Cartas al Director

 

Metástasis gástrica por tumor de Merkel: una causa inusual de hemorragia digestiva alta

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Palabras clave: Tumor de Merkel. Metástasis gástrica. Hemorragia gástrica.

Key words: Merkel cell carcinoma. Gastric metastasis. Gastric hemorrhage.

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Sr. Director:

El tumor de Merkel es una neoplasia agresiva de células pequeñas originado en la dermis. Aunque se suele diagnosticar en fases iniciales que permiten una resección quirúrgica completa, tiene un curso agresivo con una elevada tendencia a progresar a pesar del tratamiento (1). Sin embargo, la infiltración gástrica es extremadamente rara, y sólo ha sido descrita en una ocasión (2). Presentamos un paciente con hemorragia digestiva alta secundaria a metástasis gástrica de un carcinoma de Merkel.

Caso clínico

Un paciente de 74 años acudió a urgencias por una hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis y melenas en las 24 horas previas. Entre sus antecedentes destacaba un carcinoma epidermoide de la parótida derecha diagnosticado en 1996 y tratado mediante parotidectomía y radioterapia. En enero de 1998 se le diagnosticó un carcinoma de Merkel tras la resección de una masa retroauricular derecha. Dos meses después presentó una recidiva en la zona malar derecha, que había sido previamente radiada. Fue tratado con quimioterapia (ciclofosfamida 600 mg/m², metotrexato 40 mg/m² y 5-fluoruracilo 600 mg/m²), con una respuesta completa. Un año después, presento una recidiva local sobre la que se realizó una resección amplia. Sin embargo, el estudio histológico mostró infiltración tumoral en el borde de resección. Siete meses después, se realizó una linfadenectomía axilar derecha por enfermedad metastástica del tumor de Merkel en ese área.

A su ingreso, dos meses después, estaba estable hemodinámicamente, objetivándose melenas y un aspirado por sonda nasogástrica hemático. En los datos de laboratorio destacaba un hemograma: leucocitos 8,5 X 10⁹/L (75% polimorfonucleares y 15% linfocitos), hematocrito 23,9%, VCM 93,7 fL y plaquetas 201.000/mm³. Una endoscopia digestiva alta mostró una úlcera de gran tamaño con márgenes engrosados y sin signos de hemostasia reciente en la curvatura mayor. Tres días después, el paciente presentó una recidiva hemorrágica, por lo que fue intervenido. Durante el acto quirúrgico se observó una úlcera profunda con bordes engrosados en la curvatura mayor, practicándose una resección de la misma. El estudio anatomopatológico observó dos úlceras adyacentes de 3x1,5 cm y 1cm respectivamente con una infiltración masiva de la pared gástrica. Al microscopio, la lesión estaba formada por células pequeñas con tinción inmunohistoquímica positiva para marcadores epiteliales y neuroendocrinos (AE1, AE3, CD3, EMA y enolasa cromogranina), con mucosa gástrica normal (Fig. 1).

No hubo complicaciones en el postoperatorio, siendo dado de alta. Sin embargo, dos meses después, el paciente ingresó por cuadro oclusivo en relación a progresión tumoral intraabdominal, falleciendo posteriormente.

Discusión

Las metástasis gástricas son una complicación infrecuente en la evolución de los tumores, asociada con un mal pronóstico a corto plazo. El hallazgo de metástasis está habitualmente relacionado con el melanoma, cáncer de pulmón y de mama (3). En estudios necrópsicos, la frecuencia de metástasis gástricas en pacientes con neoplasias es bajo, situándose entre el 0,2 y el 1,7% (4). Asimismo, cuando presentes, la mayoría de los pacientes están asintomáticos y el porcentaje de diagnóstico es bajo. La hemorragia digestiva o la anemia microcítica son los síntomas más frecuentes. Endoscopicamente, las metastasis suelen aparecer en forma de lesión submucosa o múltiples nódulos (5). La linitis plástica esta frecuentemente relacionada con las metástasis del cáncer de mama (6). Por otra parte, los hallazgos radiológicos más habituales son paredes gástricas engrosadas, úlceras o defectos de replección (6). Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de infiltración metastásica y se requiere un diagnóstico histológico para excluir una neoplasia primaria o patología benigna.

El tumor de Merkel suele ser diagnosticado en fases iniciales, pero la tasa de recurrencia local, la infiltración de ganglios regionales o de órganos a distancia es elevada (36, 53 y 28% respectivamente) (1). Aunque el tratamiento de elección es la resección quirúrgica con bordes amplios, diversos tratamientos, como la disección ganglionar regional profiláctica, la radioterapia y la quimioterapia han sido valorados para el control de la progresión tumoral (1). Las metástasis gastrointestinales del tumor de Merkel son raras. Sólo se ha descrito un caso de infiltración gástrica y duodenal (2). En este caso, como en nuestro paciente, la forma de presentación fue una hemorragia digestiva alta siendo ya evidentes los datos de progresión a pesar del tratamiento inicial. La metástasis gástrica fue resecada quirúrgicamente con buenos resultados iniciales.

J. Cubiella, M. Salgado¹, M. Riú², J. García-Mata¹, E. Sánchez,
M. S. Díez, R. Rodríguez¹ y M. Vega

Servicios de Aparato Digestivo, ¹Oncología Médica y
²Anatomía Patológica. Complexo Hospitalario de Ourense.
Ourense

 

Bibliografía

1. Raaf JH, Urmacher C, Knapper WK, Shiu MH, Cheng EW. Trabecular (Merkel Cell) carcinoma of the skin. Treatment of primary, recurrent and metastatic disease. Cancer 1986; 57: 178-82.

2. Canales L, Parker A, Kadakia S. Upper gastrointestinal bleeding from Merkel cell carcinoma. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1464-6.

3. Luk GD. Tumours of the stomach. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds). Sleisenger & Fordtran's. Gastrointestinal and Liver Disease 6th ed. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1998. p. 733-57.

4. Green LK. Hematogenous metastases to the stomach. A review of 67 cases. Cancer 1990; 65: 1596-600.

5. Sandler R, Sartor B, Bozymaski E. Endoscopic appearance of cancer metastatic to the stomach. J Clin Gastroenterol 1981; 3: 35-7.

6. Taal BG, den Hartog Jager A, Steinmetz R, Peterse H. The spectrum of gastrointestinal metastases of breast carcinoma: I. Stomach. Gastrointest Endosc 1992; 38: 130-5.