Estudio inmunohistoquímico del carcinoma epidermoide de labio
Epidermoid carcinoma of the lip: An immunohistochemical study

 

Belén García-Montesinos Perea ⁽¹⁾, José Fernando Val Bernal ⁽²⁾, Ramón Saiz Bustillo ⁽³⁾

(1) Médico Adjunto de Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). 
Doctora en Medicina y Cirugía
(2) Jefe de Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). 
Catedrático de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria
(3) Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander).
Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor asociado de Patología Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria.

Correspondencia:
Dra. Belén García-Montesinos Perea
C/ Castelar nº 5, 2º derecha.
39004. Santander. Cantabria
E-mail: gmontesinos@humv.es

Recibido: 16-05-2004 Aceptado: 22-12-2004

García-Montesinos-Perea B, Val-Bernal JF, Saiz-Bustillo R. Epidermoid carcinoma of the lip: An immunohistochemical study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:454-61.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN

Objetivos: Determinar la sobreexpresión de las proteínas c-erb-B2, p53, bcl-2, Ki67 y CD44varV6 y establecer su valor pronóstico en el carcinoma epidermoide de labio.
Diseño del estudio: Estudio inmunohistoquímico de las proteínas p53, c-erb-B2, bcl-2, ki67 y CD44varV6 en 79 carcinomas epidermoides de labio diagnosticados y tratados a lo largo de un periodo de 20 años. Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis estadístico uni y multivariante.
Resultados: La inmunotinción fue positiva en el 75% de los casos para la proteína c-erb-B2, en el 70,6% para la proteína p 53, en el 3,8% para la proteína bcl-2 y en el 89,9% para la molécula de adhesión cd44varV6. La expresión proteica de ki67 osciló entre un mínimo de 0% y un máximo de 6,29%. Los factores inmunohistoquímicos analizados no presentaron valor pronóstico en el carcinoma epidermoide de labio, y solamente los pacientes afectados por este tipo de tumores que expresaban la molécula de adhesión CD44varV6 se asociaron de forma significativa con una mayor supervivencia mediante el análisis de Kaplan-Meier.
Conclusiones: Las técnicas inmunohistoquímicas analizadas para el estudio anatomopatológico del carcinoma epidermoide de labio no deberían realizarse rutinariamente, dado su mayor coste y su menor utilidad en la práctica clínica diaria.

Palabras clave: Inmunohistoquímica, cáncer de labio, carcinoma epidermoide, c-erb-B2, p53, bcl-2, ki67, CD44.

 

ABSTRACT

Objectives: To determine the expression of the c-erb-B2, p53, bcl-2, Ki67 and CD44varV6 proteins, and to establish their prognostic value in epidermoid carcinoma of the lip.
Study design: Immunohistochemical study of the c-erb-B2, p53, bcl-2, Ki67 and CD44varV6 proteins in 79 epidermoid carcinomas of the lip, diagnosed and treated over a period of 20 years. The data obtained were subjected to uni- and multi-variate statistical analyses.
Results: Immunostaining was positive in 75% of cases for c-erb-B2 protein, in 70.6% for p53 protein, in 3.8% for bcl-2 protein and in 89.9% for adhesion molecule CD44varV6. Ki67 protein expression varied between a minimum of 0% and a maximum of 6.29%. Most immunohistochemical factors analyzed presented no prognostic value for epidermoid carcinoma of the lip. Only those patients affected by this type of tumor that expressed the adhesion molecule CD44varV6 were significantly associated with a greater survival calculated by means of Kaplan-Meier analysis.
Conclusions: The immunohistochemical techniques analyzed for the anatomicopathological study of epidermoid carcinoma of the lip should not routinely be used due to their high cost and low utility in daily clinical practice.

Key words: Immunohistochemistry, cancer of the lip, epidermoid carcinoma, c-erb-B2, p53, bcl-2, Ki67, CD44.

 

 

INTRODUCCIÓN

El carcinoma epidermoide de labio constituye el tumor más frecuente de la cavidad oral, entre un 25 y un 30%, que representa el 0’6-1% del total de los tumores malignos en el hombre. Las técnicas inmunohistoquímicas utilizadas para su diagnóstico cuantifican la cinética celular, preservan la arquitectura tisular y las reacciones intertisulares (1). Se fundamentan en la base molecular del cáncer (secundarias a la activación de protooncogenes como el c-erb-B2, a la inactivación de genes supresores como el p53, alteraciones genéticas localizadas en los genes que regulan la apoptosis como el bcl-2 y los virus oncogénicos) y en la biología del crecimiento tumoral (dependientes de la cinética tumoral como la proteína ki67 y del entorno tumoral como la molécula de adhesión CD44varV6).

