ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

La salud en el siglo XXI: El reto de los cuidados multiculturales

Healthcare in the 21^st Century: The challenge of multicultural care

 

 

Berta Artigas-Lelong^1,2, Miquel Bennasar-Veny¹

¹Dipl. en Enfermería y Lic. en Antropología. Profesor del Departamento de Enfermería y Fisioterapia.
²Directora de la Oficina de Cooperación al Desarrollo y Solidaridad. Universidad de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El propósito de este artículo es reflexionar sobre el reto que debe asumir el sistema sanitario español, para afrontar unos cuidados de salud en una sociedad multicultural como la nuestra. Por otro lado, también pretende analizar las distintas situaciones y dificultades por las que deben pasar las personas inmigrantes para acceder al sistema sanitario y satisfacer sus demandas de salud. Sin duda, los cambios que se están viviendo en nuestra sociedad hacen necesario que los profesionales conozcamos cuáles son nuestras actitudes y cómo nos posicionamos respecto a la diversidad cultural. Ello nos ayudará a entender, respetar y valorar la importancia de la formación en competencias culturales de los profesionales de enfermería.

Palabras clave: Inmigración, Salud, Interculturalidad, Cooperación al desarrollo.

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ABSTRACT

The purpose of this paper is to reflect on the challenge that the Spanish Health System must face in tackling the issue of healthcare in a multicultural society like ours. At the same time, it also aims to analyse the different situations and difficulties that immigrants encounter in gaining access to the health system and meeting their health-related needs. Given the changes that our society is undergoing, professionals must be aware what our attitude and position are with regard to cultural diversity. This will help us understand, respect and value the importance of nursing training in cultural skills.

Key-word: Immigration, Health, Interculture, Development Cooperation.

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Introducción

La inmigración internacional es un fenómeno social complejo que se extiende al conjunto del Estado español desde la mitad de la década de los noventa, y ha supuesto un reto importante que hay que afrontar, ya que se ha producido de una forma muy rápida. En un primer análisis del fenómeno inmigratorio podemos decir que los actuales flujos migratorios están relacionados con la globalización de la economía y los desequilibrios producidos por la inclusión de las economías más desarrolladas en los países en vías de desarrollo, el aumento espectacular de la pobreza y las situaciones de crisis en los países del sur.¹ Este hecho determina el perfil social de la población inmigrante, así podemos definir que actualmente y a diferencia de los años 60 y 70 que la emigración tenía un carácter político, las migraciones internacionales son de carácter económico y son los adultos y las familias jóvenes, con un buen nivel de salud los que emigran. Por este motivo, la emigración aparece casi siempre como un acceso a nuevas oportunidades y como la posibilidad de estructurar en el país de acogida unas nuevas relaciones sociales y familiares.

Si nos adentramos en la realidad demográfica española, según datos de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración,² a 31 de diciembre de 2006 había en España 3.021.808 extranjeros con permiso o autorización de residencia en vigor (69,23% régimen general; 30,77% régimen comunitario). Desde el punto de vista demográfico, la población extracomunitaria está contribuyendo al rejuvenecimiento y al equilibrio de la estructura demográfica de la sociedad española, ya que la inmigración de los nacionales no comunitarios está compuesta, fundamentalmente, por una población joven en la que predomina la comprendida en el tramo de edad de los 20-40 años. Por lo que respecta a su distribución por sexos es de destacar que se encuentra muy equilibrada la presencia de hombres y mujeres. La inmigración femenina supone el 45,83% del total.

Podríamos decir que los rasgos que caracterizan los actuales flujos migratorios son entre otros, la diversificación de los países de origen de la población inmigrante, el aumento espectacular del volumen de población originaria de Iberoamérica, y el crecimiento sostenido de la población originaria de África [ver gráfico 1]. Así como, la denominada feminización de los procesos migratorios, debido al porcentaje creciente de la población inmigrante femenina.

De los países iberoamericanos destacan numéricamente los procedentes de Ecuador (12,46%), Colombia (7,47%) y Perú (3%) sobre el total. De los países africanos la presencia más numerosa es la de los nacionales de Marruecos con el 18% sobre el total [ver tabla 1].

