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Introducción
El trabajo es uno de los determinantes más importantes de la salud y el bienestar de las personas. La protección de las personas trabajadoras, la prevención de los riesgos en el trabajo y la promoción de la salud de la persona que trabaja es una parte esencial de la salud laboral y no solo la prevención de las lesiones1. Las intervenciones de salud laboral se llevan a cabo en España por tres instituciones: los servicios de prevención de riesgos laborales (SPRL) de las empresas, propios o ajenos; las Mutuas colaboradoras de la Seguridad Social, auto aseguradoras o el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Sistema Nacional de Salud2. Según la ley, se entiende por servicio de prevención propio (SPP) el conjunto de medios humanos y materiales de la empresa necesarios para la realización de las actividades de prevención, y por servicio de prevención ajeno (SPA) el prestado por una entidad especializada que concierta con la empresa la realización de las actividades de prevención, el asesoramiento y apoyo que precise en función de los riesgos o ambas actuaciones conjuntamente3. Las actividades sanitarias de los servicios de prevención de riesgos laborales están descritas en el artículo 3 del Real Decreto 843/2011, por el cual se establecen los criterios básicos sobre la organización de los recursos para el desarrollo de la actividad sanitaria de los SPRL (Tabla 1).
En Cataluña, las Unidades de Salud Laboral (USL) son las encargadas de realizar las actuaciones de salud laboral en cada uno de sus ámbitos territoriales, para desarrollar las funciones que la normativa asigna al Departament de Salut de la Generalitat de Cataluña4. Su distribución territorial coincide con la delimitación geográfica de las regiones sanitarias del Servicio Catalán de la Salud (CATSALUT).
Una de las actuaciones de las USL de Cataluña, de conformidad con la Ley de Salud Pública 18/20095, es dar apoyo a las empresas y servicios de prevención tanto propios como ajenos para que puedan cumplir sus actividades de salud laboral con la máxima calidad. Para materializar este apoyo, la Red de USL de Cataluña se ha propuesto desarrollar un plan de asesoramiento a los y las profesionales de los SPRL orientado a promover, supervisar y evaluar la calidad de sus actuaciones. Con el interés que este asesoramiento sea el más adaptado posible a las necesidades reales de los y las profesionales se propuso la realización de este estudio que tiene por objetivo conocer las dificultades y necesidades que tienen los/las profesionales sanitarios/as de los servicios de prevención de riesgos laborales de Cataluña para desarrollar sus funciones sanitarias descritas por el RD 843/20116.
Métodos
Se desarrolló un estudio transversal cualitativo siguiendo la técnica Delphi7 de tres rondas.
Participantes
La selección de las personas participantes del estudio se realizó en base a una muestra intencional o de conveniencia de forma separada según el tipo de servicio de prevención en el que trabajaban (SPP y SPA) y fueron propuestas por los responsables de las USL debido a su conocimiento del territorio y para asegurar que se trataba de informantes claves por la riqueza de información que podían aportar. Los criterios de selección fueron los siguientes: a) profesionales con al menos dos años de experiencia como personal sanitario de los SPRL, para poder aportar información relevante; b) presencia de servicios de prevención de todo el territorio de Cataluña, siguiendo la distribución territorial de las USL y en número proporcional al número de personas ocupadas en cada territorio, y c) inclusión de SPRL de empresas con diferentes actividades económicas. Se estableció un primer contacto telefónico entre los responsables de las USL y las personas participantes seleccionadas de su territorio para explicar brevemente el estudio y solicitar su autorización para compartir su dirección de correo electrónico. Posteriormente, el equipo investigador envió a todas las personas participantes un correo electrónico con un resumen del estudio, explicando los objetivos y los beneficios esperados de él. Los participantes respondieron dando su consentimiento para participar en el estudio. Se garantizó el tratamiento confidencial de la información, tanto de los datos de contacto como de las respuestas a las tres rondas.
Recogida de información
El proceso de consenso se realizó en tres rondas. Se envió un correo electrónico a las personas que aceptaron participar con el cuestionario y las instrucciones para responderlo. El primer cuestionario incluyó dos preguntas abiertas. Se solicitó expresamente que para responderlo se tuviera en cuenta la situación global del propio colectivo sanitario de los SPRL y especialmente las funciones descritas en el artículo 3 del RD 843/2011 de 17 de junio, por el que se establecen los criterios básicos sobre la organización de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los servicios de prevención6 (Tabla 1). Las preguntas del primer cuestionario fueron: ¿Qué dificultades tiene para realizar las funciones sanitarias de su SPRL? y ¿Qué necesidades tiene para realizar las funciones sanitarias de su SPRL? Se utilizó la plataforma On-line Fluid Survey para realizar el cuestionario cuyo enlace se enviaba por correos electrónicos a las personas participantes.
