Introducción

En el contexto del actual trabajo hospitalario de emergencia para la atención de casos de Covid-19, la intensidad de la carga laboral es alta y prolongada, así como la prevalencia del estrés y los síntomas de ansiedad y depresión.¹ Para apoyar a la intervención y conocimiento personal de estos síntomas, una medida abreviada de afrontamiento al estrés, específicamente orientada para este contexto, puede hacer la diferencia entre una implementación eficaz, y una intervención insuficiente. En la evaluación del estrés y los recursos individuales para hacerle frente, el Coping Strategies Index (CSI),² es una de las medidas de auto-informe con frecuencia utilizada en hablantes anglosajones.³ Esta medida escanea las estrategias de afrontamiento mediante tres dimensiones: solución de problemas (SOPRO), búsqueda de apoyo (BUAP) y evitación (EVI). Pero en habla hispana, sus estudios psicométricos han sido escasos⁴,⁵ y posiblemente sus resultados psicométricos requieren actualizarse con implementaciones psicométricas modernas, así como en participantes de diferentes regiones y contextos de vida (ej., actividad laboral). Recientemente se ha desarrollado una versión abreviada para la población hispana CSI-S,6 y existe evidencia de validez favorable de su estructura interna y relación con otras variables en universitarios.⁶,⁷

El objetivo del estudio fue obtener los primeros parámetros exploratorios de evidencias de validez del CSI-S,⁶ modificado para enfermeras durante la atención de urgencias hospitalarias para pacientes de Covid-19. Se hipotetizó: (a) una estructura replicable de tres dimensiones, (c) confiabilidad mayor a .70; y (c) asociaciones monotónicas positivas entre SOPRO y BUAP, y negativas entre SOPRO y EVI, y BUAP y EVI.

Método

La población fue enfermeras peruanas en actividad clínica para la atención hospitalaria y de urgencias para pacientes con Covid-19. Mediante el muestreo no probabilístico, la muestra convocada fueron enfermeras registradas en la Sociedad Científica Peruana de Enfermería Pediátrica (SOCIPEP). Los criterios de exclusión fueron: (a) que las respuestas de un participante fueran detectadas como outlier multivariado o ausencia de variabilidad, (b) la omisión de respuesta en 2 o más ítems, y (c) no trabajar a tiempo completo en la atención hospitalaria frente al Covid-19. Fueron 79 enfermeras (50 de Perú, 63%; 29 de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México y Uruguay); la edad mediana fue 45 (entre 21 a 68 años), con 3 años o más de trabajo hospitalario.

Los instrumentos utilizados fueron:

-Índice de Estrategias de Afrontamiento – Breve (CSI- S).⁸,⁹ Medida abreviada de estrategias de afrontamiento, en que se solicita al evaluado redactar brevemente una situación problemática importante para uno mismo, y luego responder a 15 ítems escalados ordinalmente (nada, poco y mucho) sobre las estrategias de solución de problemas, buscar apoyo y evitación (5 ítems en cada estrategia). Para focalizar el contenido del estresor en la atención hospitalaria del enfermero, se hizo la siguiente modificación en el primer párrafo de las instrucciones: “Estamos interesados en cómo las personas enfrentan los problemas y dificultades mientras se encuentra en este periodo de pandemia (debido al Coronavirus)”. El resto de las instrucciones se mantuvieron igual. Para cada dimensión, los puntajes son sumados de sus respectivos se suman, y se interpretan directamente: a mayor puntaje, mayor nivel en la dimensión.

-Patient Health Questionnaire (PHQ-4).¹⁰ Cuestionario ultra-breve de cuatro ítems para aplicaciones de despistaje en la población general, en la medición de síntomas centrales ansiedad (2 ítems) y depresión (2 ítems). Estos ítems son los mismos que aparecen en las versiones independientes del GAD-2 y PHQ-2.¹¹ Los ítems están escalados ordinalmente con 4 opciones de frecuencia (desde nada hasta casi diario).

Las instrucciones tienen un marco de referencia de las últimas dos semanas. Para la obtención de los puntajes, los dos ítems de síntomas de ansiedad fueron sumados, e igualmente se hizo para los dos ítems síntomas depresivos. Para ambos constructos, los puntajes se interpretan directamente: a mayor puntaje, mayor nivel en la dimensión.

Mediante la SOCIPEP (Sociedad Científica Peruana de Enfermería Pediátrica), se invitó mediante correo electrónico a las enfermeras miembros de su organización, para invitarlas a llenar la encuesta en una plataforma web. Las que aceptaron fueron dirigidas automáticamente a la plataforma web que contenía el contenido de la evaluación. La información presentada en esta plataforma mantuvo el mismo ordenamiento de sus secciones: primero consentimiento informado (especificando la voluntariedad, anonimidad de respuesta y confidencialidad de la información recolectada), luego preguntas sociodemográficas, y finalmente los instrumentos de los constructos medidos. La recolección se efectuó entre los meses de enero y mayo del 2020.

