diseño por el Ministerio de Sanidad y Consumo y para su implementación por parte de dicho Ministerio y el Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Desde 2007 la normativa relativa a la gestión por la Seguridad Social de las Enfermedades Profesionales y al sistema de información para su vigilancia epidemiológica, asigna a los médicos en Atención Primaria un papel como comunicadores a partir de su "sospecha diagnóstica". Este trabajo pretende mostrar algunas de sus necesidades expresadas en relación al conocimiento específico y sus actitudes y sensibilización en su práctica cotidiana respecto al origen laboral de estas patologías.
Métodos: Para ello, hemos analizado los textos generados en la interacción entre los alumnos y tutores participantes en 2 ediciones de un curso online ("Enfermedades Profesionales para Médicos de Atención Primaria") realizado sobre el campus electrónico de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo del Instituto de Salud Carlos III, promovido y financiado por el Ministerio de Sanidad, entre otros.
Resultados: Los participantes expresan su inquietud en relación con: i) su falta de conocimientos específicos, ii) la carencia de utilidades o instrumentos habilitados en las historias clínicas informatizadas para orientarles en el diagnóstico de procesos "presumiblemente" laborales, y iii) los problemas de comunicación entre los actores del sistema.
Conclusiones: Destacamos su interés por saber cómo establecer el origen laboral de algunos procesos en un sentido amplio, más allá de la determinación de Enfermedad Profesional, y cómo apuntan soluciones que contemplarían: aumentar sus conocimientos, facilitarles el asesoramiento por expertos, hacer más visible lo laboral en la historia clínica de atención primaria y habilitar canales de comunicación eficaces con el resto de implicados en la gestión de las enfermedades profesionales.

Palabras clave: Enfermedad Profesional; Contingencia Profesional; Sistemas de Información Sanitaria; Atención Primaria; Metodología Cualitativa.

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ABSTRACT

Goals: Since 2007 Spanish legislation mandates primary care physicians to report suspected occupational diseases for the purpose of occupational disease surveillance by the Social Security system. This paper presents the sensibility, attitudes and knowledge needs they express about the occupational origin of these conditions.
Methods: We analyzed texts and commentaries generated by students and teachers who joined two different editions of an online course, "Occupational Diseases for Primary Care Physicians", developed on electronic campus of the National School of Occupational Health (Institute of Health Carlos III) promoted and funded by the Ministry of Health, among others.
Results: Participants expressed concerns regarding to: i) their lack of specific knowledge, ii) the absence of items in electronic medical records that could facilitate the detection of possible work-related pathologies; and iii) limited communication among the various stakeholders.
Conclusions: Primary care physicians expressed interest in learning more about how to establish the work-relatedness of disease, and offer suggestions aimed at improving their fund of knowledge, facilitating their access to expert consultation, highlighting the occupational exposure component of the medical history in primary care, and improving communication among all stakeholders.

Key words: Occupational diseases; Insurance, Work-related Conditions; Health Information Systems; Primary Health Care; Qualitative Research.

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Introducción

La siniestralidad laboral, incluyendo accidentes de trabajo (AT) y enfermedades profesionales (EP), es un buen indicador del desarrollo preventivo de un país. En España, el sistema de información para los AT comenzó en 1900 y está bastante consolidado. Sin embargo, el sistema para las EP no funcionaba eficazmente y, en ese sentido, el Real Decreto 1299/2006¹ publicado en 2006 introdujo varias modificaciones: se actualizó el listado de diagnósticos y riesgos, se informatizó el proceso de notificación y se modificó la función en el proceso de los actores implicados en el sistema. Como consecuencia, desde entonces, una variedad de profesionales sanitarios (en las empresas, en las entidades aseguradoras y del Sistema Nacional de Salud) están obligados a iniciar el procedimiento de comunicación cuando sospechen que el proceso diagnosticado es profesional. La asignación de esa función a cualquier facultativo del Sistema Nacional de Salud (SNS) supuso una novedad sustancial que abría el campo más allá de la empresa y del sistema de aseguramiento. Se otorgaba así a los profesionales del SNS un papel "fundamental", entendiendo que muchas EP se presentan como enfermedades comunes o síntomas inespecíficos, y la mayoría de esos pacientes acuden inicialmente a médicos no especializados en medicina del trabajo, muy a menudo a su médico de familia y se espera de ellos que: sospechen, indaguen, deriven, propongan el estudio para la determinación de contingencia profesional, que informen adecuadamente a los pacientes y que consulten, en su caso, con la Inspección Médica ².

