Quiero dedicar este limitado espacio a reflexionar sobre los cambios sociales que se están produciendo en las sociedades industrializadas, su impacto en el proceso salud/enfermedad/cuidados y la necesidad de que las enfermeras incorporen competencias socioculturales en su praxis profesional. A ese análisis he dedicado lo esencial del libro de reciente aparición Enfermería cultural. Una mirada antropológica del cuidado (^{Moreno Preciado, 2018}).

La confluencia disciplinar entre enfermeras y antropólogos viene de lejos hasta el punto que puede considerarse como una “alianza natural”. En el contexto norteamericano, desde principios del siglo XX las enfermeras mostraron interés por el trabajo con inmigrantes y minorías étnicas que tuvieron reflejo en revistas como la Public Health Nursing Quaterly. Posteriormente esta experiencia acumulada empezó a enseñarse en las facultades de enfermería, con la participación de relevantes antropólogos donde destacó la figura de Margared Mead. Más tarde Madelaine Leininger impulsó esta “alianza natural” y se crearon diferentes organizaciones enfermeras motivadas por la importancia de la cultura, entre ellas la Transcultural NursingSociety en 1974. Desde el contexto europeo cabe destacar la aportación de Marie Françoise ^{Collière (2001)} en el acercamiento entre ambas disciplinas. Su enfoque antropo-biológico significó para muchas enfermeras un cambio en la mirada al paciente, enfatizando en los aspectos sociales del cuidado. En España, el hecho de que desde la Enfermería no se tuviera acceso al Doctorado incentivó el que muchas enfermeras cursaran estudios de diferentes carreras que sí tuviesen ese acceso. La Antropología fue quizás la preferida. En este sentido se puede hablar de “matrimonio de conveniencia”, como señala Manuel Amezcua en el prólogo del mencionado libro (^{Amezcua, 2018}), lo que no impide afirmar, en base al incremento de estudios y tesis doctorales con enfoques antropológicos, que la experiencia pueda considerarse positiva.

Conviene recordar, ahora que se cumplen cuarenta años de Alma Ata, que aquella conferencia ya consagró a los estilos de vida como el principal determinante de la salud. Pero, sin duda, los cambios políticos, económicos, sociales y culturales producidos en el marco del proceso de globalización aumentaron considerablemente la importancia de los factores sociales y culturales: modificaciones en la gestión del tiempo y el espacio; cambios demográficos con un importante envejecimiento de la población; cambios en las relaciones de género y en los patrones reproductivos y familiares; y, finalmente, cambios en la relaciones personales. Sin embargo, hasta ahora los sistemas de salud y sus profesionales no han tenido suficientemente en cuenta la profundidad de dichos cambios. De ahí que, con frecuencia, la relación profesional/paciente se presente en forma de crisis, como ocurre, por ejemplo, en las denominadas “agresiones a profesionales”.

Señalaré, a modo de ejemplo, algunas de las principales problemáticas de salud que, a mi entender, requieren de la profesión enfermera una reorientación teórica y práctica. 1) Las adicciones han adquirido una nueva dimensión, pues a las clásicas se han añadido otras que no están basadas en sustancias sino en conductas y cuyos nutrientes son los estilos de vida. Mientras que los médicos focalizan su mirada en la sustancia y los psicólogos lo hacen en el sujeto, la importancia del entorno queda relegada a un segundo plano: ¿cómo no ser adicto en una sociedad adicta? 2) La triada corporalidad, género y alimentación agrupa una serie de problemáticas que afectan a quienes, por diferentes razones, de edad, género, enfermedad y otras circunstancias, se alejan del modelo de cuerpo socialmente dominante: ansiedad, estrés, depresión, trastornos alimentarios, etc., son las consecuencias asociadas. 3) Las nuevas movilizaciones humanas generan problemas de salud físicos, psicológicos, psicosomáticos, etc., insuficientemente explorados. 4) Los desequilibrios Norte/Sur y los demoledores efectos de la reciente crisis económica mantienen a importantes capas de la población en estado de precariedad, pobreza y en riesgo de exclusión social: prostitución, tráfico de órganos, explotación infantil, etc. El aporos (^{Cortina, 2017}) y el underclass (^{Bauman, 2009}) son estigmatizados por una sociedad que no acepta a los perdedores. Se les presenta como víctimas de sí mismos y de su propia “discapacidad social”: culpar a la víctima (^{Douglas, 1999}). 5) Con el aumento de la esperanza de vida, aumentan los años de buena salud pero también los que van asociados al padecimiento de las enfermedades, a la dependencia y la discapacidad. En la sociedad posmoderna el envejecimiento es una señal de pérdida de poder y la muerte se sigue considerando un tabú: la biomedicina medicaliza y patologiza el proceso de envejecimiento.

