Introducción

La aparición de fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME-b) ha aumentado el arsenal terapéutico para artritis reumatoide (AR), espondilitis anquilosante (EspA) y artritis psoriásica (APs). Sin embargo, la adherencia al tratamiento, definida como el proceso por el cual el paciente toma sus medicamentos según su prescripción¹, es un aspecto clave en el éxito farmacoterapéutico del mismo.

La tasa de adherencia terapéutica a FAME-b es aproximadamente del 70%², mientras que el porcentaje de adherencia en el estudio ADhER-1, realizado en una muestra de 112 pacientes reumatológicos que acudían a la farmacia de un hospital de tercer nivel, fue del 59,3% en AR, 62,5% en APs y 76,2% en EspA³. Estas cifras son inferiores a la considerada buena adherencia (>80%)⁴, lo que supone respuestas subóptimas, cambios de tratamiento, retraso en la recuperación, progreso de la enfermedad e incremento significativo de hospitalizaciones, entre otras consecuencias^4-6.

Esta falta de adherencia provoca un coste de 125.000 millones de euros anuales, y contribuye a unas 200.000 muertes prematuras cada año en Europa⁷. Existen más de 250 factores que pueden influir en la adherencia, clasificados según el ámbito al que afecten^8-10: paciente, enfermedad, tratamiento o sistema sanitario.

El servicio de farmacia hospitalaria es clave para conseguir una adecuada adherencia a FAME-b, ya que en sus consultas externas no solo se dispensa el tratamiento, sino que se realiza una atención farmacéutica (AF) y un seguimiento farmacoterapéutico integral para comprobar y corregir todos los factores que pueden afectar a la adherencia.

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) creó en 2016 el modelo CMO¹¹ de AF, que se basa en tres pilares:

Tras la implantación del modelo resulta imprescindible medir los resultados en salud. En el modelo CMO, el paciente es el centro de la atención farmacéutica, por lo que resulta razonable e interesante conocer la experiencia y el grado de satisfacción de los pacientes en relación a la atención sanitaria. Además, la experiencia de una persona sobre sus cuidados y tratamiento debe considerarse como uno de los tres pilares de calidad asistencial¹⁷.

Dado que la falta de adherencia se considera un problema de salud pública, la OMS recomienda llevar a cabo intervenciones multidisciplinares para eliminar las barreras a la adherencia terapéutica, un objetivo central de los esfuerzos para mejorar la salud de la población. La evidencia disponible sugiere que la provisión de herramientas personalizadas e individualizadas es una estrategia beneficiosa para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas¹⁸, y que la toma de decisiones compartida entre el profesional sanitario y el paciente sobre el tratamiento biológico aumenta la persistencia y la probabilidad de ser adherente al mismo, tanto en AR como en Aps¹⁹. Sin embargo, existen escasos estudios que hayan analizado la adherencia y la evolución de la misma tras la realización de intervenciones educacionales o farmacéuticas en pacientes con AR, EspA o APs.

Por todo ello, el objetivo del estudio fue analizar la eficacia de una intervención farmacéutica basada en el modelo CMO sobre la adherencia a FAME-b y la experiencia con el sistema sanitario del paciente reumatológico, además de analizar la clasificación taxonómica de estos pacientes según el modelo de estratificación en enfermedades inflamatorias inmunomediadas.

Material y métodos

Estudio experimental prospectivo, aleatorizado y controlado, realizado en el Hospital San Pedro de Logroño (España) entre el 1 de enero y el 30 de noviembre de 2020.

Se incluyeron los pacientes considerados no adherentes según el estudio ADhER-1⁶ que continuaban en tratamiento ambulatorio con FAME-b. Se excluyeron aquellos con tratamiento inferior a seis meses, los que no comprendieran el idioma español o que denegaran la firma del consentimiento informado.

Los pacientes fueron asignados mediante aleatorización simple al grupo control (GC) y al grupo intervención (GI).