La proteína c-erb-B2 se localiza en las membranas citoplasmáticas tumorales, sobre todo en las microvellosidades y es activada por la unión a una molécula semejante al Factor de Crecimiento Tumoral alfa (TGF) a nivel de la superficie celular. Junto con el anterior codifica la sobreexpresión de las formas normales de los receptores de factores de crecimiento, de forma que son extremadamente sensibles a una cantidad muy pequeña de los mismos. El gen p 53 codifica una fosfoproteína que regula la replicación del ADN, la proliferación celular y la muerte celular (2). En las células expuestas a agentes mutágenos, aunque una mutación aislada no es capaz de transformar las células, el hecho de no existir la proteína p 53 normal predispone a las células a mutaciones adicionales y, al final, a la transformación maligna. Además de las mutaciones, la función normal del gen p 53 puede alterarse por unión a oncoproteínas virales ó del mismo individuo (3-5). La proteína bcl-2 presenta una distribución citoplasmática puntiforme, con ubicación intramitocondrial. El mecanismo por el cual este gen evita la apoptosis no está aclarado. Se piensa que su sobreexpresión confiere un mayor patrón de crecimiento, a la vez que sobrevengan mutaciones que afectan a protooncogenes y genes supresores.

La proteína ki67 está presente en todas las fases activas del ciclo celular, de forma que identifica las células que estén proliferando, siendo los tumores con un alto índice de Ki 67 los que tienen un peor pronóstico (6). Las moléculas de adhesión CD44 y CD44varV6 están presentes en el epitelio normal de la cabeza, del cuello y de la laringe. Su función parece ser el mantenimiento de la integridad del epitelio, de forma que su pérdida es un indicador de transformación maligna del epitelio escamoso y se relaciona con la progresión de los carcinomas de cabeza y cuello (7-9).

El objetivo del estudio es determinar el valor pronóstico de la sobreexpresión de la proteína c-erb-B2, de la proteína p53, de la proteína bcl-2, del grado de proliferación tumoral mediante la modificación de la proteína nuclear Ki67 y de la presencia o ausencia de la molécula de adhesión CD44varV6 en el carcinoma epidermoide de labio.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio sobre variables inmunohistoquímicas en el carcinoma epidermoide de labio tomando como población de referencia los enfermos diagnosticados y tratados de dicho tumor desde 1975 hasta 1995 en la Comunidad de Cantabria, España.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron el diagnóstico anatomo-patológico de carcinoma epidermoide de labio en la pieza quirúrgica, la disposición de las preparaciones histológicas, piezas quirúrgicas e historias clínicas, y la existencia de un seguimiento clínico de los pacientes de, al menos, cinco años.

Las fuentes de información fueron la Historia Clínica del Servicio de C. Maxilofacial del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, y los Informes del Departamento de Anatomía Patológica del mismo Hospital.

Un patólogo experimentado seleccionó una de las preparaciones de cada caso, de forma que tuviera una cantidad de tumor adecuada frente a la población celular normal. Se buscaron los bloques tumorales conservados en parafina comprobando que correspondían a las preparaciones seleccionadas previamente, y dentro de cada uno de ellos se marcó una zona con una población tumoral de al menos el 20 % frente a la población de referencia no tumoral, evitando las zonas de necrosis y hemorragias. Después de todas estas selecciones previas a las técnicas de inmunohistoquímica, la muestra quedó reducida a 79 tumores, de los cuales se fueron excluyendo un determinado número de ellos según las diferentes técnicas realizadas.

Las técnicas inmunohistoquímicas se realizaron con el sistema EnVisión + en un aparato de tinción automática (Dako ®) (tabla I). Para cuantificar los parámetros estudiados en todos los casos se utilizaron como control positivo otros tumores positivos conocidos, y como control negativo el tejido no tumoral adyacente al tumor. La valoración fue realizada de la siguiente manera según las diferentes variables por el mismo patólogo:

- Expresión proteica del gen c-erb-B2 (74 casos) :

(-): Las células tumorales no se teñían.
(+): Las células tumorales se teñían de forma citoplasmática y/ó membranosa.

- Expresión proteica del gen supresor p53 (71 casos) :

(-): Ninguna célula tumoral se teñía.
(+): Entre el 10 y 50 % de las células tumorales se teñían.
(++): Más del 50 % de las células tumorales se teñían.

- Expresión proteica del gen regulador de la apoptosis bcl-2 (76 casos):

(-): Ninguna célula tumoral se teñía.
(+): Se tiñen las células tumorales. También se tiñen el infiltrado linfocitario y la queratina de los globos paraqueratósicos.

- Marcador de proliferación tumoral Ki67 (69 casos) :

Se utilizó el método de Simpson para cuantificar el número de células tumorales en cuatro campos consecutivos de gran aumento (x 40). Se hizo una estimación del número de células tumorales Ki67 positivas por cada 100 células tumorales.

