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Enfermería Global
versão On-line ISSN 1695-6141
Resumo
COSTA, Priscila Cumba de Abreu et al. Análise de falhas e efeitos na preparação e dispensação de quimioterápicos. Enferm. glob. [online]. 2020, vol.19, n.58, pp.68-108. Epub 18-Maio-2020. ISSN 1695-6141. https://dx.doi.org/eglobal.389551.
Objetivo
Realizar uma Análise Multimodal de Falhas e Efeitos para identificar prospectivamente os riscos relacionados à fase do preparo e dispensação de medicamentos quimioterápicos em uma unidade ambulatorial de um centro de referência em oncologia.
Métodos
Foram utilizadas as seis primeiras etapas da Análise Multimodal de Falhas e Efeitos: identificar as situações perigosas e montar uma equipe; definir o processo a ser analisado descrevendo graficamente; aplicar chuva de ideias buscando identificar modos de falhas; priorizar os modos de falhas e realizar análise dos riscos; identificar causas potenciais dos modos de falha e redesenhar o processo.
Resultados
Foram identificados dezessete modos de falha, sendo dois classificados como de alto risco: trocar a janela de saída do medicamento e cálculo errado da dose de medicamento intratecal.
Conclusões
Foram identificados os possíveis modos de falha que se relacionavam ao processo analisado, além disso, foi possível definir causas potenciais para a existência desses riscos.
Palavras-chave : Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde; Segurança do Paciente; Erros de Medicação.