ARTÍCULOS ORIGINALES

Doce años de Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI) en Navarra (1991-2002). Utilización e indicadores de salud

Twelve years of the Infant Oral Care Program (PADI) in Navarra (1991-2002). Utilisation and health indicators

F.J. Cortés¹, J,M. Ramón², E. Cuenca³

INTRODUCCIÓN
Capitación, según el diccionario de uso del español de María Moliner, significa “reparto de una contribución por cabeza”. La aplicación de este término en odontología se refiere a un modelo de atención sanitaria según el cual se retribuye al proveedor –odontólogo– mediante el pago de una cantidad fija, previamente establecida, por cada paciente asignado. A cambio, el odontólogo deberá responsabilizarse en mantener y restablecer su salud oral de acuerdo a un catálogo de prestaciones previamente pactado.

El modelo de retribución capitativo ha sido utilizado desde hace tiempo en diversos países, tanto en población adulta como en población infantil, y mediante financiación pública o privada^1-3. A mediados de los años ochenta, el Servicio Nacional de Salud Británico (NHS) introdujo este modelo retributivo, que actualmente presta cobertura asistencial al grupo de población infantil y juvenil en el Reino Unido⁴.

La mayoría de los estudios realizados concluyen que el modelo capitativo tiende a promover la utilización de los servicios dentales así como la prevención y, por el contrario, disminuye la frecuencia de las restauraciones de carácter invasivo, es decir, que fomenta una práctica más basada en la prevención y en el compromiso hacia una responsabilidad continuada con la salud del paciente, que en una filosofía de tratamientos reparadores, mediante episodios aislados^{5, 6}.

En nuestro país la forma tradicional de retribución de los servicios odontológicos ha sido la de pago por acto médico. Sin embargo, en los últimos años, el modelo capitativo iniciado en el País Vasco (1990) y en Navarra (1991), se está expandiendo con fuerza en todo el territorio español auspiciado por la descentralización autonómica de las competencias sanitarias; es el denominado PADI que con distintas peculiaridades ofrece cobertura odontológica a la población infantil y adolescente. En el año 1996 se dio a conocer una primera evaluación del proceso e impacto del programa en el País Vasco, realizada a los seis años de su puesta en marcha⁷.

El PADI se inicia en la Comunidad Foral de Navarra en el año 1991 con carácter incremental entre las cohortes de escolares comprendidos entre los 6 y los 15 años, completándose la cobertura de la población diana, en el año 1999⁸. Provee tratamiento dental básico gratuito en dentición permanente, sólo paliativo en dentición temporal, con las siguientes prestaciones: revisión anual, atención de urgencias, educación sanitaria, tartrectomía, fluorización tópica, sellado de fisuras, tratamiento restaurador por causa de caries (obturación, endodoncia, etc.), tratamiento restaurador por causa de malformaciones y traumatismos (obturación, endodoncia, corona, restauración estética, etc.) y exodoncia (temporal y permanente). El sistema de provisión es mixto, en base a centros públicos integrados en la atención primaria, y centros privados concertados cuyos profesionales son remunerados por un sistema de pago por capitación (y por acto médico para tratamientos de traumatismos y malformaciones). El sistema se basa en la libre elección del dentista. El PADI vino a culminar una serie de actuaciones de promoción de salud dental iniciados en el año 1987, que incluían enjuagues fluorados semanales en los colegios, actividades de educación para la salud en la escuela y programa de selladores de fisura.

La implantación de este programa, que en su día supuso un reto importante, fue posible por la conjunción de cuatro circunstancias principalmente: la determinación política de acometer el reto, el descenso de la natalidad que proporcionaba unas cohortes poblacionales relativamente pequeñas, un mejor conocimiento de los niveles de caries, y una disponibilidad presupuestaria suficiente.

Por otra parte, la situación de la salud dental de este grupo de población está bien documentada, gracias a las encuestas epidemiológicas realizadas en los años 1987, 1997 y 2002, lo cual permite un seguimiento basado en evidencias de la evolución de su salud dental^9-11.