Sin embargo, ya desde los primeros momentos y desde diferentes ámbitos, se anticiparon dificultades: la norma supondría un nuevo problema para estos profesionales abrumados por la escasez de tiempo, y, en general, los médicos del SNS, y más específicamente los de Atención Primaria (AP), adolecían de falta de formación y/o experiencia específica en este tipo de patologías. Para afrontar esta situación desde el propio colectivo de atención primaria se ha planteado la necesidad de mejorar su formación, de simplificar la gestión de la incapacidad temporal por enfermedad profesional e, incluso, poder contar con un consultor experto en salud laboral, como vías de solución alternativas ^{2, 3}.

Nuestro trabajo sintetiza la expresión de los médicos de Atención Primaria acerca de sus necesidades de conocimientos y recursos específicos, y de sus actitudes y sensibilización en la práctica cotidiana respecto al origen laboral de estas patologías, para poder conocer si se está facilitando el desarrollo real del papel que en relación con las enfermedades profesionales les asigna la normativa vigente.

 

Material y método

Hemos contado con el material derivado de un programa formativo que dentro del marco del desarrollo de la Estrategia Española de Seguridad y Salud en el Trabajo (2007-2012), el Ministerio de Sanidad y Consumo encomendó ⁴ a la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT), del Instituto de Salud Carlos III. Se trató de un curso a distancia sobre las EP contempladas en el RD 1299/06, dirigido a médicos de atención primaria (MAP), elaborado gracias al trabajo colaborativo de las Escuelas Profesionales de Medicina del Trabajo y de sociedades de medicina del trabajo y de medicina familiar y comunitaria, y dirigido a los profesionales del conjunto del Estado sobre plataforma electrónica (en formato online). La versión final incluye 13 unidades temáticas, agrupadas en 3 áreas: a) Fundamentos –historia clínica laboral y determinación de la contingencia profesional–, b) Normativa, y c) Clínica, orientada hacia la sintomatología que motiva la consulta. El curso, "Enfermedades Profesionales para Médicos de Atención Primaria", fue financiado por el propio Ministerio (en las 2 ediciones desarrolladas) y por el Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud (la 2ª edición) y apoyado por las Comunidades Autónomas (CCAA) y las sociedades científicas colaboradoras.

El curso se repitió en dos ediciones desarrolladas en 2011 sobre el campus electrónico de la ENMT. Cada semana del curso los alumnos accedían al material de una Unidad Temática y eran tutelados a través de las utilidades de comunicación de la plataforma: correos electrónicos interpersonales y la creación por los participantes, espontánea y voluntariamente, de Foros abiertos al conjunto de los participantes.

Entre las 2 ediciones completaron el curso 160 médicos que ejercen, en su mayoría, en la atención primaria o en unidades administrativas. La Figura 1 resume el número de alumnos que solicitaron (n=299), iniciaron (n=188) y completaron (n=160) el curso.

 

Figura 1. Distribución de alumnos según Comunidad Autónoma de procedencia,
ordenadas según el número total de diplomados

 

Las consultas y aportaciones de los alumnos participantes, en continua interrelación entre ellos y con los tutores, produjo unos textos que han sustentado el análisis que se presenta en este trabajo a partir de la información procedente de los debates abiertos en los Foros (Anexo 1) "para las Presentaciones" y "Temático", activas herramientas dialógicas de trabajo, insertas en la dinámica docente del Curso, donde los participantes preguntaban, interpelaban e intercambiaban experiencias en torno a las unidades temáticas. Para ello hemos revisado los materiales generados⁵ con relación a la Unidad Temática 1, "Historia clínica laboral y manejo clínico de la enfermedad profesional en atención primaria. Criterios de calificación y de relación causal de las enfermedades profesionales".

 

Anexo 1. Descripción de la función y contenido de los Foros Para las Presentaciones y Temáticos

 

En el Foro Temático se abrieron 42 debates en la 1ª edición y 28 en la 2ª con referencia directa a esta unidad temática que fue tutelada, en las 2 ediciones, por uno de los autores (JD) y pretendía motivar a los alumnos del curso –"a propósito" de su instrumento de trabajo habitual– planteando que: "Si no se realiza una historia de exposición laboral, es poco probable que se llegue a un diagnóstico etiológico y si no se determina la exposición responsable de la sintomatología, dicha situación puede persistir o empeorar y el tratamiento puede ser ineficaz" ⁶. Además, 92 alumnos (66 de la 1ª edición y 26 de la 2ª) hicieron aportaciones al Foro Para las Presentaciones que se incorporaron al análisis por ser las primeras expresiones de sus inquietudes hacia el tema.