- Molécula de adhesión CD44varV6 (79 casos) (Figura 1):

(-): Las células tumorales no se teñían ó se teñían en un porcentaje inferior al 30 %.
(+): Las células tumorales en la zona de invasión se teñían en un porcentaje variable entre un 30 y un 100 %. Se desglosó por decenas el resultado.

 

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa informático SPSS 8.0, en cuya base de datos relacional fueron almacenados los valores obtenidos. Al estudiar todas las variables existieron casos que no se pudieron valorar, bien porque la muestra carecía de la calidad idónea tras realizar la técnica inmunohistoquímica, o bien por no disponer de tejido tumoral suficiente para una correcta valoración en la preparación. Se realizó la estadística descriptiva e inferencial, y posteriormente con todas las variables se determinaron las tablas de supervivencia actuarial a los 5 años según el modelo no paramétrico de Kaplan-Meier. La significación estadística fue valorada mediante el test de Log-Rank. Las variables con significación pronóstica individual se estudiaron de forma conjunta mediante el análisis de regresión múltiple de Cox, determinando aquellas con capacidad pronóstica independiente.

RESULTADOS

La inmunotinción para la proteína c-erb-B2 fue positiva en 56 casos, siendo todas ellas de localización citoplasmática, de modo que representó el 75% de las piezas tumorales estudiadas, mientras que la tinción fue negativa en las 18 piezas quirúrgicas restantes.

Respecto a la proteína p53 , en 31 casos la tinción fue positiva entre el 10 y el 50% de las células tumorales, representando el 43,8% de la muestra; en 19 casos (26,8%) fue positiva en más del 50% de las células tumorales, y en 21 casos (29,6%) la tinción se consideró negativa.

Para la proteína bcl-2 , de los 76 casos analizados, 73 de ellos fueron considerados negativos (96,2%) y solamente 3 fueron positivos (3,8%).

Los valores de la expresión proteica de ki67 oscilaron entre un mínimo de 0% y un máximo de 6,29%, con una media de 1,64% y una desviación estándar de 1,34.

En cuanto al estudio de la molécula de adhesión CD44varV6 (Figura 2), en 32 casos (40,5%) la tinción en la zona de invasión fue positiva en el 100% de las células tumorales; en 33 casos (41,8%) fue positiva entre el 51 y 99% de las células tumorales; en 6 casos (7,6%) la tinción fue positiva entre el 0 y 50%, y sólo en 8 casos (10,1%) la inmunotinción fue negativa.

En el estudio de la supervivencia de los pacientes mediante el análisis de Kaplan-Meier y analizando los resultados de las diferentes variables estudiadas, solamente se encontró significación estadística en el caso de la molécula de adhesión CD44varV6, de modo que conforme disminuye la positividad de la tinción para esta molécula (Figura 3), se acorta la supervivencia de los pacientes (p= 0´0237). Al aplicar el análisis de regresión múltiple de Cox no tuvo significación pronóstica independiente.

DISCUSIÓN

Hasta el momento actual, se han publicado escasos trabajos dirigidos al estudio de las variables inmunohistoquímicas en el carcinoma epidermoide de labio. En nuestro estudio, que recoge una de las series más extensas aportadas con 79 casos, no encontramos asociación significativa entre la proteína c-erb-B2 y la supervivencia, al igual que en la mayoría de las series estudiadas de cáncer de cabeza y cuello donde no se ha demostrado importancia pronóstica (10,11). Existen estudios sobre carcinomas de laringe en los que se ha indicado su posible valor predictivo de metástasis ganglionares y a distancia (12, 13), y en el cáncer de mama se ha indicado que es un marcador de peor pronóstico y que puede predecir la respuesta al tratamiento (14).

En el cáncer humano las alteraciones moleculares del gen p53 son el acontecimiento genético más comúnmente encontrado. En la serie de tumores estudiada no se demostró la existencia de importancia pronóstica alguna, siendo los resultados publicados en otros estudios dispares entre sí. Así, en un estudio sobre tumores de cabeza y cuello se demostró que este factor no tiene valor pronóstico (13) y en otra serie de carcinomas epidermoides cutáneos se concluyó que la expresión proteica del gen supresor p53 no es un factor pronóstico independiente (15). Por el contrario, en el carcinoma de laringe se encontró asociación entre el p53 y el mal pronóstico en estadíos tardíos de la enfermedad, independientemente de la presencia ó no de metástasis cervicales (7), y en otros trabajos la sobreexpresión de p53 se relacionó con un mejor pronóstico en el cáncer de cabeza y cuello (16).