El objetivo de este trabajo es analizar el impacto que el PADI ha podido tener en la frecuencia de asistencia al dentista de la población infantil y adolescente de Navarra, y analizar la evolución de la salud dental durante este período.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha planteado un estudio de correlación temporal entre el desarrollo del programa PADI y la frecuencia de asistencia al dentista, así como entre aquél y la evolución de los indicadores de salud dental y tratamiento en la población cubierta. Además, se ha procedido a realizar un análisis de estos indicadores según el tipo de asistencia recibida en base a los datos epidemiológicos de 2002.

Los datos acerca de la implantación del PADI y su posterior evolución, se han obtenido a partir de las memorias de actividad de la Unidad de Salud Dental de la Dirección de Atención Primaria del Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea12, así como de datos facilitados y corregidos directamente por esta Unidad.

Los datos sobre salud dental y asistencia al dentista provienen de las encuestas epidemiológicas de los años 1987, 1997 y 2002^9-11. Debido a que la encuesta de 2002 incluye un elevado número de escolares inmigrantes (n=85; 5,5%), en este análisis se han tenido en cuenta sólo los datos de la submuestra formada por los escolares autóctonos, esto es, que han estado cubiertos desde su inicio por los programas de promoción de la salud y de asistencia dental (PADI), al objeto de hacer una comparación homogénea con los resultados de las encuestas anteriores.

Las tres encuestas han seguido la misma metodología. Así, la población objeto de estudio en 2002 ha estado constituida por todos los escolares de Navarra que cursan estudios de 1º, 3º y 6º curso de Enseñanza Primaria, y 2º curso de Secundaria. El tamaño de la muestra fue calculado en base a la prevalencia de caries en 1997, que para una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95%, sobre una población finita entre 5.000 y 6.000 niños por grupo de edad, se estimó en un total de 1.566 sujetos (Tabla 1).

La selección se hizo mediante un muestreo estratificado, y por conglomerados, tomando la escuela como unidad primaria de muestreo y fueron contactados los mismos colegios que en encuestas anteriores, obteniéndose la participación de todos ellos menos dos. El análisis de las edades medias en cada curso dio como resultado una media inferior a la esperada de: 6, 8-9, 11-12 y 13-14 años.

El estudio incluyó siempre un examen clínico y un cuestionario de preguntas autocumplimentado sobre hábitos y asistencia al dentista, que en los escolares de 6 a 12 años iba dirigido a los padres al objeto de obtener una información más fiable, y en los de 14 años a los propios encuestados. El trabajo de campo se realizó en las mismas escuelas con equipamiento portátil y lámpara de luz “spot” de 150W. Los exámenes fueron realizados por equipos examinadores previamente calibrados (kappa 0,93). Se aplicaron los criterios diagnósticos de la OMS modificados^13.

Los datos fueron procesados y almacenados en Microsoft Acces y explotados estadísticamente mediante el paquete SPSS para Windows en su versión 10,1. La estadística descriptiva incluye medias e intervalos de confianza del 95% en el caso de las variables cuantitativas, y porcentajes e intervalos de confianza del 95% en el caso de las variables cualitativas. Los intervalos de confianza del 95 % se calcularon, en el caso de las medias, mediante la fórmula media ± (Za* DE/÷n) y porcentaje ± (Za*÷pq/n), donde Za=1,96 y DE=desviación estándar. La verificación de hipótesis con relación a las diferencias entre los distintos grupos estudiados se realizó mediante el T-Test o el ANOVA en el caso de la comparación de dos o k medias y mediante el test de la Ji cuadrado cuando se compararon porcentajes. En todos los casos el nivel de significación se estableció en p = 0,05. La asociación entre los índices de utilización del PADI y el incremento de la red de centros habilitados se ha realizado mediante el coeficiente de correlación de Pearson. El índice de utilización, según la base de datos de la Dirección de Atención Primaria, hace referencia al porcentaje de niños atendidos sobre el total de población con derecho a la asistencia. El índice CAOD representa la media por individuo de Dientes Careados, Ausentes y Obturados por causa de caries¹³. El índice de restauración (IR) representa la fracción de caries tratada con obturación, respecto del total del índice CAOD (OD/CAODx100).