Todo el procedimiento de recolección se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki, de este modo, se comunicó a los participantes la anonimidad de respuesta, la ausencia de datos personales identificatorios, la ausencia de incentivos para participar, el derecho de retirarse en cualquier momento del llenado de la encuesta.

Debido a las restricciones del tamaño muestral, se aplicó un enfoque no paramétrico para evaluar la estructura interna, y prescindir del modelamiento paramétrico que requiere muestras grandes.¹¹ Respecto a la estructura interna, se utilizó el enfoque Mokken Scaling Analysis (MSA),¹² para evaluar: (a) el ajuste de los items al modelo de homogeneidad monotónica (mediante el indicador crit, en el punto de corte: crit < 40),¹³ (b) la escalabilidad de los ítems y de los puntajes (en ambos, se usó el coeficiente H, en el punto de corte H > .30),¹³ y (c) la confiabilidad derivada del enfoque MSA: coeficiente MS.¹⁰ Para completar el informe de los resultados, también se estimó la confiabilidad α y ω, ambos de habitual uso en los estudios de validación. Se usó el programa R mokken.¹²

Para examinar la relación con otros constructos, los puntajes directos fueron transformados con base a la regresión no lineal, derivados de las curvas Ramsay.¹³ Este modelo se basa en la teoría de respuesta al ítem no paramétrico. De este modo, usa el puntaje observado del participante en cada dimensión del CSI-S, como un proxy del atributo latente. Mediante ese puntaje observado se construye un ranking de la posición de cada participante en el atributo latente, y finalmente lo transforma en un puntaje ponderado con técnicas de suavizamiento kernel.¹³,¹⁴ Esta transformación maximiza la validez del puntaje observado en relación al constructo (o atributo latente θ). Se usó el programa R KernSmoothIRT.¹⁴

Los puntajes de cada dimensión del CSI-S obtenidos por esta transformación se usaron para examinar la asociación con síntomas de ansiedad (GAD-2) y de depresión (PHQ-2). Para esta última fuente de validez, se calculó el Maximal Information Coefficient¹⁵ con el fin de identificar algún tipo de dependencia estadística (lineal o no lineal) entre las variables. El coeficiente r_MIC varía entre 0.0 (completa independencia estadística) y 1.0 (completa relación funcional identificable). Para complementar la identificación de algún tipo de asociación, se detectó la asociación lineal mediante el habitual coeficiente de correlación de Pearson. Se usó el programa R testforDEP.¹⁶

Resultados

En la evaluación previa de los datos, ningún participante fue identificado como outlier multivariado, y no se detectaron respuestas omitidas en los ítems del CSI-S. Por lo tanto, todos los participantes fueron incluidos en los análisis principales.

Estructura interna. Usando el enfoque MSA, para las dimensiones BUAP y SOPRO, los coeficientes de escalabilidad H fueron aceptables (entre .34 y .55; ver Tabla 1). De manera similar para ambas dimensiones, la asociación ítem-puntaje, estimadas mediante las correlaciones poliseriales (> .60), y correlaciones ítem-test corregidas (>.38) fueron aceptables. También, ambas dimensiones se ajustaron satisfactoriamente al modelo de homogeneidad monotónica (para BUAP, crit < 27; para SOPRO, crit = 0). Sin embargo, la dimensión EVI mostró ítems con bajo nivel de escalamiento (H < .33 en un ítem, pero H < .30 en el resto) y bajas correlaciones ítem-test corregidas en algunos ítems. La fuente de estos resultados bajos estuvo en los ítems 2 y 11, quienes también no se ajustaron satisfactoriamente al modelo de homogeneidad monotónica (crit > 100).

Ambos ítems fueron examinados complementariamente, mediante la observación de sus funciones de respuesta. Se observa que ambos ítems muestran funciones de respuesta no monotónicamente crecientes, esto es, la respuesta no aumenta de manera creciente en diferentes niveles del puntaje Evitación. Sin embargo, de acuerdo con la correlación policórica de estos ítems, el grado de asociación es diferente de cero.

Confiabilidad. La confiabilidad para los puntajes fue adecuada para BUAP y SOPRO, pero bajo para EVI (ver Tabla 1, encabezado confiabilidad). En un análisis de sensibilidad, se removieron los ítems EVI que mostraron bajos índices psicométricos hallados en el análisis de la estructura interna (ítems 2 y 11: ver Tabla 1). Se obtuvieron relativamente mejores coeficientes, pero aún bajos: ω = .596 (IC 95% = .436, .879), α = .532 (IC 95% = .321, .675), y MS = .53.

Correlación entre las dimensiones. Las dimensiones del CSI-S mostraron correlaciones con consistencia teórica: el puntaje de evitación tuvo correlación negativa con BUAP y SOPRO, y la correlación entre estos dos últimos puntajes fue positiva.

