Sultamicilina: estudio de las complicaciones

infecciosas en la exodoncia

de terceros molares

Mallagray-Martínez, Ramiro* 
Llopis-Mingo, Pedro** 
Betoret-Giner, Julián**
Fé-Marqués, Antonio***

*Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Gómez Ulla. Madrid

** Jefe de Sección de Cirugía Maxilofacial. Hospital Gómez Ulla. Madrid

*** Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Gómez Ulla. Madrid.

 

Sultamicillin: Study of infectious complications in third molar removal

Resumen: Introducción: La infección postoperatoria es una posible complicación tras la exodoncia quirúrgica de los terceros molares. Se trata generalmente de infecciones de origen mixto, que pueden aparecer precoz o tardíamente, aumentando la morbilidad y retrasando la recuperación del paciente. Objetivo: Comprobar la eficacia de un antibiótico derivado de la penicilina, resistente a las betalactamasas; la sultamicilina (Sulbactam-Ampicilina), en la prevención de infecciones postoperatorias. Método: Se han extraído 476 terceros molares en 238 pacientes, administrándoles a todos ellos Sultamicilina antes y después de la intervención, evaluando y analizando estadísticamente diversas variables, durante un período de seguimiento de tres meses. Resultados: Hemos obtenido un índice de 0,63% de alveolitis, frente a índices, publicados por otros autores, que oscilan entre 0,5% a 30%. En las infecciones secundarias hallamos 0,42%, la incidencia más baja en la bibliografía revisada, que recoge unos índices comprendidos entre 1,5% a 5,8%. Conclusiones: Los excelentes resultados obtenidos, con uno de los índices más bajos publicados de alveolitis y el índice más bajo que hemos encontrado de infecciones secundarias, demuestran la eficacia de la Sultamicilina en la prevención de la aparición de complicaciones infecciosas tras la exodoncia de terceros molares incluidos. 

Palabras clave: Cirugía terceros molares, Profilaxis antibiótica, Sultamicilina.

Abstract: Introduction: Infection is a postoperative complication after third molar removal. Most infections are mixed in origin; they can appear early after the surgery or as a secondary infection later on, producing a higher morbidity and delaying the patient recovery. Objective: To evaluate the efficacy in preventing postoperative infections of Sultamicillin (Sulbactam- Ampicillin); a penicillin-derived antibiotic, resistant to beta-lactamases. Method: 476 impacted third molars were removed in 238 patients, all of them received Sultamicillin pre- and postoperatively. Factors evaluated were statistically analysed during a follow-up period of three months. Results: In our own study, we found 0.63% of alveolitis, in contrast with a 0.5% to 30% incidence level, reported from other authors. Postoperative secondary infections rate was 0,42%, the lowest level of incidence we have found in the literature, which reports rates from 1,5% to 5,8%. Conclusion: The excellent results we have obtained demonstrate the efficacy of Sultamicillin in preventing postoperative infections after third molar removal. 

Key words: Third molar surgery, Prophylactic antibiotics, Sultamicillin. 

Correspondencia 
Ramiro Mallagray Martínez 
Caídos de la División Azul, 20. Bajo A 
28016 Madrid

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        Fecha recepción: 29-05-2002        Fecha última revisión: 11-09-2002        Fecha aceptación: 17-10-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:6; noviembre-diciembre 573-696] 

Mallagray-Martínez R, Llopis-Mingo P, Betoret-Giner J, Fé-Marqués A. Sultamicilina: estudio de los complicaciones infecciosas en la exodoncia de terceros molares. RCOE 2002;7(6):591-597. 

 

Introducción

La exodoncia quirúrgica de los terceros molares impactados es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados en la cavidad oral. Entre las patologías asociadas a los mismos se incluyen la pericoronaritis, los defectos periodontales distales a los segundos molares, las caries del segundo y tercer molar, los dolores neurogénicos y miofasciales, los quistes odontogénicos y los tumores. La exodoncia también está indicada, en ausencia de patología, por motivos ortodóncicos y protésicos. Las complicaciones más frecuentes de ésta cirugía son de índole hemorrágico, neurológico e infeccioso^{1**, 2}. 

El objetivo de éste estudio clínico es investigar la eficacia de un antibiótico, la sultamicilina (sulbactam/ampicilina) sobre la incidencia de infecciones postoperatorias inmediatas y tardías tras la exodoncia de cordales incluidos. 