La categorización de la variable de asistencia al dentista (No va, privado, PADI) se ha realizado según la respuesta al cuestionario sobre asistencia en el último año. El epígrafe “privado” hace referencia a los que no hacen uso del programa y acuden a un dentista privado no concertado con el PADI. Debido a que en la encuesta de 1987 no se incluyeron los grupos de 6 y 12 años, los datos para la comparación del nivel de caries en esas edades han sido tomados del País Vasco que en 1988 dio una prevalencia de caries a los 14 años igual a la de Navarra¹⁴.

RESULTADOS
La implantación del PADI se realizó de forma progresiva, pasando de una población con derecho a asistencia de 11.755 niños de 6 y 7 años en 1991, a 52.032 de 6 a 15 años en 1999, año en el que se completó la fase incremental del programa; el índice de utilización pasó del 37,4 al 60,3%. En 2002 este índice ha sido del 67,2% (Tabla 2).

En su inicio, el programa contó con 28 profesionales de los cuales 3 pertenecía al sector público y 25 al privado-concertado, incrementándose en 135 más de carácter privado en 1999. En 2002, la red estaba compuesta por 4 profesionales del sector público y 157 del privado, repartidos en 37 municipios de la provincia (Tabla 3).

El análisis de relación muestra cómo hay una alta y significativa asociación entre el incremento del índice de utilización del programa y el incremento del número de profesionales adscritos (r=0,941; p=0,000), así como entre aquél y el incremento del número de municipios que cuentan con dentista PADI (r=0,933; p=0,000) (Fig. 1 y 2).

Según los datos recogidos en las encuestas de salud, el porcentaje de escolares de 14 años que declara haber acudido al dentista en el último año aumenta del 55,1% en 1987 (antes del inicio del programa) al 67,2% en 1997 (6 años después del inicio del programa). En 2002 se continúa con la tendencia ascendente, superando el 90% a los 12 años (p<0,05) y a los 9 años (p<0,01); no obstante, el mayor incremento se da entre los de 6 años, creciendo del 71,2 al 83,7% (p<0,01) (Tabla 4).

La evolución de la caries dental y su tratamiento se recoge en la tabla 5. 

Esta enfermedad, que había sufrido un notable retroceso en el período 1987-1997, continúa con una tendencia a disminuir, aunque lo hace en menor magnitud en el período 1997-2002. La caries desciende en dentición temporal a los 6 años y en permanente en todas la edades, estadísticamente significativo a los 12 años (p<0,05). A los 14 años presenta las mismas cifras que en 1997.

El porcentaje de sujetos con caries activa (% c/C, la fracción del CAOD de enfermedad no tratada) es muy bajo y apenas sufre variación respecto de 1997 salvo a los 12 años que desciende del 12,5 al 8,2% (p<0,05). El índice de restauración (IR) disminuye tanto en dentición temporal (prestaciones no cubiertas por el PADI) como en permanente en los de 9 años (prestaciones cubiertas por el PADI) del 77,1 al 44% mantienen altos, como en 1997.

El porcentaje de sujetos con selladores de fisura aumenta en todas las edades, así como la media de sellados por individuo (p<0,05) (Tabla 5).

El análisis de estos indicadores según el tipo de asistencia recibida se muestra en las tablas 6 a 8. 

Los escolares que no acuden regularmente al dentista presentan una mayor prevalencia de caries y un mayor porcentaje de caries activa que el resto, con diferencias estadísticamente significativas a los 9 y 12 años (p<0,05). Los que acuden regularmente al dentista presentan mayor número de sellados que los que no acuden (p<0,05).

DISCUSIÓN
La puesta en marcha del PADI supuso una novedad debido principalmente a dos hechos: la separación entre financiación pública y prestación de servicios privada, y el pago capitativo a los proveedores-dentistas. Probablemente, estas circunstancias desconocidas en nuestro país, crearon incertidumbre entre los profesionales acostumbrados a una contratación de servicios directa con sus pacientes y a una forma de pago igualmente directa, y por acto médico. Seguramente esta fue la razón por la que, en el inicio, sólo 25 profesionales del sector privado se adscribieran al programa. Su carácter incremental contribuyó a un progresivo conocimiento y aceptación del mismo por parte de los profesionales.