En el GC se llevó a cabo la dispensación de medicación por una enfermera o una farmacéutica, además de la AF farmacéutica habitual (explicación y comprobación de la forma de conservación y administración, educación sobre el tratamiento, resolución de dudas, comprobación y notificación de reacciones adversas, etc.).

En el GI se aplicó el modelo CMO¹¹:

Tanto la entrevista motivacional como las intervenciones farmacéuticas se repitieron bimestralmente, hasta un mínimo de cuatro entrevistas por paciente. En prioridad 1 se realizó un seguimiento mensual.

Se recogieron las siguientes variables: sexo (hombre, mujer), edad en años, patología (AR, APs axial, APs periférico, EspA), FAME-b (adalimumab, etanercept, abatacept, tofactinib) y nivel de estudios (sin estudios, básicos, bachiller, superiores).

La adherencia se calculó a los seis meses de iniciado el estudio, empleando los tres métodos utilizados en el estudio ADhER-1³:

Se consideraron adherentes los pacientes que cumplieron simultáneamente MPR ≥ 80%, CQR ≥ 80% y MMAS=4, y no adherentes si no cumplían alguno de ellos.

La experiencia de los pacientes y la satisfacción con los profesionales y servicios sanitarios se valoró al inicio y al final del estudio mediante la escala IEXPAC (instrumento de evaluación de la experiencia del paciente crónico)²⁴, que puede aplicarse a pacientes crónicos que hayan recibido atención sanitaria en los últimos seis meses²⁵, con una puntuación global de 0 = nada satisfecho a 10 = completamente satisfecho. El cuestionario fue rellenado presencial o telefónicamente por el paciente tras la lectura de las preguntas por parte de una farmacéutica.

Las variables cuantitativas se describieron como media ± desviación estándar (DE) o mediana y amplitud intercuartil (RIC), según si los datos seguían una distribución normal (edad, CQR-19 e IEXPAC) o no (MPR), y las cualitativas como frecuencias y porcentajes (sexo, patología, FAME-b, nivel de estudios y MMAS). Los grupos se compararon con el test U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y con el test exacto de Fisher para las cualitativas. Las comparaciones al inicio y al final del estudio se realizaron con el test de Wilcoxon para las variables cuantitativas (CQR-19, MPR, IEXPAC), con el test de McNemar para las variables cualitativas dicotómicas (adherencia global) y con la prueba de los signos para las variables ordinales (MMAS). Se calculó la diferencia de proporciones para la adherencia global y la diferencia de medias para IEXPAC, con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95). El nivel de confianza se fijó en un 95%, considerándose significativos los resultados en los que p <0,05. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa IBM-SPSS 21.0 Stadistics.

El presente estudio se llevó a cabo cumpliendo los principios incluidos en la Declaración de Helsinki²⁶, así como la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales²⁷. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos de La Rioja (CEImLAR) en octubre de 2019.

Resultados

Se incluyeron 37 pacientes; tres de ellos abandonaron el estudio debido a la suspensión del FAME-b subcutáneo (uno por aparición de neoplasia que requirió quimioterapia, otro por falta de eficacia y otro por toxicidad), por lo que 34 pacientes finalizaron el estudio ADhER-2.

El 55,8% de los 34 pacientes eran mujeres, con edad media 56,3 años (rango 25 a 81), y con estudios básicos (38,2%) o superiores (35,2%). La AR fue la patología más frecuente (58,8%), seguida de la APs periférica (26,5%). Los fármacos más prescritos eran etanercept (50,0%) y adalimumab (41,2%). Todos los pacientes eran no adherentes al comienzo del estudio. El criterio de adherencia menos cumplido fue la puntuación MMAS (solo dos pacientes del GI alcanzaron MMAS=4), los otros dos criterios se alcanzaron en porcentajes similares.

Los pacientes fueron aleatorizados en GC (n=16) y GI (n=18). Las características basales de ambos grupos se detallan en la Tabla 1, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas en su composición.