Como ya hemos mencionado, los factores que influyen en esta diversificación son numerosos, y responden tanto a situaciones de los países de origen como a nuevas realidades sociales de nuestro país. Entre ellos, la incorporación de la mujer al mercado laboral, que viene acompañada de una solicitud de mano de obra femenina en el trabajo doméstico y en los cuidados informales domiciliarios, el envejecimiento de la población y la necesidad en las economías de los países desarrollados de mano de obra no especializada para cubrir necesidades en ámbitos como la agricultura, el turismo y demás servicios, así como a los recursos y sistemas de protección social.³

Por otro lado, es importante destacar la gran relevancia que tienen las migraciones para nuestra estructura demográfica, porque, aunque la inmigración por sí sola no va a compensar la desequilibrada pirámide de población española, la estructura de sexo y de edades de los inmigrantes sí que puede contribuir, y está contribuyendo, a amortiguar esos desequilibrios, a incrementar la natalidad y a recuperar la tasa de fecundidad en España.⁴ A pesar de ello, actualmente, el discurso mediático proyecta una imagen negativa de la inmigración, asociándola con diferentes problemas sociales y elaborando la figura de un ser pobre y asistido a quien cubrir con el manto de la compasión. Esta doble mirada, sospechosa y paternalista ha calado hondo en los profesionales de la salud. Desde esas miradas se clasifica y etiqueta al inmigrante de forma bastante subjetiva, hablando de ellos como “colectivos” y agrupándoles por nacionalidades (rumanos, ecuatorianos, marroquíes, etc.) o por regiones más amplias (sudamericanos, magrebíes, subsaharianos, asiáticos del Este, etc.), sin tener en cuenta diferencias como la procedencia de ámbitos rurales o urbanos, o el grado de escolarización.⁵

 

El impacto cultural del proceso migratorio

Todo proceso migratorio genera un cambio complejo en la vida de las personas. Según Achotegui,⁶ todo aquello que rodea a la persona que emigra, es decir todo aquello que le ha conformado como persona, cambia. Así, cambian sus relaciones familiares y sociales, cambia su cultura, su lengua, su alimentación, etc. Se puede decir que el proceso de emigración marca un hito en sus vidas. Para las personas que emigran hay un antes y un después, es decir, se produce una profunda división anímica y sentimental.

Para poder comprender la dimensión de lo que significa una pérdida y un cambio del entorno cultural consideramos necesario definir el concepto de cultura. Así, desde una perspectiva antropológica, la cultura “es aquel todo complejo que incluye el conocimiento, las creencias, el arte, la moral, el derecho, las costumbres y cualesquiera otros hábitos y capacidades adquiridas por el hombre en cuanto miembro de la sociedad”.⁷

La inmigración comporta cambios en la realidad y las sociedades son cada vez más multiculturales. Cuando se habla de multiculturalidad, se hace referencia a una sociedad, como la actual, en la que grupos diferentes, con culturas diversas, conviven en un mismo espacio geográfico. Sin embargo, el concepto de interculturalidad es más amplio, ya que no se trata de una simple confluencia de culturas en un momento y espacio dado, sino que en ese caso, las culturas interaccionan, influyéndose entre si, llegándose a un sincretismo o mestizaje cultural. La interculturalidad, se refiere a un proceso de acción y comunicación entre culturas basado en el intercambio, la reciprocidad y la solidaridad para el desarrollo de una sociedad igualitaria, tolerante y solidaria.⁸

De forma general podemos decir que el hecho migratorio implica inicialmente un cambio beneficioso o de mejora de su situación de vida, pero paralelamente dicho proceso también conlleva tensiones y pérdidas, y en consecuencia un proceso de duelo. Achotegui⁹ las define como “el síndrome de Ulises”, ya que se relacionan las adversidades y peligros por las que tuvo que pasar el héroe Griego antes de volver a su país, con los problemas de estrés crónico y múltiple de los inmigrantes.

 

Accesibilidad de los inmigrantes al sistema sanitario

La pérdida del entorno cultural propio es de enorme importancia para cualquier persona ya que son precisamente los valores culturales y las creencias, que hemos ido adquiriendo, las que nos configuran como seres humanos. Dichas creencias y valores se constituyen, por tanto, como la base o el sustrato sobre el que se construyen y definen las actitudes y los comportamientos relacionados con la salud y la enfermedad.

Desde una concepción global la salud es “una manera de vivir autónoma, solidaria y feliz”.¹⁰ Sin embargo, la enfermedad, según Foucault,¹¹ es un concepto relativo, dado que en cada cultura tiene un significado diferente. Desde una perspectiva antropológica, la enfermedad tiene un carácter eminentemente cultural y puede, en la mayoría de casos, representar un elemento de transición, de vivencia profunda de la experiencia personal. La vivencia de la enfermedad puede constituir un episodio biográfico único con múltiples consecuencias en la vida de la persona que la sufre. Cuidar la salud, enfermar y morir deben entenderse como hechos sociales por los cuales diferentes culturas, definen y construyen creencias, acciones y prácticas específicas.¹²

Respecto a las prácticas de salud, es importante destacar que al igual que la enfermedad, tienen un carácter polisémico, es decir, una significación social y cultural diferente en cada grupo humano. Así, son diferentes los saberes y las prácticas que permiten a cada cultura poder convivir, cuidar, sanar y curar a las personas en las diversas situaciones de salud y enfermedad.