La mayor parte de las infecciones de la cavidad oral son de origen mixto, provocadas por gérmenes aerobios y anaerobios gram-positivos y gram-negativos. Las técnicas de cultivo de muestras indican que la gran mayoría de microorganismos orales siguen siendo sensibles a la penicilina y por tanto, la penicilina y sus derivados son los antibióticos de primera elección^3**. Para vencer la resistencia a las betalactamasas producidas por gran parte de los microorganismos causantes de las infecciones, se emplean antibióticos betalactámicos que permanezcan estables frente a la presencia de dichas enzimas, o se utilizan inhibidores de las betalactamasas, que unidos a los antibióticos betalactámicos protegen a éstos de la acción de las enzimas. Hasta el momento se han desarrollado tres inhibidores: ácido clavulánico (el más conocido y utilizado), sulbactam y tazobactam. La combinación de ampicilina y sulbactam es activa frente a la gran mayoría de bacterias grampositivas y gramnegativas productoras de infecciones en la cavidad oral. Ambas moléculas de ampicilina y sulbactam están unidas por un enlace éster formando un proantibiótico, sultamicilina, que cuando se administra por vía oral, se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y alcanza niveles séricos de antibiótico mayores que los conseguidos al administrar ampicilina sola, con una biodisponibilidad del 80%, lo que permite una administración del fármaco cada 12 horas, aumentando significativamente el cumplimiento del tratamiento. Cuando se administra por vía intravenosa, el preparado contiene las dos moléculas, de ampicilina y sulbactam por separado, en proporción 2:1^4*. 

Material y Métodos

Se han realizado, en un período de 4 meses, desde septiembre a diciembre del 2001, un total de 476 exodoncias de terceros molares incluidos en 238 pacientes. El criterio que se ha seguido para realizar las exodoncias, fue el establecido por la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons en Diciembre de 1989⁵, que incluía las siguientes indicaciones para dientes impactados o no erupcionados: 

1. Infección. 

2. Caries dental no restaurable. 

3. Compromiso del estado periodontal del diente adyacente. 

4. Formación de quistes. 

5. Reabsorción del diente adyacente. 

6. Tumores asociados con dientes impactados o no erupcionados. 

7. Interferencia con tratamiento ortodóncico. 

8. Presencia del diente en la línea de fractura. 

9. Preirradiación. 

10. Interferencia en la fabricación de prótesis. 

11. Dolor persistente de causa desconocida. 

Las indicaciones referentes a la radioterapia y fracturas están en discusión, pero ninguna de ellas ha estado presente en nuestro estudio como origen de la exodoncia. 

Todas las exodoncias han sido realizadas por los tres cirujanos autores del presente artículo, cada uno de ellos con más de 15 años de experiencia en cirugía oral^6*. Las intervenciones se llevaron a cabo bajo estrictas condiciones de asepsia, tanto en los quirófanos como en las consultas externas del Hospital Gómez Ulla. El instrumental empleado fue esterilizado en el servicio central de esterilización de dicho Hospital. 

El protocolo de recogida de datos del estudio que se ha realizado incluía el registro de los parámetros previos a la intervención, de las características de la intervención, así como un seguimiento a los 7 días de postoperatorio y una revisión a los 3 meses. 

Los datos recogidos antes de la intervención fueron la edad, sexo, antecedentes médicos generales y locales de la cavidad oral y existencia de alergias a antibióticos, excluyendo de dicho estudio a los pacientes que padeciesen alergia demostrada o sospechada a la penicilina. De la exploración clínica del paciente se anotó si existían o habían padecido en el cordal a extraer pericoronaritis, celulitis, caries y si había exposición coronaria. En la exploración radiológica, mediante una ortopantomografía, se determinó la posición del cordal, clasificándola en horizontal, mesioangular, vertical y distoangular, así como también si se trataba de gérmenes dentarios. Se valoró igualmente la presencia de radiolucidez pericoronaria y el nivel oclusal del cordal, pudiendo ser éste alto o bajo, según el grado de inclusión. 

A todos los pacientes se les administró Sultamicilina (UNASYN®) pre y postoperatoriamente. Cuando fueron intervenidos bajo anestesia local, se les administró 1 comprimido de 375 mg cada 12 horas, el día antes de la intervención y durante tres días después. En los casos de anestesia general se administraron 4 horas antes de la intervención 2 g por vía IV en 150 cc de suero salino y posteriormente 1 g vía IV cada 8 h durante dos días, si permanecían ingresados. Si eran dados de alta hospitalaria, se continuó el tratamiento con 1 comprimido de 375 mg cada 12 h durante dos días. 