Asociación con variables. Los coeficientes r_MIC detectaron dependencia funcional entre dimensiones del CSI-S y los síntomas de ansiedad y depresión. Los r_MIC mayores a .18 observaron coeficientes lineales estadísticamente significativas en el nivel .05 (ver Tabla 2, encabezado Variables externas). Algunas de estas correlaciones, aunque estadísticamente no significativas, mantuvieron la dirección negativa (BUAP con GAD-2 y PHQ-2) o positiva (EVI con GAD-2) teóricamente consistente. En general, de acuerdo con la dirección positiva o negativas de estas relaciones lineales, existe convergencia teórica.

Distribución de los puntajes del CSI-S. La distribución de los puntajes asimétrica, con tendencia a una mayor frecuencia de enfermeras en los puntajes altos en SOPRO y BUAP. El puntaje de evitación tiende a ser la distribución con menor asimetría.

Discusión

En el presente estudio, los resultados de la validación del CSI-S en el personal de enfermería atendiendo urgencias hospitalarias por Covid-19, fue aceptable en varios de los aspectos psicométricos evaluados. Sin embargo, debido que el puntaje para evaluar el afrontamiento evitativo fue psicométricamente débil, hasta no obtener evidencias replicables de este problema, no se recomienda utilizarlo en una evaluación de tamizaje. En contraste los otros puntajes afrontamiento (i.e., solución de problemas y búsqueda de apoyo), son recomendables.

La subescala Evitación parece ser una de las dimensiones menos robustas en la evaluación del afrontamiento, y es algo que no solo se halla en el presente estudio. En estudios con la versión completa CSI,⁶,⁷,¹⁷,¹⁸ así como la versión breve hispana⁷ los ítems de esta subescala fueron psicométricamente menos satisfactorios comparados con las otras dos subescalas. En general, esto puede estar asociado a la complejidad conceptual de las estrategias evitativos, debido que su contenido este compuesto por contenidos conductuales y emocionales.³,⁴,⁵ Esto también tiende a ser replicable en otras medidas de afrontamiento,¹⁹ donde también se ha reportado que la confiabilidad y las cargas factoriales del contenido evitativo tienden a ser comparativamente inferiores a otras estrategias de afrontamiento.

Respecto a las correlaciones lineales con la sintomatología ansiosa y depresiva, estas fueron en general teóricamente convergentes, porque, aunque varios no fueron estadísticamente significativas debido al bajo poder estadístico, la dirección de esta asociación estuvo en la dirección hipotetizada, y la magnitud puede considerarse aproximadamente moderada de acuerdo con criterios empíricamente basados.²⁰ Esto implica que las conductas evitativas están involucradas con la experiencia de síntomas de ansiedad y depresión, mientras que la implementación activa para solucionar problemas y buscar apoyo para el soporte emocional pueden disminuir estos síntomas durante la atención hospitalaria de los enfermeros.

Por otro lado, las correlaciones inter-puntajes del CSI-S sugiere que un grado de independencia entre las estrategias utilizadas, expresado en la posible flexibilidad para elegir una u otra estrategia de afrontamiento. Esta flexibilidad puede diferenciar a la enfermera que logra afrontar mejor o no los estresores del trabajo durante la atención a casos con Covid-19, situación que tiene particular impacto sobre la salud emocional del personal de enfermería.¹,²

Entre las limitaciones principales del estudio que pudieron magnificar los problemas psicométricos de EVI, enumeramos: el efecto del error de muestreo en la pequeña muestra del estudio, la reducción de la variabilidad debido al escalamiento de tres opciones de respuesta, la limitada representatividad poblacional de la muestra de participantes, y la ausencia de estimación de sesgos de respuesta como deseabilidad social. Sin embargo, este estudio inicial puede abrir una nueva ruta de investigación con esta medida breve, económica y poco intrusiva para monitorear los recursos individuales de los enfermeros.

Conclusiones

El indicador de estrategia de afrontamiento abreviado (CSI-S), modificada para enfermeros en atención de casos con Covid-19, es una medida breve que conserva las dimensiones de medición que sirven para describir el afrontamiento en enfermeros: solución de problemas, buscar apoyo social, y evitación. La confiabilidad de sus puntuaciones puede ser apropiada para la descripción de grupos y para un primer acercamiento del estado de afrontamiento al estrés. Las estrategias de afrontamiento medidas tuvieron baja correlación entre sí, sugiriendo el uso flexible e independiente de ellas durante la atención a pacientes con Covid-19. Sus puntajes tienden a asociarse con los síntomas de ansiedad y depresión, aunque débilmente. El comportamiento evitativo, medido por este instrumento, no obtuvo adecuada calidad psicométrica, y se debe de extender la investigación sobre sus propiedades en el contexto de estudio (es decir, particularmente personal de enfermería durante la atención a pacientes con Covid-19, y en general, personal de enfermería en diferentes contextos). El conjunto de los resultados obtenidos implica que las modificaciones en la instrucción de respuesta el CSI-S, para medir la capacidad de afrontamiento de los enfermeros en la atención hospitalaria frente al Covid-19, no alteraron sustancialmente sus propiedades psicométricas. Por lo tanto, el CSI-S puede ser una herramienta útil para el tamizaje y probablemente puede también ser apropiado a otros contextos con las modificaciones relevantes en las instrucciones de respuesta.