Los cambios socioculturales y las nuevas problemáticas de salud enunciadas exigen, a su vez, un cambio en las culturas profesionales. ¿Qué significa esto para las enfermeras y enfermeros? El cambio cultural en Enfermería consiste en cuestionar el reduccionismo biomédico, incorporando en las situaciones de cuidados los factores socioculturales. Para terminar intentaré concretar en algunos puntos la naturaleza de ese cambio cultural.

Apostar por la interdisciplinariedad: abandonar las tendencias endogámicas y potenciar el trabajo en equipo; sin complejos hacía unos colectivos y sin arrogancia hacia otros. La antropología puede aportar a la enfermería conocimientos sumamente útiles para una aproximación al proceso salud/ enfermedad: la mirada antropológica. A su vez, la enfermería puede enriquecer la práctica y la teoría antropológica, posibilitando su incorporación al campo de la salud. Del puente entre las dos disciplinas saldrá un enriquecimiento mutuo.

Un giro hacia lo cualitativo: para las enfermeras investigar ha sido siempre la asignatura pendiente pero, afortunadamente, últimamente se ha avanzado mucho. Sin embargo, subsisten obstáculos que condicionan el desarrollo de la investigación enfermera. La principal barrera la constituye el hecho de que la investigación dominante está promovida desde el paradigma biotecnológico que se sustenta, básicamente, en la estadística; su método más emblemático es el ensayo clínico mediante el cual se estudian productos para poder evidenciar su efecto benéfico en los pacientes. Este tipo de investigación es insuficiente para abordar los problemas de salud que afrontan las enfermeras, las cuales no trabajan con objetos, sino con sujetos y aunque utilicen tecnologías, la esencia de su actividad está relacionada con los sentidos (observación, escucha, tacto, etc.). Por tanto, los métodos de corte cualitativo son más acordes a la esencia del cuidado y se prestan mejor al estudio de nuevos problemas de salud asociados a los estilos de vida.

Educación en la diversidad: en estos tiempos de complejidad y de incertidumbre necesitamos que la educación (tanto en el ámbito de la enseñanza universitaria como en el ejercicio profesional) sirva para adquirir conocimientos que nos ayuden, como dice Edgar Morín a “navegar en un océano de incertidumbres a través de archipiélagos de certezas” (^{Morín, 2011}). El tipo de educación que necesitamos no requiere, forzosamente, la formación de especialistas en diversidad cultural, pero sí una formación donde la tolerancia y el respeto a la diversidad estén en el centro de todas las materias.

La ética del cuidado, como ética de la Enfermería: la búsqueda de la excelencia es el principal lema de una profesión, sin embargo, como afirma ^{Victoria Camps (2007)} en el caso de las profesiones sanitarias se requiere algo más. Éstas deben asentarse en valores como el respeto, la sinceridad, la benevolencia, la virtud de la compasión, el sentir con el otro. Para Camps el cuidado “se encuentra entre los valores más potenciados en el ámbito de las virtudes en general y, especialmente, de las propias de las profesiones sanitarias” (^{Camps, 2007}). El cambio cultural pasa por promover medidas que erradiquen la mala praxis. Por ejemplo, reconociendo los errores en el ejercicio profesional; ejerciendo la profesión con humildad, desmarcándose de la arrogancia característica de una medicina omnipotente; desterrando prácticas mercantilistas que promueven el “negocio de la salud”; cuestionando actuaciones de evidente encarnizamiento terapéutico; manteniendo ante situaciones de vulnerabilidad y de dolor una actitud compasiva, entendida como “con-pasión”, es decir, lo contrario de indiferencia.

Una nueva relación enfermera/paciente: diferentes estudios y relatos de pacientes (^{Jovell, 2008}) apuntan que estos reclaman mayor participación en el proceso de cuidados. La relación profesional/paciente en el actual modelo se enmarca en una comunicación vertical de carácter unidireccional, del experto al profano, fundada en una representación pasiva y paternalista de los pacientes, a los que, siguiendo a ^{Bartoli (1989)}, se les considera como un recipiente que, o bien está vacío de conocimientos que el profesional debe rellenar, o bien está lleno de prejuicios e ignorancia que los profesionales deben erradicar. Es necesario pasar del modelo monológico al modelo dialógico, superando el tradicional paternalismo del “todo por el paciente, pero sin el paciente”.

Los nuevos tiempos de complejidad requieren de las enfermeras, paradójicamente, recuperar lo que ^{Collière (2011)} llamaba el sentido original de los cuidados y que no es otra cosa que concebir al paciente no como un objeto portador de tal o cual enfermedad, sino como la propia finalidad de los cuidados, que no toman sentido si no es a partir de él y de lo que representa en su entorno social.