La lectura que presentamos de este corpus textual prioriza la transcripción de la "voz" de los participantes, y su propuesta de explotación tiene como marco metodológico la perspectiva cualitativa de análisis conversacional en un contexto concreto. El texto producido transmite sentido, aunque no de forma literal: "...[sirviendo] de soporte para llegar a hacer visibles, e interpretables, las acciones significativas de los sujetos"⁷ Considerando que en el quehacer de los profesionales sanitarios entran en juego condicionantes del contexto, de sus vínculos con otros profesionales y estamentos, y, por supuesto, de la justificación y el sentido que tiene para ellos ⁸, nuestra tarea ha consistido en seleccionar y organizar este material, y los resultados se sintetizan en 5 apartados o categorías temáticas que se presentan a continuación.

 

Resultados

1. Situaciones y procesos motivacionales para la realización del Curso

A pesar de la pluralidad de situaciones de partida, resulta evidente que la decisión de apuntarse al Curso requiere cierta sensibilidad en torno al ámbito laboral, además de cierto conocimiento previo, incluso el reconocimiento de la carencia, de la falta de recursos –en un principio se subrayan los formativos– y la necesidad de mayor atención en este ámbito. La decisión de participar surge de diversas situaciones: desde la curiosidad, el interés por lo desconocido, hasta la necesidad de rectificación de prácticas erróneas, pasando por la evidencia de "huecos", aspectos no atendidos en el trabajo, que producen evidentes consecuencias negativas. (Véase Tabla I).

 

Tabla I. Aportaciones de los participantes, en relación a
"Situaciones y procesos motivacionales para la realización del Curso"

 

2. Historia clínica y (des)información

Con relación a lo que "provoca" los textos analizados, es decir, la historia clínica y laboral y la relación de los profesionales con esta herramienta en su práctica cotidiana, queda de manifiesto un primer y central problema relacionado con limitaciones burocráticas de partida: dificultades para localizar (en el formato electrónico) y cumplimentar la información sobre la situación e historia laboral del paciente-trabajador. Esta dificultad puede producir un importante "efecto eclipse" informativo ("no lo puedo poner", "no encuentro dónde") que derivaría en la imprecisión diagnóstica y/o la limitación en la atención. El problema se refuerza con la falta de formación en medicina laboral. Emerge, en el dialogo entre los participantes, una interesante reflexión/propuesta que, de forma radical, plantea que en la historia clínica la información relativa al trabajo pase desde un lugar secundario (cuando no oculto) a un lugar central. Esta crítica "radical" es contestada por una reflexión "realista" que sitúa en contexto de la práctica diaria y sus limitaciones el planteamiento de modelos "ideales". Se apuntan también las condiciones estructurales que impiden (más allá del deseo, la voluntad e incluso el "trabajo extra" de los profesionales) la puesta en práctica de la propuesta: la falta de tiempo en consulta, las carencias formativas, la limitación de recursos. La descripción del proceso en el trabajo concreto, que ofrecen varios miembros del foro, es ilustrativa de la dificultad de la tarea de incorporar en la práctica diaria la mirada exigida por la medicina del trabajo, y se agudiza cuando existen restricciones en el tiempo de consulta. A pesar de la conciencia de estos límites, se manifiestan propuestas de mejora. Por ejemplo, que se contemple la "historia laboral cronológica". Estos testimonios (Tabla II) se muestran muy ilustrativos del lugar que ocupa el trabajo en la historia clínica y de su minimización a priori como factor a valorar. Hay que añadir que frecuentemente la información alusiva al trabajo no "entra en materia", no alude a riesgos laborales ni a las condiciones de trabajo.

 

Tabla II. Aportaciones de los participantes, en relación a "Historia clínica y (des)información"

 

3. Señales, síntomas... y su vinculación al trabajo. Dificultades y pre-juicios limitantes

Algunos profesionales manifiestan, ya en sus primeras aportaciones, una posición que asume la complejidad de establecer una relación de causalidad que derive en el reconocimiento de una EP. Apuntan, de forma connotada, que no se trata sólo de "elaborar una guía". La consulta constituye un microespacio de atención y en la valoración diagnóstica se deben considerar otros elementos que tienen relación con los contextos social, económico y profesional. La consideración –o no– del ámbito laboral como factor de salud está condicionada tanto por la normativa (del reconocimiento oficial de algunas enfermedades como "asociadas al trabajo") como por los prejuicios de los profesionales implicados, y resultan limitantes algunas asociaciones a priori.

