ARTÍCULO ORIGINAL

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ESTUDIO COMPARATIVO DE DIFERENTES MATERIALES EMPLEADOS 
EN LA SUSPENSIÓN AL FRONTAL EN CASOS DE PTOSIS PALPEBRAL

TREATMENT OF PALPEBRAL PTOSIS WITH FRONTAL SUSPENSION: 
A COMPARATIVE STUDY OF DIFFERENT MATERIALS

JUNCEDA-MORENO J¹, SUÁREZ-SUÁREZ E², DOS-SANTOS-BERNARDO V²

RESUMEN Objetivo: Realizar un estudio comparativo de los diferentes materiales utilizados en la suspensión al frontal en casos de ptosis palpebral. Métodos: Se intervienen 66 ojos (46 pacientes) mediante la técnica de Fox modificada, en el grupo 1 (18 casos) utilizando fascia lata autóloga, en el grupo 2 (23 casos) utilizando fascia lata criopreservada, en el grupo 3 (15 casos) utilizando silicona y en el grupo 4 (20 casos) utilizando PTFE. Se realiza un seguimiento postoperatorio de al menos dos años, analizando la eficacia del método y las complicaciones. Resultados: La eficacia obtenida, considerando como tal la liberación del eje visual y la simetría en la altura de la hendidura palpebral en el grupo 1 es de un 88% (16 casos), en el grupo 2 de un 82% (19 casos), en el grupo 3 de un 80% (12 casos) y en el grupo 4 de un 90% (18 casos). Las complicaciones, considerando como tales la necesidad de reintervención por descenso de párpado, o la formación de granulomas fue de un 40% (ocho casos) en el grupo 4, de un 33% (cinco casos) en el grupo 3, de un 17% (cuatro casos) en el grupo 2, y del 5% (un caso) en el grupo 1. El 74% de los casos que descendieron pertenecían al grupo de menor edad. Conclusiones: La fascia lata, autóloga o procedente de banco resulta un material superior, para su empleo en la suspensión, a la silicona y al PTFE. Palabras clave: Ptosis palpebral, cirugía de la ptosis palpebral, suspensión al frontal, material empleado para suspensión al frontal.

ABSTRACT Purpose: The aim of this study was to compare the results of three materials used for frontal muscle suspension in the treatment of palpebral ptosis. Methods: Sixty-six eyes in 46 patients with palpebral ptosis were operated with a modified Fox technique. The suspension was performed with autologous fascia lata in 18 cases (group 1), criopreserved fascia lata in 23 cases (group 2), silicone in 15 cases (group 3), and PTFE in 20 cases (group 4). The results were evaluated according to the height symmetry of the palpebral opening and the improvement in visual capacity. Results: The results were considered satisfactory in 16 patients (88%) in group 1, 19 cases (82%) in group 2, 12 cases (80%) in group 3, and 18 cases (90%) in group 4. Complications included the loss of correction with recurrent palpebral ptosis requiring revision surgery, or foreign body granuloma formation. The highest complication rate occurred in group 4 (40%), and the lowest in group 1 (5%). Two thirds of the patients with recurrent ptosis were included in the group of younger patients. Conclusions: Autologous or homologous fascia lata is superior to silicone or PTFE when used as a suspension material in the treatment of palpebral ptosis (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 457-462). Key words: Palpebral ptosis, palpebral ptosis surgery, frontalis suspension, material used in frontalis suspension.

 

 

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Recibido: 28/3/05. Aceptado: 20/7/05.
Servicio de Oftalmología. Hospital Valle del Nalón. Asturias. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXX Congreso de la S.E.O. (Córdoba 2004).

Correspondencia:
Juan Junceda Moreno
C/. Avenida de Galicia, 13, 6.º C
33005 Oviedo (Asturias)
España
E-mail: junceda@yahoo.com

INTRODUCCIÓN

Para la corrección de la ptosis palpebral, en caso de que la función del músculo elevador sea inexistente o marcadamente insuficiente, la técnica de elección es la suplencia, usando elementos que permitan transmitir la fuerza de elevación que necesita el párpado desde otro origen, habitualmente la región frontal (1).