La utilización de los servicios sanitarios se define como la atención proporcionada por dichos servicios en forma de contacto asistencial. Las variables que hacen que la atención sanitaria no sea óptima se definen como barreras de utilización y las variables que dificultan la toma de contacto con los servicios sanitarios se definen como barreras de acceso a los servicios sanitarios.¹³

En nuestro país, al tener un sistema sanitario público universal, los inmigrantes tienen derecho a la protección de la salud. Así, el requisito para poder acceder a la asistencia sanitaria pública es estar empadronado en el municipio de residencia. Por consiguiente, todos los extranjeros empadronados en un municipio tienen por ley los mismos derechos a la atención sanitaria que cualquier otra persona española. En el caso de situación administrativa irregular sólo tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencias, excepto los menores de edad y las mujeres embarazadas.¹⁴

Aunque las barreras legales y administrativas para el acceso a los servicios de salud han disminuido, en una revisión de diversos estudios publicados sobre la utilización de los servicios sanitarios, se observa que su uso está principalmente vinculado a la situación administrativa. Sin embargo y al margen de la situación administrativa, existen otros factores que también condicionan la utilización de dichos servicios,^15-19 como son:

a) La organización del sistema sanitario, es decir, las dificultades relacionadas con la solicitud de cita previa, las consultas programadas, el horario de atención y la utilización de la tarjeta sanitaria, etc.

b) Las diferencias culturales unidas al desconocimiento de la lengua no sólo son un obstáculo para el acceso a los servicios de salud, sino que dificultan la elaboración del diagnóstico provocando con ello la incomprensión y la no adhesión y seguimiento de los tratamientos y cuidados pautados por los profesionales.

En muchos casos la demanda de atención no responde a la concepción que en nuestro país tenemos de la enfermedad. Algunos ejemplos de ello son el hecho de que algunas personas expresan síntomas y enfermedades incomprensibles en nuestro sistema sanitario, o bien otros problemas relacionados con las costumbres de cada cultura como el que las mujeres no se dejen reconocer por los hombres o los hombres no quieren ser atendidos por mujeres.

Todo ello no es más que el reflejo de la percepción que tienen de la salud, el valor que se le da al cuerpo, lo permitido y lo prohibido. La concepción de la enfermedad (que puede ser percibida como un castigo, como un hecho ligado al destino o como una prueba impuesta por la divinidad), así como el sentido y vivencia de la muerte son factores de vital importancia que el sistema sanitario debe contemplar en la atención a la salud de los inmigrantes.²⁰ Por ello, consideramos que es en el sistema sanitario donde se producen los primeros elementos de confrontación cultural, de desconocimiento e incomprensión mutua.

c) La demanda de servicios de salud. En general los inmigrantes en situación irregular suelen demandar atención sanitaria urgente. Sin embargo son uno de los grupos más vulnerables, ya que la situación irregular conlleva a unas malas condiciones de vida debidas al hacinamiento, la precariedad laboral y las condiciones alimentarias, entre otras. Por otro lado, en cuanto a la población inmigrante regular, la demanda de servicios sanitarios está estrechamente relacionada con dos grandes factores. En primer lugar, con el tiempo libre del que disponen para acudir a los servicios sanitarios, ya que la mayoría viven con escasos recursos económicos y con el compromiso de enviar remesas a sus familiares, a su país de origen, por ello hacen intensas jornadas laborales. En segundo lugar, con la concepción de que la salud es la herramienta para poder trabajar y la enfermedad un obstáculo para ello. Así, la salud no se percibe como una prioridad, sino que queda supeditada a la capacidad de poder trabajar y tener una situación administrativa estable. Todo ello genera una demanda de atención ante situaciones graves de enfermedad y conlleva un incumplimiento de los tratamientos y una escasa participación en los programas de prevención.

d) El género. La mujer inmigrante tiene en este contexto una situación particular, ya que tiene que compatibilizar la vida laboral y al mismo tiempo ejercer de madre, de ama de casa y en muchos casos ser el sustento económico del núcleo familiar. Las extensas jornadas de trabajo que desempeñan, el cuidado de la familia y las condiciones de infra-vivienda que les obliga a compartir casa con otras muchas personas, y que origina una falta de intimidad y aislamiento dentro de la propia vivienda, son factores que dificultan el acceso y utilización de los servicios sanitarios. Además, se añaden otros factores como, la desconfianza y el recelo que se muestra hacia el inmigrante desde la cultura de acogida, las particulares connotaciones de la discriminación de género y el papel secundario que aún ocupa la mujer en la sociedad.