A la dificultad de conocer los condicionantes laborales del paciente se suma la multiplicidad de conexiones entre trabajo y salud según se considere desde un punto de vista legal, científico, percibido por el paciente, o relativo a la "vida laboral" y no estrictamente a las condiciones de trabajo. En algunos casos descubren procesos que no están en el listado y no se consideran profesionales, aunque eso no esté negando un posible origen laboral. Les interesa especialmente la patología psíquica: estrés, patología depresiva o por trastornos adaptativos, que suponen una dificultad específica a la hora de establecer una conexión entre el trabajo y el riesgo, pero que son de especial relevancia en la práctica clínica (Tabla III).

 

Tabla III. Aportaciones de los participantes, en relación a
"Señales, síntomas... y su vinculación al trabajo. Dificultades y pre-juicios limitantes"

 

Otro "prejuicio" que limita la perspectiva es el que alude a la edad "laboral", que tiende a eliminar aquellos pacientes "fuera" del margen etario de la vida laboral. En el mismo sentido, algún profesional manifiesta la importancia de atender, como elemento que vincula vida laboral y salud, la propia situación de paro, hoy cuestión central para buena parte de trabajadores/as, incluso cuando esta situación se produzca en términos periódicos y/o acotados (progresivas entradas y salidas del mundo laboral).

4. El papel del MAP en la gestión de la enfermedad profesional

Los participantes hacen explícita la necesidad de coadyuvar en la "emergencia" o visibilidad de estas carencias (formativas, instrumentales) y plantean alternativas orientadas a la inclusión de la información. Como primer paso, expresan su interés por "aprender a hacer las preguntas correctas y las gestiones adecuadas". La crítica a los formatos de historia clínica y las propuestas de recogida detallada de las condiciones de trabajo, resultan una sugerente aportación que toca también el papel del médico no sólo en relación al diagnóstico y el tratamiento (la "curación") sino también al seguimiento, el vínculo y la atención personalizada (el "cuidado").

En ocasiones manifiestan desigualdades provenientes de los diversos contextos espaciales (hábitat) de trabajo, que conllevan sus propias oportunidades y limitaciones. Alguien habla desde un pequeño espacio "rural" del conocimiento de su población, pero también de la necesidad de hacer visible el problema (si un hecho no se percibe, se actúa como si no existiera) y dejar constancia escrita de esta información (Tabla IV).

 

Tabla IV. Aportaciones de los participantes, en relación a
"El papel del MAP en la gestión de la enfermedad profesional"

 

5. Problemas de comunicación

Ponen en evidencia que la falta de comunicación entre las distintas partes involucradas en la detección, notificación y reconocimiento de la patología laboral ha originado una estructura inadecuada para la comunicación efectiva y real. Es de destacar que, en la práctica, todavía no se ha planteado de manera eficaz la relación entre los MAP y los de empresas o entidades aseguradoras (Tabla V).

 

Tabla V. Aportaciones de los participantes, en relación a "Problemas de comunicación"

 

Discusión

El seguimiento de este diálogo proporciona interesante información de un proceso que transita desde el motivo y decisión de realización del propio curso, pasando por las sugerencias e interrogantes que suscitan sus contenidos, hasta las posibilidades, límites, formatos y usos concretos de la historia clínica como herramienta de trabajo. Todo ello anclado en propias experiencias, marcos de intervención, condicionantes institucionales o alternativas y propuestas de mejora, con frecuencia sugeridas desde la práctica y el trabajo concreto y nos da pistas para conocer el lugar que el ámbito laboral ocupa entre estos profesionales. Es importante recordar que la mayor o menor consideración de la vida laboral desde la mirada clínica garantiza, o no, el cumplimiento del papel asignado por la normativa vigente sobre enfermedades profesionales.

Se entiende que los profesionales destaquen los límites ⁹ –en primer lugar formativos, pero no sólo– y la búsqueda de alternativas ¹⁰ para la mejora en la atención, y se constata la disonancia entre las carencias y lo prescrito por la normativa, que reconoce que el proceso de notificación se produce "sin una vinculación suficiente con el profesional médico que tiene la competencia para calificar la contingencia o con aquel otro que pueda emitir un diagnóstico de sospecha...".

