Puntos clave

La AS es un desafío para los farmacéuticos, el momento de la dispensación es una oportunidad para comunicarnos con el paciente, compartir sus inquietudes explicando los alcances de su dolenciay mejorar la adherencia para alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos.

Introducción

La alfabetización en la salud (AS) se define como la habilidad de las personas para obtener, procesar y entender información relacionada con la salud. Permite a los pacientes ser responsables en el cuidado de su salud siguiendo los lineamientos médicos. Los pacientes con AS inadecuada presentan un estado de salud lábil. La falta de conocimientos básicos relacionados con la salud, de familiaridad con la terminología y su comprensión, puede derivar en un incorrecto o ausente uso de medicamentos, ineficiente acceso a servicios médicos y el aumento del costo del cuidado de la salud debido a las dificultades que surgen por ejemplo para comprender la importancia de la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas.¹⁾ Se considera que la solución para la inadecuada AS es un desafío a fin de mejorar la salud pública y el cuidado médico de los pacientes.²

Actualmente, en Argentina no existen investigaciones para estimar un porcentaje de alfabetización adecuada o inadecuada de la salud. En otros países, como Estados Unidos, se estima que un 36% de la población presenta una inadecuada AS, demostrando una mayor limitación en aquellos que concurrían a hospitales públicos.³

Una de las formas de evaluar AS es el cuestionario Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA), este instrumento está basado en el método Rapid Estimate of Adult Literacy (REALM) y ha sido adaptado al habla hispana, agregando un componente de comprensión del lenguaje⁴ SAHLSA evalúa la capacidad de lectura y comprensión de los participantes a través de 50 términos relacionados con la salud que el paciente debe leer y luego asociar correctamente con otro término. Cada lectura y asociación correctas serán evaluadas con 1 punto. El participante se considera con una AS adecuada si obtiene 38 puntos o más.⁵

La hipercolesterolemia es una patología crónica no transmisible que se caracteriza por la presencia de elevados niveles de colesterol en sangre, asociada a riesgos de padecer eventos cardiovasculares. Los niveles de colesterol en sangre considerados aceptables son de hasta 200 mg/dL.⁶ En Argentina, la prevalencia de colesterol elevado ha aumentado, aunque no de manera significativa, siendo del 27,8% en 2005 y del 29,8% en 2013 valor que se mantuvo en la última encuesta nacional de factores de riesgo, realizada en 2019 por el Ministerio de Salud de la Nación^7,8

La AS adecuada y el conocimiento sobre la hipercolesterolemia son indispensables para el manejo apropiado de la patología y su tratamiento. No hemos encontrado información sobre la hipercolesterolemia y la AS en Argentina. En otros países se considera una oportunidad el momento de la dispensación de tratamientos para poder conocer el nivel de AS y planificar estrategias que permitan empoderar a los pacientes conociendo sus enfermedades. El objetivo del trabajo es describir el perfil de alfabetización en salud de pacientes con tratamiento farmacológico con hipolipemiantes, analizar la asociación entre niveles de colesterol y comorbilidades (internaciones, eventos cardiovasculares, aspectos socio demográficos y escolarización)y la relación de estas variables con AS

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal en el Centro de Jubilados de la ciudad de Córdoba, Argentina. Se invitó a participar a aquellos pacientes mayores de 45 años, diagnosticados de hipercolesterolemia, los que aceptaron participar del estudio firmaron su consentimiento de conformidad. Se excluyeron pacientes que no hablaban español, no cumplían con la edad mínima y aquellos sin diagnóstico de la patología a estudiar.

Se determinó el tamaño de la muestra para una población finita mediante fórmula obteniendo como resultado un n=176 pacientes en representación de la población total Para la evaluación de la AS se utilizó el Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA). Para llevar a cabo el test, se les entregó a los pacientes 50 tarjetas plastificadas con el término a leer en negrita y debajo dos palabras, la clave y la distractora. Luego de leer la palabra, el participante debía asociarla a la clave o la distractora, y también tenía opción de contestar “no sé”, por eso se le pidió a cada paciente que no intentara adivinar la asociación correcta. El encuestador realizó los registros, cada lectura y asociación correctas se consideró con 1 punto. Si el participante obtuvo 38 puntos o más se consideró con una AS adecuada.⁵

Durante la entrevista se completó un cuestionario con datos sociodemográficos del paciente: sexo biológico, edad, nivel de estudios alcanzado, antecedentes familiares de hipercolesterolemia, si era o no fumador y si realizaba actividad física. Se consultó además sobre la medicación utilizada específicamente hipolipemiantes y otras patologías, aparición de eventos cardiovasculares internaciones en los últimos 5 años. Al concertar fecha para la entrevista y test se solicitó a los pacientes traer sus análisis correspondientes a colesterol total de los últimos 6 meses.