Para ello se emplean diversos materiales, que tienen ventajas e inconvenientes que conviene valorar a la hora de elegir un sistema de corrección. En general se puede valorar la efectividad del material empleado de acuerdo con el mantenimiento en el tiempo de la apertura palpebral (2), y se debe valorar asimismo la compatibilidad tisular del material utilizado, para evitar la formación de granulomas, extrusión u otros trastornos que obligan a veces a molestas reintervenciones (3).

  SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño del estudio es descriptivo longitudinal, con un ámbito que comprende los pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma consecutiva entre los años 1995 y 2001 en nuestro Servicio.

Entre las fechas citadas fueron intervenidos quirúrgicamente un total de 66 casos, que corresponden a 46 pacientes, 30 de los cuales fueron operados de ptosis palpebral importante bilateral y 16 unilateral. En todos los casos de esta serie se utilizó la técnica de suspensión modificada de Fox. Los pacientes fueron divididos en grupos, de acuerdo con el material empleado para realizar la suspensión. En el primer grupo (18 casos) se utilizó fascia lata autóloga. En el segundo grupo (23 casos) se utilizó un homoinjerto de fascia lata procedente de banco de tejidos (Pacific Coast Tissue Bank, Los Angeles, CA, EEUU). En el tercer grupo (15 casos) se colocó un tirante de silicona y en el grupo cuarto (20 casos) fue empleado un tirante de PTFE [politetrafluoroetileno (Gore-tex^®)].

La efectividad del método se evaluó como positiva de acuerdo con la liberación del eje óptico que permita la visión sin maniobras posturales al paciente operado y con una adecuada simetría en la anchura de la hendidura palpebral en ambos lados. Se recogieron las posibles complicaciones valorando la cantidad de casos en los que fue necesaria una reintervención por descenso del párpado y los casos en los que aparecieron fenómenos adversos, como la formación de granulomas principalmente.

Se realizó un seguimiento de al menos 2 años en todos los pacientes seleccionados.

Se realizó un estudio descriptivo de la muestra de forma que la variable cuantitativa se describe con la media y el intervalo de confianza al 95%; y las cualitativas por la distribución porcentual de frecuencias. Posteriormente, se realizó un análisis bivariante buscando la relación de las variables de edad, sexo y motivo de la cirugía con aquellas relacionadas con los resultados. Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher con dos colas para variables cualitativas y la prueba de U de Mann-Whitney para variables cuantitativas. Se definió un nivel de significación estadística del 5%, presentando los intervalos de confianza al 95% entre paréntesis. Todos los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS v.8.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

  RESULTADOS

En el grupo 1 la valoración de la cirugía fue positiva en un 89% de los casos (16 casos) y negativa en un 11% (dos casos). La aparición de complicaciones se contempló en un 6% (un caso), mientras que el 94% (17 casos) no presentaron necesidad de reintervención por descenso del borde palpebral ni aparición de granulomas.

En el grupo 2 se encontró una valoración positiva de un 83% (19 casos) e inadecuada en un 17% (cuatro casos). En este grupo se encontró una tasa de un 17% de complicaciones (cuatro casos) mientras que el 83% (19 casos) no registró complicaciones.

Los datos del grupo 3 muestran un porcentaje de éxito de un 80% (12 casos) y de fracaso en un 20% (tres casos). Las complicaciones se presentaron en un 27% (cuatro casos), existiendo un 73% (11 casos) sin alteraciones que obligasen a reintervenir.

El grupo 4 arroja un porcentaje de éxito de un 90% (18 casos) y un 10% (dos casos) de fracaso. Las complicaciones en este grupo aparecieron en un 40% (8 casos), existiendo un 60% del total (12 casos) en los que no hubo alteraciones.

De los 75 casos estudiados el 44% (32,1-55,9) correspondió a varones. Su edad media fue de 51,8 años (51,3-52,3). La distribución de casos según tipo de injerto se recoge en la figura 1.

Fig. 1. Distribución de casos según tipo de injerto (FL, fascia lata). PTFE: politetrafluoroetileno.

En relación con los resultados de la técnica, ésta fue efectiva en un 85,3% (76,7-94) de los casos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de efectividad según tipo de injerto, tal y como se recoge en la tabla I. Tampoco se encontraron diferencias en la tasa de éxito en función de la edad del paciente o el sexo (tabla I).