Partíamos de la premisa de que la historia clínica, generalizadamente informatizada, constituye un instrumento para la actuación en la consulta de atención primaria, orientado a mantener su desempeño con un enfoque comunitario y global del paciente [persona-trabajador] y que, como tal, debería conformarse como elemento facilitador para la detección y la notificación de estas patologías. Los resultados indican que debe mejorar la inclusión de la información laboral en la historia. Dos estudios recientes muestran que solo de un cuarto a un tercio de las historias clínicas, tanto en centros de AP como en pacientes ingresados, contenían una descripción de la ocupación del paciente. Aún más alarmante, cuando se comparó esta cumplimentación en formato informatizado con la era de la historia en papel, aquella descendió a un 8% porque en el diseño electrónico no se incluyó una casilla para recogerlo ^{11, 12}.

La falta de tiempo en la consulta es una barrera importante. Sin embargo, no sería necesario que para cada paciente se cumplimentara una historia laboral completa, a revisar por el médico. Aunque eso sería ideal, no es realista. Se podrían encontrar formas más efectivas de obtener información laboral, sin que suponga una carga adicional de tiempo: por ejemplo, se podría usar el diagnóstico del médico para "forzar" una alerta que "orientara" al médico a preguntar por ocupaciones o exposiciones concretas, ligadas a ese diagnóstico. Es el objetivo que orienta las acciones iniciadas en varias CCAA con los sistemas de alerta laboral para patologías concretas (de una lista).

Es importante recordar que al MAP no se le pide establecer la relación causal con el trabajo de manera concluyente, sino que pueda pensar en y, consecuentemente, notificar la sospecha de una patología laboral. La inquietud por ampliar el campo de interés desde la enfermedad profesional a la salud laboral en conjunto, a su vez, ayudaría al médico a que "el trabajo esté en su cabeza" durante la consulta, paso previo necesario para la identificación y sospecha de la patología laboral.

En relación con la necesidad de coordinación y comunicación entre los elementos del sistema, se han ido desarrollando actuaciones en diferentes CCAA^13-15, orientadas a la incardinación de estos diversos profesionales en el sistema: a) coordinación entre médicos, inspectores y entidades colaboradoras y gestoras, b) automatización del proceso, incorporando a la historia sistemas de alerta al detectar ciertos diagnósticos, o c) sistemas dirigidos a completar o cruzar los datos de casos sospechosos con las circunstancias de exposición laboral del paciente.

El análisis de los textos ha evidenciado algunas actitudes y necesidades de los MAP frente a su papel en la gestión de las EP. Destacamos que:

— Reconocen su falta de formación en medicina del trabajo (en general) y en enfermedades profesionales (en particular), en relación paradójica con la expectativa legal de que desarrollen unas competencias para las que no han sido formados. Y reclaman formación para cubrir estos aspectos deficitarios.

— Señalan la necesidad de asesoramiento en el manejo de patologías profesionales. Así disminuiría el temor a equivocarse en el diagnóstico y serviría también para saber cómo derivar con más argumentos a las mutuas y resto de implicados.

— Muestran interés en que las historias clínicas incluyan items específicos acerca del trabajo del paciente que podrían activarse mediante una alerta ligada al diagnóstico. Eso les orientaría en la anamnesis y serviría como herramienta de formación continua, siempre que fuese de acceso fácil y no añadiese una carga adicional a la consulta.

La asunción de esta tarea –incrementar formación y conciencia– constituye un problema organizativo que atañe a la planificación y ejecución del sistema de salud. Y apunta a los ejes alusivos (lo normativo/lo real/lo deseable) sobre los que se mueve este fenómeno, así como a la necesidad de mejorar la coordinación entre las diversas partes y niveles de acción del sistema.

 

Agradecimientos

A todos los profesionales que participaron en estos cursos con una dedicación tal que nos ha permitido acercarnos a ellos en una relación abierta y productiva, con el interés de mejorar no sólo nuestros conocimientos en salud laboral sino, sobre todo, la praxis concreta diaria en la consulta.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
María Fe Gamo González
Avda. Monforte de Lemos, 5
28029 Madrid. España.
Telf.: 918224019
Correo electrónico: mfgamo@isciii.es

Recibido: 30-07-13
Aceptado: 09-10-13