Paralelamente, el índice de utilización en el primer año también fue bajo. Entre los años 1991 y 1993 se produjo un aumento importante en el número de centros concertados coincidiendo con un aumento en el porcentaje de utilización. Lo mismo ocurrió entre los años 1997 y 1998, y entre 2000 y 2002, incorporándose un factor añadido como es el de la extensión de la red de dentistas PADI en un número significativamente mayor de municipios de la provincia, con un coeficiente de correlación muy alto y significativo. Es decir, la mejor accesibilidad a un dentista PADI, debido a la extensión de la red tanto en el ámbito rural como urbano, parece estar asociada al mejor porcentaje de utilización actual del programa (en último término, una mayor asistencia al dentista), con niveles de significación estadística (Figs. 1,2).

Según los datos recogidos en las encuestas epidemiológicas, en 2002, 3 de cada 4 escolares acudían regularmente a un dentista del PADI, y casi el 90% había acudido al dentista en el último año, hiciera uso del programa o no. Incluso entre los que no habían acudido regularmente, se puede observar que habían utilizado los servicios dentales en algún momento como lo prueba el que a los 11-12 años más del 50% de la caries, esté tratada (Tabla 8). Así pues, los datos parecen indicar que la puesta en marcha del programa ha podido tener también un efecto inductor en la demanda de servicios puramente privados, unido a otros factores. Algunos autores explican el aumento de utilización de servicios dentales en España, relacionándolo con dos factores principales: el vertiginoso aumento de la red de clínicas privadas y el llamado “efecto cohorte”¹⁵. En 15 años (1987-2002), en Navarra, se ha pasado de un 55,1% de adolescentes de 14 años que acudían al dentista una vez al año, a un 88,2%.

El efecto que el PADI pueda estar teniendo en el descenso de la caries es difícilmente cuantificable y puede dar a discusión ya que, actualmente, tanto en el ámbito nacional como en las Comunidades Autónomas que realizan un seguimiento de este problema, se aprecia una disminución de esta enfermedad^16,17. Igualmente ocurre en el resto de Europa¹⁸. Además de esta tendencia bien documentada, en lo que respecta a esta comunidad, es necesario decir que el PADI vino a culminar una serie de actuaciones de promoción de salud dental iniciados en 1987, que incluían enjuagues fluorados semanales en los colegios, actividades de educación para la salud en la escuela y programa de selladores de fisura. Aunque con un seguimiento no evaluado hasta el momento, los dos primeros siguen hoy vigentes y cubren respectivamente al 74 y 89% de los escolares¹². El programa de selladores de fisura desapareció en 1998 al ser englobada la población diana en la asistencia PADI.

Por otra parte, los selladores de fisura han sido, desde el inicio, un pilar básico en la estrategia de prevención de la caries en esta comunidad, basado en que en situaciones epidemiológicas de baja intensidad de caries como es nuestro caso, más del 75% de las lesiones son de cara oclusal, y así lo ha comprobado la reciente encuesta de 2002¹¹; el elevado número de ellos encontrado en este estudio puede estar teniendo un efecto en la reducción de la caries. Desde la encuesta de 1997, se produce un aumento estadísticamente significativo de los selladores tanto en términos de porcentaje como de media, que coincide con el aumento del número de dentistas concertados en la red que prácticamente se triplica en estos años (x 2,7 entre 1997 y 2002). 

El análisis de los niveles de tratamiento es uno de los aspectos más interesantes por cuanto permite evaluar el impacto que el programa ha tenido en la cobertura de estas necesidades del grupo de población estudiado. Si tomamos como referencia la encuesta nacional española del año 2000, el IR a los 12 y 15 años, fue del 52,9 y 55,1% respectivamente y, en temporal a los 6 años, del 16%16. En Navarra, el IR para los mismos grupos de edad y dentición fue respectivamente el 79,2, el 78,7 y el 23,6%, cifras que son claramente superiores. Por otra parte, es destacable que aquellos que acuden a un dentista del PADI son los que presentan los mayores niveles de tratamiento. Este hecho, de acuerdo a lo publicado por otros autores, desmiente por el momento una de las críticas que ha recibido la asistencia dental bajo un modelo capitativo, como es la de propiciar el subtratamiento mediante la práctica de lo que se ha dado en llamar “negligencia supervisada”^5,6. Los datos de este estudio indican que tal afecto no parece producirse, ya que los adolescentes de 13-14 años, próximos a salir del programa, tienen el 79% de sus lesiones de caries tratadas.