Con respecto a la aparición de complicaciones, un 21,3% (11,4-31,3) de los ojos presentaron algún tipo de complicación. La frecuencia de aparición de cada una de las complicaciones recogidas se presentan en la tabla II. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición global de complicaciones en función del sexo o la edad (tabla III). En relación con el tipo de injerto, si bien no se encontraron diferencias estadísticamente significativas a nivel global, se observa que la aparición de granulomas es más frecuente cuando se utiliza PTFE, mientras que el descenso es menos frecuente cuando se utiliza fascia lata, ya sea autóloga o heteróloga.

Fue necesaria la reintervención en el 22,7% (12,6-32,8) de los ojos. Las diferentes tasas de reintervención según las variables estudiadas se muestran en la tabla IV. De esta tabla se desprende que la tasa de reintervenciones fue significativamente superior en caso de aparición de granulomas, de poca elevación o de descenso postquirúrgico.

  

DISCUSIÓN

En caso de ptosis palpebral importante, con nula función del músculo elevador, la única opción es la suplencia motriz. Esta operación fue descrita por Dransart en 1880 (4), y puede hacerse utilizando elementos adyacentes propios del paciente, tales como el músculo frontal y la fascia del músculo temporal, o elementos propios (autólogos) alejados del área orbitaria como son la fascia del músculo tensor de la fascia lata, el tendón palmaris longus (5-7) o ajenos al paciente, como son la fascia lata criopreservada, de banco de tejidos (8), o comercial, materiales sintéticos (silastic, silicona, PTFE, prolene, nylon, supramid (9-11) poliéster (12), mersilene (13-15), o bien otros diversos materiales diversos (seda)...

Hay varias técnicas para realizar este tipo de suplencias motrices (16-18) si bien preferimos decantarnos por la técnica de Fox modificada que ofrece buenos resultados, simplifica la cirugía y acorta el tiempo quirúrgico.

No existen muchos estudios comparativos (12) que hayan estudiado los resultados comparativos acerca del material con mejor biocompatibilidad y sobre todo con mejor efectividad en el mantenimiento postoperatorio de la posición del reborde palpebral, aunque sí hay bibliografía abundante para definir los porcentajes de éxito empleando los distintos materiales utilizables para la suspensión (19-21).

Los estudios histopatológicos han indicado que, al menos en animales de experimentación, la fascia lata es un material superior al prolene y a la silicona (22), material este último que, gracias a su accesibilidad y a la comodidad de su obtención y manejo ha generado un empleo muy extendido, si bien con cierto grado de discusión acerca de su eficacia y efectos indeseables (23). La tasa de complicaciones con diferentes materiales es diferente según los autores, si bien Wasserman (12) encuentra formación de granulomas y /o infección en un 45% de los operados con PTFE, frente al total de un 10% de su tasa global de intervenidos, encontrando, además, que la eficacia en el mantenimiento de la posición palpebral es superior con el PTFE y con la fascia lata que con el resto de los materiales. Wagner (9) indica que la fascia lata aloinjerto es mejor que los materiales sintéticos, si bien su trabajo es más antiguo, no pudiendo comparar sus resultados con otros materiales que han ido apareciendo en la esfera médica más recientemente.

El PTFE es un material reciente que se emplea con cierta frecuencia para la suspensión al frontal (24), bien sea bajo la forma de Gore-Tex o bajo la forma de PTFE, variedades que cambian según el grado de porosidad obtenido en su fabricación, aunque básicamente ambos son derivados del teflon. Los otros materiales sintéticos empleados son más conocidos y utilizados desde hace tiempo.

En nuestra serie hemos encontrado que el orden de mayor eficacia en la cirugía, analizando globalmente la utilidad del material y la no aparición de complicaciones ha sido, por este orden, la cirugía realizada utilizando fascia lata autóloga, fascia lata de banco (homoinjerto), silicona y PTFE.

El PTFE, de muy fácil manejo es capaz de mantener adecuadamente bien la posición del borde palpebral, pero su tasa de complicaciones en nuestras manos ha sido alta, aunque los hallazgos no sean estadísticamente significativos, por lo que nos parece importante, en el caso de ser éste material el de elección para el cirujano, tener en cuenta todos los factores descritos que pueden influir en el resultado de la intervención.

 

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