INTRODUCCIÓN

Los quistes óseos aneurismáticos (QOA) son tumores benignos, expansivos, osteolíticos y localmente agresivos. Por lo general, son de carácter destructivo y pueden producir fracturas patológicas. Pese a que el 70% se originan de “novo”, un 23-32% se deben a tumores acompañantes, siendo el más común el de células gigantes. También suelen aparecer en zonas de traumatismo previo¹. Se localizan principalmente en la metáfisis de los huesos largos y constituyen el 1,4% de los tumores óseos primarios. Aparecen predominantemente en la infancia, siendo el 70% de los pacientes menores de 20 años².

Histológicamente, son estromas fibroproliferativos mesenquimatosos formados por espacios vasculares y células gigantes tipo osteoclastos que inducen la expresión de metaloproteinasas (MMP-9 y MMP-10) y de factor crecimiento endotelial vascular (VEGF), favoreciendo la destrucción de la matriz extracelular y la angiogénesis, respectivamente. Además, la presencia del oncogén TRE17/USP6 se relaciona con degradación ósea³,⁵.

Las técnicas diagnósticas empleadas son la tomografía computarizada (TC), la gammagrafía y la resonancia magnética (RM). En cuanto al tratamiento, actualmente no existe consenso. Las lesiones son habitualmente eliminadas mediante cirugía, aunque también se emplean técnicas no quirúrgicas como las inyecciones intralesionales con doxiciclina. La recurrencia tras cirugía es elevada, del 12% al 75%, produciéndose en un 90% de los casos tras 2 años post-intervención³,⁵. Debido a la escasa evidencia disponible, casos clínicos aislados y serie de casos, es difícil establecer un tratamiento óptimo. Por ello, nuestro objetivo fue describir la eficacia y seguridad de doxiciclina intralesional en un paciente pediátrico con QOA acetabular.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 7 años, sin antecedentes de interés ni traumatismos previos. El paciente acudió por dolor intermitente en la cadera derecha de varios meses de evolución. Se solicitó gammagrafía y TC de pelvis que mostró, en el techo acetabular derecho, una lesión lítica y expansiva con dos tabicaciones en su interior, sugestiva de quiste óseo unicameral, QOA, granuloma eosinófilo y displasia fibrosa. El paciente no estaba en rango de edad de tumor de células gigantes. El estudio se completó con RM (Figura 1), que corroboró las imágenes previas, asumiéndose el diagnóstico de QOA en acetábulo derecho.

Figura 1.  RM pre-intervención. Lesión expansiva de márgenes definidos y de aspecto septado localizada en la región acetabular derecha con dimensiones aproximadas de 20x40 mm 

La fórmula de doxiciclina se preparó en farmacia a partir de la especialidad (Vibravenosa®) y el producto (doxiciclina hiclato). En la cabina de flujo laminar, se disolvieron 172,5 mg de doxiciclina hiclato (equivalente a 150 mg de doxiciclina) en 2,5 mL de agua para preparaciones inyectables y se añadió a 2,5 mL de la solución comercializada para concentrarla, obteniéndose 200 mg de doxicilina en 5 mL. La mezcla resultante se esterilizó con filtro de 0,22μm y se envasó en jeringa de 5 mL. Se conservó en nevera protegida de la luz y se administró de forma extemporánea.

El paciente ingresó en febrero de 2019 para intervención quirúrgica programada. La operación se realizó sin incidencias. Se establecieron los límites de la lesión y se aspiró el contenido de las dos cavidades para despresurizarlas. Con una aguja 14G, se inyectaron 200 mg de doxiciclina (dosis máxima recomendada) mezclados con aire y albúmina (biotransportador del fármaco). La administración como espuma aseguró la estabilidad de la fórmula y evitó la dilución en sangre, aumentando la precisión de la inyección. Se realizó TC tras 6 y 16 semanas post-intervención (Figura 2) y RM tras 34 semanas, que mostró una reducción milimétrica y varias lesiones quísticas dispersas. El paciente presentó buena respuesta al tratamiento y mejoría clínica.

Figura 2.  TC 16 semanas post-intervención. Persiste lesión lítica en el techo acetabular derecho con medidas aproximadas de 36x21x24 mm. Además, se observa una mineralización parcial progresiva de la matriz tumoral respecto al TC previo realizado pasadas 6 semanas de la intervención 

DISCUSIÓN

La doxiciclina es un antibiótico bacteriostático perteneciente a las tetraciclinas indicado en adultos y niños mayores de 8 años para tratar infecciones de microorganismos sensibles⁶. Se emplea al margen de ficha técnica en QOA por sus propiedades antitumorales: inhibe MMP y VEFG. Además, induce la apoptosis de los osteoclastos²,⁵,⁷,⁸.

En nuestro caso, con una sola administración el paciente presentó mejoría clínica sin recurrencia tras 34 semanas de seguimiento, tal y como describe Doyle et al.⁷, una niña de 12 años con QOA cervical recurrente fue tratada exitosamente con doxiciclina. Existen estudios publicados que evidencian la mejoría clínica observada con doxiciclina. Así, Shields y Mayerson⁴ demuestran en su estudio reducción de las lesiones tras una media de 5 dosis, con un solo caso de recurrencia tras 20 meses del cese del tratamiento, en una serie de casos pediátricos (edad media:10 años) diagnosticados de QOA. También Woon et al.3 publica una serie de casos de 7 pacientes (edad media:14 años) en el que, tras recibir una primera inyección de doxiciclina, 6 mostraron signos de curación (3 recibieron una dosis adicional) y solamente uno requirió cirugía por expansión de la lesión. Además, ninguno de los respondedores presentó recurrencia tras un seguimiento de hasta 60 meses. Este resultado contrasta con estudios previos donde fueron necesarias más dosis para reducir las lesiones⁴,⁵. Se requieren más estudios para determinar el número óptimo de inyecciones necesarias.

Las técnicas quirúrgicas provocan tasas de recurrencias elevadas. Se ha demostrado que doxiciclina reduce las cifras al 5% y 6% tras un periodo de seguimiento de 24 y 18 meses, respectivamente⁴,⁵. Sin embargo, Liu et al.⁸ en su estudio no observa diferencias significativas entre el grupo tratado con doxiciclina y el grupo sometido a cirugía en cuanto a tasa de recurrencia (p=0,14) y complicaciones (p=0,36), hecho que puede deberse al pequeño tamaño muestral.

En cuanto a la seguridad, en la literatura científica publicada no se han encontrado complicaciones significativas relacionadas con el tratamiento¹,⁵,⁷,⁸. Únicamente se han notificado dos casos de necrosis focal en la piel (1 cm) debido a la sobrepresurización y extravasación del fármaco antes de la descompresión del QOA durante la inyección⁴,5. Pese a que el uso de doxiciclina oral e intravenosa está asociada a la decoloración de los dientes en niños, Shiels et al.⁵ no observaron este efecto en ninguno de los pacientes de su cohorte. No se ha hallado evidencia sobre el efecto a largo plazo en el desarrollo del crecimiento en niños.

Nuestra experiencia demuestra la efectividad y seguridad de doxiciclina en el tratamiento de QOA en niños, siendo necesaria una sola dosis en nuestro caso y sin haber sufrido recurrencia tras 34 semanas post-intervención, si bien quizás el período de seguimiento no sea suficientemente elevado para emitir conclusiones sólidas.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.