Además de los aspectos básicos reseñados en la introducción, ésta asociación farmacológica, presenta las siguientes características fármaco-dinámico-cinéticas^4*: 

- El componente bactericida de la asociación es la ampicilina, que actúa frente a microorganismos sensibles, durante la fase de multiplicación activa, inhibiendo la biosíntesis de los mucopéptidos de la pared celular. 

- El sulbactam sódico es un derivado del núcleo básico de las penicilinas. Actúa como un inhibidor irreversible de las betalactamasas producidas por microorganismos resistentes a la penicilina. 

- Las concentraciones plasmáticas máximas varían entre 109 a 150 mcg/ml de ampicilina y 40 a 71 mcg/ml de sulbactam, inmediatamente después de la perfusión intravenosa de 2 g del preparado, mientras que tras la administración de 1 g, se obtienen unos picos de 50 mcg/ml y 30 mcg/ml respectivamente. 

- La semivida de eliminación es de, aproximadamente, una hora para ambos componentes. Después de una fase inicial de distribución rápida, con un t 1/2 de distribución de 15 minutos para ambas sustancias, se observa un t 1/2 terminal de 1 a 1.1 horas. El análisis cinético revela que tanto el volumen de distribución en el compartimento central (160 ml/Kg) como el volumen de distribución total (360 ml/kg) son similares para ambos fármacos, encontrándose algo menos del 50% de éste en el compartimento central en la fase postdistributiva. 

- Presentan una difusión rápida a la mayoría de los tejidos y líquidos corporales. El grado de unión a las proteínas plasmáticas del sulbactam (38%) es similar al de la ampicilina (28%) lo que favorece la difusión al espacio extravascular y tisular. Ambos fármacos atraviesan, aunque con dificultad la barrera hematoencefálica, placentaria y son eliminados en pequeña proporción por la leche. 

- Aproximadamente del 75 al 80% de ambos productos se excretan sin modificar en orina, en las primeras 8 a 12 horas, no alterándose la eliminación por la administración de ambas moléculas simultáneamente. Una parte importante del fármaco no eliminado por la orina se excreta por la bilis, siendo la concentración de sulbactam 10 veces menor que la de ampicilina, lo que sugiere que la asociación no va acompañada de alteraciones de la flora intestinal normal superiores a las producidas tras la administración de ampicilina sola. 

A todos los pacientes se les prescribió durante dos días, 1 comprimido de 25 mg de Dexketoprofeno trometamol cada 12 horas, como tratamiento analgésico-antinflamatorio. 

En la intervención anotamos si ésta fue llevada a cabo en el quirófano o en la consulta, si se realizó bajo anestesia local o general y el tipo de cirugía que hubo que realizar. Se clasificó la cirugía en 4 grados, correspondiendo el grado I a aquellos cordales que fueron extraídos únicamente con botador o fórceps, el grado II cuando hubo que realizar osteotomía, el grado III osteotomía y odontosección y el grado IV correspondió a los casos muy complejos. En todos los casos se empleó el mismo tipo de anestésico local (articaína con epinefrina 1:100.000) y la misma técnica quirúrgica. 

Se realizaron dos controles postoperatorios; uno a los 7 días y otro a los tres meses de la intervención. En ambos controles se evaluaron una serie de síntomas y signos que indicasen la existencia de infección. Se valoraron el dolor, tumefacción en el área gingival alrededor del cordal, edema facial, trismus, fiebre, adenopatías, y cualquier otro síntoma y/o signo de carácter local o general. Todos éstos parámetros se cuantificaron como ausente (0), leve (1), moderado (2) y grave (3). El drenaje de pus se evaluó como presente o ausente. 

También se anotaron las posibles reacciones adversas al antibiótico, como diarreas, heces blandas, molestias gástricas y otras de cualquier tipo. Finalmente se anotó la necesidad de añadir algún otro antibiótico a lo largo de todo el período de seguimiento, así como la necesidad de realizar alguna otra intervención en la zona y se evaluó globalmente la evolución del caso como excelente, bueno, regular y malo, según los siguientes criterios: 

1. Excelente: no se produjeron alveolitis ni infección secundaria. Ausencia de efectos secundarios del medicamento. 

2. Bueno: no se produjeron alveolitis ni infección secundaria. Presencia de efectos secundarios tolerables, que no impidieron continuar con la medicación. 

3. Regular: no se produjeron alveolitis ni infección secundaria. Presencia de efectos secundarios que obligaron a suspender la medicación. 

4. Malo: presencia de alveolitis o infección secundaria. 

Se valoró también el grado de cumplimiento de la toma de la medicación por parte del paciente, evaluándolo como «si», cuando se tomaron toda la medicación según las dosis prescritas y «no» cuando no las siguieron. 