La relación entre la expresión proteica del gen supresor p53 y la patogénesis del cáncer de labio ha sido también referida. En los 71 cánceres epidermoides de labio estudiados el 70,6% de los mismos expresó la proteína p53, mientras que en una serie de 26 cánceres epidermoides de labio (17), se detectó en el núcleo celular esta proteína en el 88% de los casos, en el 64% en el epitelio adyacente normal y en todos los casos en el epitelio adyacente atípico, demostrándose que las radiaciones ultravioletas pueden inducir la mutación del gen p53, con la consiguiente transformación neoplásica. En un estudio multicéntrico sobre carcinomas epidermoides de labio sí hallaron incremento en la expresión de esta proteína en tejido tumoral, al igual que en áreas de piel fotoexpuestas crónicamente (18). En otro estudio sobre lesiones benignas, premalignas y malignas de labio se encontró que la expresión de p53 puede relacionarse con la patogénesis del cáncer de labio y la exposición al sol. Para estos autores los pacientes con lesiones benignas de labio con expresión de p53 aberrante deberán ser sometidos a revisiones periódicas (19).

En cuanto a la expresión proteica del gen regulador de la apoptosis bcl-2, el 96,2% de los 76 carcinomas epidermoides de labio estudiados en nuestra serie no presentaron la expresión de esta proteína, y no se encontró relación significativa de esta variable con la supervivencia de los pacientes. En una serie de 48 tumores de cabeza y cuello, no se encontró valor pronóstico de este factor y de p53, ni relación con la presencia de metástasis (20). Sin embargo, en linfomas no Hodgkin de células B, adenocarcinomas de próstata, carcinomas de pulmón y carcinomas nasofaríngeos sí se han encontrado niveles altos de esta proteína y/o proteína bcl-2 aberrante, pero con significación pronóstica desconocida (21).

Se ha demostrado en muchos tumores, entre ellos los tumores de cabeza y cuello, que la actividad proliferativa se correlaciona con su progresión y pronóstico (22), y que existe una fuerte correlación entre el alto o bajo índice de Ki67 y el alto o bajo grado de diferenciación tumoral (23). En los tumores de cabeza y cuello los resultados de los estudios sobre la relación entre diferentes parámetros que miden la proliferación son controvertidos. Así, en los resultados de nuestro estudio el factor de proliferación tumoral Ki67 no se correlacionó significativamente con la supervivencia, a diferencia de otros (7), que en un estudio sobre el carcinoma de laringe encontraron que la proliferación Ki67 se correlaciona negativamente con la supervivencia, pero sin llegar a la significación estadística. También demostraron una correlación negativa entre Ki67 y CD44varV6.

En los últimos años se está investigando la proliferación tumoral Ki67 como predictor de la respuesta al tratamiento radioterápico en los tumores de cabeza y cuello, de forma que la cuantificación del antígeno Ki67 antes y después de la radioterapia puede ser un parámetro útil en la predicción de la evolución clínica de los pacientes afectos de tumores de cabeza y cuello (24). En este sentido, Raybaud-Diogene et al. (25), han referido una mala respuesta a la radioterapia en los pacientes con tumores de cabeza y cuello con sobreexpresión p53 y una fracción de proliferación tumoral Ki67 < 20%, encontrando además que estos marcadores tienen un valor predictivo mayor que el estadio tumoral.

Finalmente, la molécula de adhesión CD44varV6 cuya ausencia se relaciona con la progresión tumoral, ha sido el único marcador inmunohistoquímico estudiado en el que hemos encontrado una relación significativa entre su presencia y una mayor supervivencia. En la cavidad oral existen estudios que demuestran que dicha molécula está presente en la mucosa del epitelio oral normal, manteniendo la integridad del epitelio escamoso y que tiende a desaparecer en las lesiones premalignas y malignas, al igual que se asocia significativamente a la presencia de metástasis regionales (26,27). Del mismo modo, en el carcinoma de laringe (7), se ha encontrado relación significativa entre la presencia de CD44varV6 y un mejor pronóstico, como también se señala la relación entre el descenso en la expresión de CD44 y el aumento en la prevalencia de metástasis, pero sin ser significativa. Sin embargo, no todos los estudios publicados han confirmado todos estos hallazgos referidos (28).

En definitiva, y como se puede apreciar en el análisis de los datos del estudio que aportamos y en consonancia con la mayoría de las serie publicadas, donde los resultados son en la mayoría de las veces dispares, podemos afirmar que el estudio inmunohistoquímico no es relevante en cuanto a su valor pronóstico en este tipo de tumores de labio. En este sentido, las variables inmunohistoquímicas analizadas en nuestra serie no deberían utilizarse habitualmente como predictores pronósticos ni tampoco deberían realizarse rutinariamente en el estudio anatomopatológico de estos tumores, ya que el estudio clínico e histopatológico clásicos, con menor coste, siguen teniendo un mayor valor e importancia pronóstica.

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