Al finalizar la entrevista, se entregó a cada uno de los pacientes un folleto informativo sobre la patología y el posible tratamiento no farmacológico, que puede consultarse de manera pública en el sitio web oficial de un laboratorio que comercializa especialidades en Argentina

Las variables cuantitativas se trabajaron con frecuencias absolutas (número de casos) y con frecuencias relativas (porcentajes). El análisis de asociación entre las variables se realizó con pruebas de Chi cuadrado y cuando fue posible, se calcularon los Odd ratios y sus intervalos de confianza correspondientes.

Para las variables cualitativas, se utilizaron el promedio y el desvío estándar como medidas descriptivas. En este caso, se realizaron tests de normalidad para evaluar la naturaleza de las mismas: tests de normalidad de Shapiro Wilks y test de Kolmogorow Smirnov. Se utilizó test T o test de Wilcoxon según correspondiera, para probar las hipótesis estadísticas planteadas. Se realizaron análisis multivariados: un análisis de correspondencias (ACP) para explorar la posible relación entre las variables; y una regresión logística para confirmar lo observado. En este último análisis, se utilizó como variable dependiente el resultado categorizado del score de SAHLSA (adecuado/inadecuado), y como regresoras, todas las variables categóricas que habían dado significativas en el análisis univariado.

Los resultados hallados en el ACP se corroboraron analizando cada una de las variables y que los pacientes tuvieran conocimientos adecuados o no.

Para todos los tests estadísticos, p-valores <0,05 se consideraron significativos. Se utilizaron los programas Infostat profesional versión 2019 y Stata versión demo para todos los cálculos estadísticos que fueron necesarios.⁹

Resultados

Se incluyeron 178 pacientes, con una edad promedio de 70 años (rango de 56 a 86). De ellos, el 63% fueron mujeres y el 35% del total estuvo hospitalizado en los últimos 5 años. El promedio general de valores de colesterol fue de 193,5 ± 38,9 mg/dL. El 50% de los pacientes tenía prescripción de rosuvastatina y el 39% de atorvastatina. En la Tabla 1 se pueden observar los resultados de las variables demográficas del total de las personas encuestadas.

Los pacientes tuvieron un promedio de 43,4 ± 5,5 en el score de SAHLSA; y solo el 24% tuvieron puntajes inadecuados.

Todas las variables estudiadas mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes con adecuado o inadecuado AS, excepto el hecho de si fumaban o no (p-valor: 0,8969). Los pacientes con conocimiento adecuado fueron en su mayoría mujeres (68%), mientras que los que tuvieron conocimientos inadecuados fueron mayoritariamente hombres (52%) (p: 0,0146). Los resultados se detallan en la Tabla 2.

En los pacientes con conocimientos adecuados, la mayoría tenían estudios universitarios o terciarios (62%), mientras que en los con conocimientos inadecuados la mayoría tenían estudios secundarios (66%). En ambos grupos, los niveles descriptos incluían tanto a aquellos que habían finalizado dicho nivel como aquellos que lo habían dejado incompleto (p-valor <0,0001).

El 64% de las personas encuestadas que tuvieron conocimientos adecuados realizaban entre 2 a 5 horas de ejercicio; mientras que la mayoría de los que tuvieron conocimientos inadecuados no realizaban ninguna actividad física (45%) (p-valor <0,0001). El 10% de las personas con AS inadecuados conocían los valores normales de colesterol total, mientras que para aquellos con una AS adecuada fue el 70%.

Del análisis de correspondencias (ACP) se observó que los pacientes que tuvieron un nivel inadecuado de SAHLSA estuvieron más relacionados a tener niveles educativos incompletos (primario y secundario), a no realizar ejercicio y a haber sufrido algún accidente cardiovascular. Por el contrario, los pacientes con puntajes de SAHLSA adecuados, se relacionaron con niveles educativos elevados (secundario completo y universitario/terciario) y ausencia de antecedentes familiares, realizaban actividad física (en especial entre 2 y 5 horas). No refirieron haber sido internados en los últimos 5 años ni haber padecido accidente cardiovascular Figura 1.