Hemos considerado como alveolitis aquellos casos en los que se ha presentado un dolor considerado como grave, es decir, de carácter agudo, continuo, muy intenso, que se irradiaba en múltiples direcciones, pudiendo afectar a toda una hemicara, que alteraba la masticación, fonación y el sueño y que era rebelde a los analgésicos. En la exploración clínica se apreciaba un alveolo vacío o con restos de coágulo que se desprendían fácilmente, la mucosa de alrededor estaba eritematosa y las paredes óseas muy dolorosas a la exploración con una sonda. 

Hemos considerado como infección, el objetivo fundamental de éste estudio, cuando se presentaba alguna de las siguientes situaciones: 

1. Presencia de una inflamación abscesiciforme o fluctuante. 

2. Drenaje de pus en la zona intervenida. 

3. Mantenimiento o empeoramiento de síntomas como la inflamación y el dolor, 72 horas después de la intervención y 

4. Fiebre y taquicardia, por encima de 38º C y 120 l pm respectivamente. 

Método estadístico

Se ha realizado un estudio estadístico de todos los parámetros evaluados, llevado a cabo por la empresa Logi-Test. 

En la descripción de las evaluaciones del análisis estadístico, dado su carácter categórico, se emplearon frecuencias y porcentajes. Para realizar las comparaciones entre dos variables, al ser categóricas, se ha aplicado el test de la Chi-cuadrado de Pearson. En la comparación entre tres variables categóricas, se ha aplicado el test de la Chi-cuadrado de Cochran-Mantel-Haenszel. 

Resultados

Resultaron útiles para participar en el estudio, todos los pacientes intervenidos; es decir, 238 pacientes con un total de 476 cordales, no habiéndose perdido durante el seguimiento ningún caso. La edad media de los pacientes fue de 27,12 años, con edades comprendidas entre 13 y 82 años y siendo un 60,41% mujeres. 

En la tabla 1 se refleja el análisis de las características de los cordales que fueron extraídos. 

De todas las intervenciones, un total de 370 cordales (77,73%) se extrajeron bajo anestesia local y 106 (22,27%) bajo anestesia general, llevándose a cabo 140 casos (29,41%) en quirófano y 336 casos (70,59%) en las consultas externas. 

Se practicó cirugía tipo I en 236 cordales (49,58%), tipo II en 117 (24,58%), tipo III en 97 (20,38%) y tipo IV en 26 (5,46%). 

La tabla 2 refleja el análisis de frecuencias y porcentual de los signos y síntomas en la evaluación realizada a los 7 días de la intervención. La variable drenaje de pus, no se encontró como presente en ninguna de las 476 intervenciones. En el análisis estadístico de la relación entre variables y a la vista de la significación estadística, apreciamos que no existía relación entre el tipo de anestesia y el dolor, pero sí entre el tipo de cirugía y el dolor. Por otro lado se comprobó que existía relación entre el tipo de cirugía y la tumefacción, tanto estratificando por el tipo de anestesia como no. Sin embargo, se apreció que existía relación entre la tumefacción y la anestesia sin estratificar, pero no cuando estratificábamos ambas variables por el tipo de cirugía. Todos éstos datos y el valor de la p (Chi-square) de cada uno de ellos, aparecen reflejados en la tabla 3. No fue posible relacionar la variable drenaje de pus con ninguna otra, al no estar ésta presente en ningún caso.

En cuanto a las reacciones adversas, aparecieron 16 casos (6,72%) de diarreas, 17 casos de molestias gástricas (7,14%) y 5 casos de candidiasis vaginal (3,47%). 

En 3 casos (0,63%) apareció un dolor grave, acompañado de los síntomas y signos antes descritos de alveolitis; éstos fueron los únicos casos que hemos observado como tal. 

Referente a la necesidad de añadir otro antibiótico o de realizar alguna otra intervención en la zona, en el período comprendido entre los 7 días y los 3 meses después de la intervención, encontramos dos casos (0,42%) en los que se realizó un legrado alveolar, recurriendo de nuevo en ambos casos a la administración, en las mismas dosis, de sultamicilina por vía oral. Estos 2 casos fueron los únicos que hemos considerado como infección en todo el estudio. 

En el control realizado a los tres meses de la intervención se encontró una ausencia total de todos los síntomas y/o signos evaluados. 

El 90% de los pacientes observó correctamente la toma de la medicación a las dosis prescritas. 

Los resultados de la evaluación global del médico, aparecen reflejados en la figura 1. 