Anteriormente las mujeres emigraban para reunirse con sus maridos. En cambio, en la actualidad, estos nuevos flujos de migraciones femeninas son completamente individuales y autónomos, sin compañía de cónyuges ni familia y responden a la necesidad de poder satisfacer las necesidades educativas y de salud de sus hijos. Las mujeres inmigrantes son protagonistas de nuevas estructuras familiares, ya que se convierten en protectoras económicas a distancia de sus hijos.²¹ Entendemos, que este contexto constituye un riesgo para la salud de la mujer inmigrante, que los profesionales sanitarios deben conocer y contemplar.

e) Relación con los profesionales. Algunos profesionales de la salud viven con estrés y ansiedad la atención al inmigrante, principalmente por los problemas de comunicación y porque piensan que van a tener que invertir más tiempo para su atención y que difícilmente conseguirán que se adhieran al plan terapéutico. En algunos casos se generan también ciertas actitudes de rechazo, ya que se les percibe como personas sin derechos a las que se les da una atención gratuita. Por otro lado, la sobrecarga de trabajo asistencial derivada de la atención a la población inmigrante no se ha visto acompañada de medidas institucionales favorecedoras de una mejor atención, como podrían ser la incorporación de traductores y mediadores culturales en el sistema sanitario, así como la elaboración y distribución de documentos de apoyo en distintas lenguas.

 

Retos para la atención sanitaria a la diversidad

En una sociedad multicultural como la nuestra, los cuidados de salud implican la necesidad de establecer una relación empática. Por ello, deberemos facilitar su adaptación en nuestro país, acompañándoles en sus pérdidas y ayudándoles a establecer nuevos vínculos sociales, es decir, ayudándoles a convertirse en ciudadanos de nuestro país. Las personas inmigrantes de distintos orígenes, culturas y características han pasado ya a formar parte del nosotros común de la sociedad española. Este es un hecho social de importancia crucial, porque la presencia de estas personas transformará profundamente, está transformado ya, nuestra sociedad, tanto desde una perspectiva demográfica y económica como cultural y política.⁴

Las dificultades surgidas hacen que los servicios de salud también deban evolucionar hacia un enfoque de interculturalidad. Interculturalidad entendida como la comprensión del "otro", es decir cuando un grupo comienza a entender y a respetar el sentido que tienen la salud y la enfermedad para los "otros", ya que sólo desde una concepción integradora podremos intervenir eficazmente.

Una atención sanitaria eficaz a la población inmigrante debe plantearse de forma global. Así, en el marco de la salud es necesario plantear diferentes estrategias complementarias desde distintos lugares de intervención. Por un lado, estrategias relacionadas en el marco del sistema sanitario y por otro lado estrategias globales de desarrollo de los países de origen. Estrategias que deben contemplarse dentro de las políticas de inmigración y medidas para la integración de los inmigrantes.

1. El sistema sanitario debe evolucionar y plantear nuevas estrategias que favorezcan una atención a la salud y unos cuidados culturalmente apropiados, competentes, flexibles y sensibles a las diferencias existentes, por ello consideramos necesario:

a) En primer lugar, la incorporación de mediadores culturales en el sistema sanitario con el fin de favorecer la accesibilidad y la equidad. Estos serían el enlace entre la población inmigrante recién llegada o con poco tiempo de residencia y el sistema sanitario. Los mediadores culturales podrían ser un elemento facilitador en la relación paciente-profesional, favoreciendo la comunicación y facilitando la información relacionada con la estructura sanitaria y la oferta de servicios. Esta estrategia facilitaría a los inmigrantes el acceso a los servicios de salud, y a los profesionales la comprensión de las necesidades reales de la población inmigrante.

b) En segundo lugar, consideramos indispensable la formación de los profesionales sanitarios en la interculturalidad y la diversidad, ya que como hemos visto es necesario conocer, comprender y respetar las creencias de cada cultura. Esta formación será, sin duda, una estrategia que permitirá desarrollar y mejorar las habilidades para poder ofrecer unos cuidados de salud culturalmente competentes.²²

c) Y en tercer lugar, favorecer el acceso de la población inmigrante al sistema sanitario. Pensamos que deben elaborarse programas integrales de acogida para los recién llegados, en los que se especifique el derecho a la cobertura sanitaria, la organización del sistema sanitario, los trámites burocráticos, etc. Además de ello y de forma complementaria, se deberían elaborar guías de educación para la salud y de prevención de enfermedades en distintas lenguas, en las que se contemple la salud de la mujer, la planificación familiar, los cuidados de los hijos, de la vivienda, la alimentación, la prevención del VIH, etc.