Del análisis de asociación entre los valores de colesterol total de los encuestados y los puntos SAHLSA que obtuvieron al contestar las preguntas, se observó que existía una correlación negativa Es decir, personas con puntajes bajos de SAHLSA tuvieron valores de colesterol más elevados, y a medida que aumentaban los puntos que obtenían en las respuestas del score, se observó una disminución en los valores de colesterol (p-valor< 0,0001, rho de Spearman: -0,56). Figura 2.

Se analizó si el nivel de educativo se asoció a episodios de internación en los últimos 5 años Figura 3, encontrándose un porcentaje mayor entre aquellas personas que tuvieron niveles educativos más bajos; dato que se revirtió en los grupos de mayor nivel educativo. Entre los pacientes que tuvieron primario completo (14 personas), el 50% estuvo internado en los últimos 5 años; de las personas con secundario incompleto, un 62,5%; y en aquellas con secundario completo o superior, las internaciones no superaron el 40%. (p-valor: 0,0071).

Se analizó si el puntaje del test SAHLSA estaba relacionado con la aparición de eventos cardiovasculares. El score de SAHLSA >38 se relacionó con la aparición de 10% de accidentes cardiovasculares, mientras que scores inferiores con el 36% (p-valor<0,001). Los pacientes con conocimientos inadecuados presentaron 5,3 veces más probabilidades de tener este tipo eventos que aquellos con conocimientos adecuados (IC95%: 2,27 - 12,16).

Cuando se realizó el análisis multivariado para establecer la asociación entre las variables que dieron significativas en la Tabla 2 y los conocimientos de SAHLSA, se encontró que las variables estadísticamente significativas fueron el nivel de educativo alcanzado (OR 4,8 IC2,5-92) y si conocían los valores normales de colesterol total. (OR11,4 IC 2,6-49,8) El resto de las variables no mostraron valores estadísticamente significativos.

Tabla 1.  Características demográficas de la población encuestada 

Tabla 2.  Resultados socio-demográficos, según el puntaje obtenido de SAHLSA. 

Figura 1.  Análisis de correspondencias para todas las variables analizadas. 

Figura 2.  Correlación entre los valores de colesterol que presentaban los pacientes y los puntos de SAHLSA que obtuvieron en el test. La línea de corte en el eje X corresponde al límite entre el puntaje adecuado (>38) o inadecuado (<38). 

Figura 3.  Porcentaje de internación en los pacientes, de acuerdo al nivel educativo que poseían. La línea de corte del eje Y marca el 50% 

Discusión

La inadecuada Alfabetización en Salud está asociada al manejo incorrecto de patologías crónicas como la hipercolesterolemia. Nuestro principal objetivo era comprobar si la adecuada o inadecuada AS repercutió en los valores de colesterol total y hemos comprobado que aquellos pacientes que obtuvieron bajo puntaje en el test SAHLSA tenían niveles de colesterol total por encima del límite. A medida que el puntaje aumentaba, el nivel de colesterol total de los pacientes disminuyó (p-valor <0,0001). Por lo que se establece una correlación inversa entre ambas variables, que ha sido previamente demostrada por Ariza Bolívar en su estudio de AS y control de diabetes, y por Gazmararian, quien relaciona la AS con patologías crónicas.^2,10

Uno de los resultados más significativos del estudio, fue que el 62% de los pacientes que obtuvieron un score >38 puntos en el test SAHLSA habían alcanzado un nivel superior de estudios, ya sea completo o incompleto. En cambio, los pacientes con puntaje <38, en su mayoría poseían nivel secundario o inferior (p-valor <0,0001). Esto establece una relación de proporcionalidad directa que existe entre el nivel de escolaridad de los pacientes y su conocimiento sobre la salud y su patología específica, la cual ha sido demostrada en estudios que utilizaron el test SAHLSA como herramienta para determinar el grado de AS de pacientes de habla hispana.¹¹

El análisis de correspondencias (ACP) explica un 48% de la variabilidad total hallada en los datos, por lo que puede ser que haya algún otro factor que esté generando variabilidad y no se ha tenido en cuenta en este trabajo.