Al aplicar el modelo CMO en el GI, se clasificaron como prioridad 1 un paciente (5,6%), como prioridad 2 nueve (50,0%) y como prioridad 3 ocho (44,4%). Se realizaron un total de 90 intervenciones, con una media de 5,1±1,8 por paciente. Por niveles de prioridad, se efectuaron 10 intervenciones por paciente en prioridad 1, 4,3±1,4 en prioridad 2 y 5,3±1,3 en prioridad 3. Las intervenciones más frecuentes fueron seguimiento telefónico (18,9%), calendarios de medicación (16,7%) y resolución de dudas (14,4%). Las menos frecuentes fueron el recordatorio telefónico de administración y los trípticos informativos, que solo se realizaron en prioridad 1.

Tras la intervención farmacéutica, la adherencia global no mostró diferencias significativas en el GC respecto al inicio. En cambio, en el GI mejoró significativamente en todas las variables, excepto en MPR (Tabla 2).

Al final del estudio resultaron adherentes significativamente más pacientes en el GI que en el GC (77,8 vs 18,8%; p=0,002), mejorando la adherencia global en el GI un 59% (IC95%: 30,0-88,1) respecto al GC, lo que se corresponde con mejoras significativas en MMAS y en CQR-19 (Tabla 3). Además, el porcentaje de pacientes con adherencia alta (MMAS = 4) mejoró significativamente en el GI frente al GC (25,0 vs 77,8%), al igual que el porcentaje de pacientes con CQR-19 ≥80% (75,0 vs 100%). Sin embargo, aunque el porcentaje de pacientes con MPR ≥80% fue mayor en el GI (94,4%) que en el GC (75,0%), esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La satisfacción con la experiencia medida con la puntuación media IEXPAC fue 1,6 puntos mayor en el GI que en el GC (7,6±1,3 vs 5,8±1,1; p<0,001). Los resultados se muestran en la Tabla 3.

Discusión

Este estudio ha comparado la adherencia a FAME-b y la experiencia del paciente en dos grupos, uno control (AF habitual) y otro de intervención (AF según modelo CMO). Las características basales de los pacientes no mostraron diferencias entre los grupos, por lo que son comparables.

En nuestro estudio las intervenciones farmacéuticas mejoraron la adherencia frente a la realización únicamente de educación.

Un estudio realizado en Bangkok analizó el efecto de intervenciones farmacéuticas y educativas sobre la adherencia en AR, concluyendo que la educación mejora la adherencia, sin diferencias significativas entre una educación exclusiva o junto con intervenciones farmacéuticas²⁸. Esta discrepancia puede deberse a que en dicho estudio se incluyeron tanto los fármacos biológicos como los no biológicos y se excluyeron los pacientes con enfermedad grave o avanzada, al contrario que en nuestro estudio, donde todos los pacientes recibían FAME-b tras el fracaso terapéutico a líneas previas. En general, los pacientes con enfermedad avanzada son más constantes en la toma de sus medicamentos y podrían beneficiarse más de las intervenciones farmacéuticas.

En cuanto a la medida de la adherencia, MMAS-4 y CQR-19 mejoran tras la intervención, no así MPR. Esto podría explicarse porque los cuestionarios valoran de manera subjetiva las creencias y la actitud de la persona, mientras que MPR es más objetivo.

Según el Modelo de Estratificación y AF¹³ el 10% de los pacientes se clasifican como prioridad 1, el 30% como prioridad 2 y el 60% restante como prioridad 3. En nuestro estudio, la menor proporción en prioridad 1 (5,6%) se explicaría por el bajo tamaño muestral, y la alta proporción en prioridad 2 (50,0%) podría deberse a que todos los pacientes incluidos eran no adherentes, y la adherencia es una variable principal de estratificación.