Por otro lado, la creación de espacios de diálogo, en los que participen asociaciones de personas inmigradas, favorecerán el conocimiento y comprensión de la diversidad cultural y permitirán definir el enfoque de interculturalidad.

2. Estrategias globales de desarrollo relacionadas con los países de origen. El factor que provoca de manera determinante los flujos masivos de inmigrantes es, sin duda alguna, la situación de pobreza extrema y de desigualdades en el estado de salud con las que viven en sus países de origen. Pobreza extrema que les impide disfrutar del derecho a la salud, a la sanidad, a la educación y a la vivienda.

Así, podemos observar como África Subsahariana,²³ de donde procede una parte importante de la inmigración en España, posee los indicadores de salud más pobres de todo el mundo. La salud precaria es tanto una causa como una consecuencia de la pobreza. Es ampliamente conocido que los pobres están más expuestos a mayores riesgos personales y ambientales, peor nutridos, y que tienen menos posibilidades de acceso a la información y a la asistencia sanitaria. Por ello, establecer políticas de cooperación al desarrollo son estrategias indispensables ante el éxodo de migraciones, ya que son las inmensas desigualdades entre el Norte y el Sur las que actúan como factor de atracción.

El actual modelo de cooperación al desarrollo no se plantea como una ayuda económica para el desarrollo de los países del sur, sino que contempla el desarrollo como proceso de ampliación de oportunidades, poniendo énfasis en el empoderamiento, es decir, potenciando todos aquellos aspectos que incrementan las capacidades y libertades humanas, incluidos los derechos humanos, el fortalecimiento institucional, la salud, el acceso al conocimiento y el ingreso suficiente para poder optar a una vida digna. Según Amartya Sen²⁴ la consecución del desarrollo se fundamenta en el ensanchamiento de las libertades del individuo de manera que le permitan llevar la vida que éste considere digna vivir. De este modo, la cooperación al desarrollo incorpora de forma necesaria la educación para el desarrollo y la sensibilización de la sociedad para que nos permita generar conciencias críticas y personas responsables para construir sociedades plurales, igualitarias, tolerantes y solidarias.

Las políticas de cooperación al desarrollo deben adaptarse a las necesidades de cada país, con el propósito de que cada país participe activamente en el desarrollo de sus economías locales. Luchar contra la pobreza es una forma de reducir las injusticias sociales y las desigualdades. Esta estrategia es sin duda una buena forma de atacar a las verdaderas causas de la emigración.

 

Conclusiones

Finalmente a modo de conclusión, planteamos que en este siglo XXI es necesario potenciar el desarrollo de un modelo de sociedad intercultural, es decir, sociedades incluyentes en las que se generen formas de convivencia culturales sin que ello suponga una pérdida de identidades, sino acogiendo, acompañando y compartiendo. Por otro lado, es importante valorar a la inmigración como un componente esencial en el desarrollo y crecimiento económico en nuestro país, por lo que es necesario buscar formas de no rechazar socialmente lo que económicamente necesitamos.²⁵

Así, nuestro sistema sanitario debe evolucionar para poder responder a los nuevos retos de salud y lograr que sea más próximo a la población inmigrante, disminuyendo con ello las barreras que dificultan el conocimiento mutuo. Igualmente debe adoptar un concepto de salud intercultural, en el que se reconozca la importancia y la necesidad de conocer los valores, las creencias y las costumbres propias de otro medio sociocultural y la influencia que éstas tienen en la vida de las personas. Por ello, es necesaria e indispensable la formación de los profesionales de enfermería en la interculturalidad y la diversidad.

Tal y como plantea Comelles²⁶ se necesita una formación en la que se plantee un concepto de cultura flexible y en constante construcción y reconstrucción que sea capaz de responder a la variabilidad y a la complejidad de las identidades en un universo esencialmente mestizo. Podemos decir por tanto, que el reto para las enfermeras del siglo XXI será saber prestar unos cuidados integrales de calidad a una población culturalmente diversa sin que ello suponga diferenciar o clasificar por razas o país de origen.

 

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Dirección para correspondencia:
miquel.bennasar@uib.es

Manuscrito recibido el 29.05.2008
Manuscrito aceptado el 1.08.2008