Goldman, en su estudio sobre la percepción de los pacientes sobre el colesterol y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, describe que los pacientes con insuficiente AS en general no conocen los valores deseables de colesterol total. En nuestra investigación, a pesar de que todos los pacientes tenían conocimiento de que un valor elevado de colesterol total era perjudicial para su salud, solo el 10% de aquellos pacientes con insuficiente AS conocía los límites aceptables de colesterol total. Esto resultó ser coincidente con lo publicado por Goldman, aunque en nuestro estudio no hubo pacientes que se refirieron al colesterol en términos absolutos.¹²

Un 52% de los pacientes con inadecuada AS manifestó haber sufrido internaciones, al menos una vez, en los 5 años previos al estudio, en contraposición a un 30% de los pacientes con adecuada AS. Estos resultados plantean una relación inversamente proporcional entre ambas variables, es decir, a medida que aumenta el grado de AS, disminuye la posibilidad de sufrir una hospitalización por parte de los pacientes. Un estudio previo, realizado por Baker en un hospital de Atlanta, Estados Unidos, comprobó la asociación entre estas variables obteniendo resultados similares a los que reveló nuestro estudio.¹³ Un artículo posterior también realizado por Baker en hospitales de cuatro ciudades de Estados Unidos, reveló que la inadecuada AS no es un factor de riesgo relevante para las internaciones hospitalarias.¹⁴ Debido a que la población de nuestro estudio es de tamaño reducido y sesgada, sería necesario realizar una investigación más extensa y exhaustiva para determinar si esta relación que es estadísticamente significativa se mantiene aumentando el número de participantes.

Por otra parte, un 36% de los pacientes con insuficiente AS declaró haber sufrido accidentes cardiovasculares, frente a un 10% de los pacientes con AS adecuada. Estos resultados son concordantes con los del estudio realizado por Fabbri en 2018, que identificó que la posibilidad de sufrir eventos cardiovasculares aumenta a medida que el grado de AS de los pacientes disminuye.¹⁵

El interés en AS el creciente y alentador hecho que los pacientes que asisten a sus consultas, realicen pruebas de laboratorio y ante resultados poco alentadores concurran a sus médicos tal como los muestran Parker Jacobson , esto favorece la detección y tratamiento de enfermedades cardiovasculares y sus comorbilidades.¹⁶ Sin embargo, no todos los pacientes tienen la capacidad de interpretar sus resultados de laboratorio más aún cuando la población no tiene un adecuado nivel de educación. Esta limitante podría subsanarse utilizando herramientas informativas que en aquellas poblaciones de riesgo permite ayude a concientizar sobre cuidados generales.

Hay propuestas interesantes para lograr la adherencia a los tratamientos como la de Gosely y colaboradores quienes utilizando un audio-libro llegan a pacientes con baja AS, este tipo de instrumentos permiten amplia difusión ya que la mayoría de las personas actualmente cuenta con un dispositivo móvil donde pueden disponer de la información. Este estudio mostró que este tipo de intervenciones podría beneficiar a las personas que usen estatinas por ejemplo.¹⁷

Coincidimos con Hersh y col en que la información que se proporciona para alfabetizar a los pacientes debe ser comprensible a personas con diferentes niveles educativos, por lo que es necesario que cuando desarrollemos estos contenidos ( folletos, indicaciones verbales o escritas) se considere un lenguaje claro y simple.¹⁸

Existe una amplia variedad de test utilizados para conocer la AS, nosotros utilizamos SAHLSA aunque algunas otras propuestas pueden ser más agiles que la elegida, incluso algunas evalúan otras habilidades en los pacientes.¹⁹

Es necesario considerar algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, al tratarse de un estudio de corte transversal, no sería posible establecer una relación causal entre la Alfabetización en Salud y los niveles elevados de colesterol. Sería conveniente realizar estudios longitudinales para confirmar los resultados. Por otra parte el centro de salud en el que este estudio fue realizado, incluye en su oferta de servicios sanitarios participación de las personas atendidas actividades como ejercicio físico y la atención de un especialista en nutrición. Sería útil investigar si en grupos con comportamientos más heterogéneos estos resultados se mantienen.

No se encontró datos sobre el tema estudiado en la revisión realizada en Argentina, solo un publicación que estudia AS en pacientes diabéticos.²⁰

La AS es un desafío para los farmacéuticos la dispensación puede ser el momento donde nos acercamos al paciente y nos comunicamos , mejoramos la adherencia está en nosotros utilizar herramientas simples par alcanzar los objetivos terapéuticos.²¹

Conclusión

En este estudio se encontró que el 76% de los pacientes tuvieron una adecuada alfabetización. Se observó correlación inversamente proporcional entre el grado de Alfabetización en Salud y los valores de colesterol total.

Encontramos una relación significativa de la AS con variables sociodemográficas y asociadas a la patología siendo la más relevante el nivel de escolaridad por la relación de proporcionalidad directa con su grado de AS.

La influencia de la AS en la aparición de eventos cardiovasculares y el número de internaciones fue de una proporcionalidad inversa, donde una adecuada AS disminuyó las posibilidades de sufrir internaciones y/o enfermedades cardiovasculares.