La puesta en marcha del PADI en Navarra ha supuesto un aumento considerable de la frecuentación al dentista por parte de la población infantil y adolescente, y puede haber influido en una mejora de la accesibilidad a los servicios dentales de esta población. Asimismo, se constata una mejoría significativa de los indicadores de salud dental y de tratamiento, tanto preventivo como reparador.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rosenstein DI, Cogan GL, Lireka PJ . Network capitation practices: a new concept. Community Dent Oral Epidemiol 1980: 8: 351-354.         [ Links ]

2. The private dentisty market in the UK.Office of Fair Trading. March 2003 [accedido 2003 Abril 12]. Disponible en URL :http// www.oft.gov.uk/Market.         [ Links ]

3. Zickert I, Jonson A, Block B, Krasse B. Disease activity and need for dental care in a capitation plan based on risk assessment. Br Dent J 2000; 189: 480-486.         [ Links ]

4. Coventry P, Holloway PJ, Lennon MA et al. A trial of a capitation system of payament for the treatment of children in the general dental service. Community Dental Health 1989;6 (Supp l).         [ Links ]

5. Holloway PJ, Lennon MA, Mellor AC, Coventry P, Worthington HV. The capitation study. 1. Does capitation encourage “supervised neglect?”. Br Dent J 1990; 168: 119-121.         [ Links ]

6. Hassall DC, Holloway PJ. Levels of restorative care under capitation. Br Dent J 1998; 184:348-350.         [ Links ]

7. Simón Salazar F. Evaluación de los seis primeros años de desarrollo del programa de Asistencia Dental Infantil (PADI) de la Comunidad Autónoma del País Vasco. (1990-1995). (Tesis Doctoral). Madrid: Universidad Complutense de Madrid, 1996.         [ Links ]

8. Decreto Foral 58/1991, de 7 de febrero, sobre asistencia dental a la población infantil de Navarra. Boletín Oficial de Navarra. Número 21: 1991.         [ Links ]

9. Cortés FJ, Abad FJ. Estudio epidemiológico de salud buco-dental de la población escolar de Navarra de 9 y 14 años de edad (1987). Arch Odont-estom Prev Comunit 1989; 1: 49-57.         [ Links ]

10. Cortés J, Doria A, Martínez I, Asenjo MA, Sainz de Murieta I, Cuenca E. Prevalencia de caries entre la población infantil de Navarra, 1997. Arch Odoto-estom Prev Comunit 1998; 14: 640-646.         [ Links ]

11. Cortés FJ, Doria A, Asenjo MA, Sainz de Murieta I, Ramón JM, Cuenca E. Prevalencia de caries y estado periodontal de niños y adolescentes de Navarra, 2002. RCOE 2003; 8(4): 381-390.         [ Links ]

12. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. Servicio Navarro de Salud / Osasunbidea. Memoria de actividad 2000-2002. Disponible en URL: http://www.cfnavarra.es/salud         [ Links ]

13. WHO. Oral Health Surveys. Basic Methods. 3th Edition. World Health Organization. Geneva, 1987.         [ Links ]

14. Gobierno Vasco. Servicio Central de Publicaciones. Documentos Técnicos de Salud Pública (2). Estudio Epidemiológico de la Salud Bucodental Infantil en la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria-Gasteiz, 1990.         [ Links ]

15. Bravo M. Age-period-cohort analysis of dentist use in Spain from 1987 to 1997. An analysis based on the Spanish National Health Interview Surveys. Eur J Oral Sci 2001; 109: 149-154.         [ Links ]

16. Llodra JC, Bravo M, Cortés FJ. Encuesta de Salud Oral en España (2000). RCOE 2002; 7: 19-63.         [ Links ]

17. Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO). Banco de Datos Epidemiológico. (Accedido 2003 Abril 15). Disponible en URL: http://www.infomed.es/sespo         [ Links ]

18. Marthaler TM, O’Mullane DM, Vrbic V. The Prevalence of dental caries in Europe 1990-1995. Caries Res 1996; 30: 237-255.         [ Links ]