Discusión 

La utilización de antibióticos como profilaxis en el tratamiento de cordales incluidos está discutida, no habiendo un acuerdo generalizado sobre su empleo. Existen opiniones en contra de su utilización profiláctica de forma rutinaria^7**-10. Por otro lado también existen opiniones a favor de su empleo para prevenir tanto la alveolitis^11**-13, como las infecciones secundarias, administrándolos por vía oral. Un aspecto importante de la utilización de antibióticos es que éstos estén presentes en los tejidos antes de realizar la intervención^14,15**-20. 

No es el objetivo de este estudio determinar la utilidad de los antibióticos en la profilaxis de las infecciones, sino valorar la eficacia de la sultamicilina, comparando los resultados que hemos obtenido con los de diferentes autores. 

Chiapasco¹ estudió la frecuencia de complicaciones en 1000 exodoncias de cordales inferiores y 500 de cordales superiores. A todos los pacientes les administró antibióticos y antiinflamatorios analgésicos no esteroideos tras la cirugía. Encontró en maxilar inferior un porcentaje de un 1,2% de alveolitis y un 1,5% de infecciones secundarias en la zona intervenida. En maxilar superior encontró un 0,6 % de alveolitis y un 0,2% de infecciones secundarias. Sisk²⁰ refirió un 0,6% de infecciones secundarias y un 0,6% de alveolitis postextracción. Verne²¹ en 449 extracciones observó en 5 casos la presencia de alveolitis (1,1%) y en 6 casos infección secundaria (1,3%). Colmenero²², en una muestra de 126 cordales, en los que se excluyeron aquellos con inclusiones óseas profundas, apreció un 2,38% de alveolitis y un 1,58% de infecciones secundarias. Lombardía⁸ en 50 pacientes a los que administró 500 mg de amoxicilina 6 horas antes de la intervención, encontró un 13,6% de alveolitis y un 2,3% de celulitis postoperatorias. Goker²³ estudió la eficacia antibacteriana de la ofloxacina, clindamicina y sultamicilina, mediante hemocultivos pre y postoperatorios en 100 pacientes a los que extrajo cordales incluidos. Halló bacteriemia en el postoperatorio inmediato en el 44% de los pacientes a los que no administró antibióticos, en el 40% de los que administró ofloxacina y clindamicina y en el 36% de los que administró sultamicilina. De toda la bibliografía consultada, podemos resumir que la incidencia de alveolitis oscila según los diferentes autores desde un 0,5% hasta un 30% y la de infecciones secundarias entre un 1,5% a un 5,8% ^{1,2,19-22,24-28}. 

En nuestro estudio hemos hallado 3 casos de alveolitis (0,63%) y 2 casos de infecciones secundarias (0,42%). No se han encontrado relaciones estadísticamente significativas con ninguna de las variables analizadas, en ninguno de los 5 casos. Esta frecuencia de complicaciones entra dentro de los límites más bajos publicados hasta la fecha para la incidencia de alveolitis y en cuanto a las infecciones secundarias, no hemos encontrado un índice inferior al que hemos obtenido en nuestro estudio. Los excelentes resultados obtenidos demuestran que la sultamicilina (UNASYN®) ha demostrado ser realmente eficaz en la prevención de las complicaciones postoperatorias de tipo infeccioso tras la exodoncia de cordales incluidos.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

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Se realizó un análisis retrospectivo de 5 años, de las complicaciones en la exodoncia de 1000 cordales inferiores y 500 superiores, relacionándolas con la posición del cordal y la edad del paciente. A todos los pacientes se les administró amoxicilina tras la intervención. 

2. Boer MP, Rayhoerbar GM, Stegenge B, et al. Complications after third molar extraction. Quintessence Int. 1995;26:779-84.          [ Links ]

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Realizó una amplia revisión sobre el origen, los aspectos microbiológicos y el posible tratamiento de las infecciones de origen dental, tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico. 

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Se describen los aspectos más relevantes de las resistencias a la penicilina, las alternativas para superarlas y la farmacología de la sultamicilina. 

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6*. Berge T, Gilhuos-Moe. Per and postoperative variables of mandibular third molar surgery by four general practitioners and one Oral surgeon. Act Odontol Scand 1993;51:384-97.         [ Links ]
Realizó un estudio comparando los índices de complicaciones postoperatorias tras la exodoncia de cordales incluidos con el grado de experiencia del cirujano. Llegó a la conclusión de que éstas son menores cuanto más experto sea el cirujano. 

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Expone la teoría en contra del empleo de antibióticos de forma preventiva y sistemática en la exodoncia de los terceros cordales, apoyándose en la bibliografía existente sobre ésta controversia, así como en sus propios resultados. 

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