La puntuación media IEXPAC basal en ambos grupos fue muy similar a la descrita en otros dos estudios publicados, uno con pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (5,9±2,0)²⁹, y otro con pacientes con diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), EII y enfermedades reumáticas (6,0±1,9)³⁰. El grupo de pacientes reumatológicos de este último estudio mostró una puntuación media (5,5±2,0)³⁰ algo inferior que nuestros pacientes, diferencia que puede deberse a que los cuestionarios fueron llevados a cabo por un grupo heterogéneo de profesionales, mientras que en nuestro estudio fue realizado únicamente por un farmacéutico. Los pacientes de nuestro estudio describen una mayor satisfacción con los profesionales y los recursos sanitarios tras la realización de una intervención farmacéutica, mejorando 1,6 puntos la puntuación media en el cuestionario IEXPAC. Danet y col describieron en 2017 la correlación positiva de la activación del paciente mediante una encuesta telefónica (escala Patient Activation Measure, PAM) y su relación con los profesionales (escala IEXPAC)³¹. Un estudio en pacientes VIH mostró una puntuación media IEXPAC de 9,7±0,3 tras realizar una AF basada en CMO²⁵, datos muy superiores a los encontrados en nuestro trabajo (7,6±1,3), lo que podría explicarse porque la AF se realizó de forma más continuada en el tiempo mientras que en nuestro estudio la duración fue de seis meses.

Uno de los pacientes incluidos en nuestro estudio sufrió un cambio en FAME-b por una supuesta falta de eficacia, a pesar de no ser adherente. Esta acción implica consecuencias relevantes, ya que se agotó una opción terapéutica antes de tiempo; ante una falta de eficacia, en primer lugar se debe evaluar la adherencia.

Al seleccionar solo a los pacientes no adherentes, nuestro estudio presenta algunas limitaciones: la muestra no es representativa de los pacientes de la práctica habitual y tiene escaso tamaño muestral, lo que disminuye la potencia estadística para detectar diferencias entre los dos grupos en estudio. Además, puede existir riesgo de sesgos: de infrarregistro, ya que las historias clínicas electrónicas no están diseñadas para la explotación de datos; de memoria, en la entrevista clínica, y de comprensión o interpretación de los cuestionarios, debido a la participación de la farmacéutica en su resolución. La pandemia por SARS-CoV-2 ha dificultado la entrevista motivacional, la AF y el contacto estrecho con los pacientes. El miedo a la inmunodepresión y las cuarentenas implicaron que algunos pacientes alargaran la frecuencia posológica o incluso suspendieran el fármaco sin consultar con el especialista. A pesar del seguimiento bimensual, donde se corrigieron estas posturas, durante el tiempo sin seguimiento pudo existir menor adherencia. Por otro lado, los factores externos debidos a la pandemia (confinamiento fuera de la comunidad autónoma, ingreso hospitalario, suspensión temporal de FAME-b, aislamiento, etc.) pudieron afectar negativamente en los registros de dispensación.

Las fortalezas del estudio son que los factores externos a la intervención farmacéutica que pudieran afectar a la adherencia se han controlado mediante la aleatorización en GC y GI. Además, el análisis estadístico mostró que no existen diferencias entre la situación basal y final en el GC, por lo que se puede considerar que el cambio experimentado en el GI con el tiempo se debe únicamente a la intervención farmacéutica. Aun así, sería conveniente realizar estudios de mayor duración y en condiciones sanitarias habituales para valorar la mejora en la adherencia.

Podemos concluir que la realización de una intervención farmacéutica basada en el modelo CMO mejoró la adherencia en pacientes con AR, APs y EspA no adherentes a FAME-b, logrando que un 59% más de pacientes pasaran a ser adherentes en el GI respecto del GC. La experiencia de los pacientes con los profesionales y los servicios sanitarios, medida con la escala IEXPAC, también mejoró tras la realización de la intervención farmacéutica. Sin embargo, sería conveniente confirmar estas conclusiones con estudios que superasen las limitaciones derivadas del reducido tamaño muestral, así como las extraordinarias circunstancias sociales y sanitarias de pandemia de COVID-19 durante las que se realizó.