Tabla 1: Actividades sanitarias de los servicios de prevención. Artículo 3 del RD 843/2011.
| Actividades descritas | |
|---|---|
| A | Desarrollar todas aquellas funciones específicas recogidas en el apartado 3 del artículo 37 del Reglamento de los Servicios de Prevención. |
| B | Estudiar, cuando se tenga conocimiento de ello, las enfermedades susceptibles de estar relacionadas con el trabajo, a los solos efectos de poder identificar cualquier relación entre las causas de enfermedad y los riesgos para la salud que puedan presentarse en los lugares de trabajo. |
| C | Comunicar las enfermedades que podrían ser calificadas como profesionales, tal y como establece el artículo 5 del Real Decreto 1299/2006, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro, a través del organismo competente de cada comunidad autónoma o de las ciudades con Estatuto de Autonomía. |
| D | Proporcionar la asistencia de primeros auxilios y la atención de urgencia a los trabajadores que lo necesiten, en los casos de presencia física de los profesionales sanitarios en el lugar de trabajo. |
| E | Impulsar programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo, en coordinación con el Sistema Nacional de Salud. |
| F | Desarrollar programas de formación, información e investigación en su ámbito de trabajo. |
| G | Efectuar sistemáticamente y de forma continua la vigilancia colectiva de la salud de los trabajadores, en función de los riesgos a los que están expuestos, elaborando y disponiendo de indicadores de dicha actividad. |
| h | Participar en las actuaciones no específicamente sanitarias que el servicio de prevención realice en desarrollo de las funciones que tiene atribuidas conforme al apartado 3 del artículo 31 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, a efectos de asegurar el carácter interdisciplinario de dichas actuaciones. |
| I | Colaborar con el Sistema Nacional de Salud, tal y como establece el artículo 38 del Reglamento de los Servicios de Prevención. |
| J | Colaborar con las autoridades sanitarias en las labores de vigilancia epidemiológica, provisión y mantenimiento del Sistema de Información Sanitaria en Salud Laboral. |
| K | Participar en cualquier otra función que la autoridad sanitaria les atribuya en el marco de la colaboración contemplada en los artículos 38 y 39 del Reglamento de los Servicios de Prevención. |
Análisis
Después de realizar un análisis de contenido de las respuestas recibidas en la primera ronda, el equipo investigador realizó un listado de categorías, que después de agruparlas y discutirlas, llevó a la elaboración de un listado con las dificultades y necesidades identificadas por las personas participantes. En la segunda ronda se envió un nuevo cuestionario que consistía en dos listados (las dificultades y las necesidades), con la instrucción de seleccionar las 10 más importantes de cada uno y darles un puntaje en una escala de 1 a 10 según su importancia y relevancia (1 para las menos importantes y 10 para las más importantes). Una vez recibidas las respuestas al segundo cuestionario se analizaron estos datos y se envió un tercer cuestionario (tercera ronda) con los resultados de las puntuaciones obtenidas en la segunda ronda para una última votación de prioridades. Todo el proceso se realizó mediante el correo electrónico. El análisis de los datos fue realizado por un equipo de tres personas investigadoras. Dos de ellas analizaron de forma independiente los datos de la primera ronda y elaboraron un listado común de las dificultades y necesidades identificadas. Cuando se produjo una discordancia, se presentó a una tercera persona para determinar las categorías definitivas. Los datos se analizaron por separado conservando siempre la diferencia entre SPP y SPA. Para demostrar el acuerdo interjueces, para la segunda y tercera ronda de puntuaciones se calculó el índice de correlación intraclase de acuerdo absoluto o ICC8 utilizando el programa STATA 15. Además, se calculó un “índice de preocupación (IP)” para unificar en un solo indicador el número de votos y el número de votantes [(número de votos * número de votantes) / número de participantes]. Este indicador permite tener en cuenta la extensión y la intensidad del problema con el objetivo de determinar el orden definitivo de los conceptos expresados. Se envió un informe con los resultados obtenidos a todas las personas que participaron en el estudio.
Resultados
Los resultados del estudio se presentan separadamente diferenciando los SPP y los SPA.
Respecto a los SPP, de las 25 personas seleccionadas que aceptaron participar en el estudio, 22 respondieron a la primera ronda, con una tasa de respuesta (TR) del 88%. En la segunda ronda participaron 22 personas (TR 88%) y la tercera ronda 19 participantes (TR 76%). De las personas participantes en la primera ronda, 17 eran mujeres, 10 pertenecían a SPP de la administración, y de estas, 7 pertenecían al sector sanitario. En cuanto a la puntuación de las dificultades expresadas, el ICC en la segunda ronda fue de 0,70 (IC95% 0,56-0,81) y el ICC de la tercera ronda fue de 0,80 (IC95% 0,72-0,87). Respecto a las necesidades identificadas, el ICC de la segunda ronda fue de 0,79 (IC95% 0,71-0,87) y el de la tercera ronda fue de 0,85 (0,78-0,91).
De las 26 personas seleccionadas de los SPA que aceptaron participar, 23 respondieron a la primera ronda (TR 88%), y 18 participantes a la segunda y tercera ronda (TR 70%). De las personas participantes en la primera ronda, 18 eran mujeres y 10 trabajaban en SPA relacionados con las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social. En cuanto a la puntuación de las dificultades expresadas por los participantes de los SPA, el ICC en la segunda ronda fue de 0,77 (IC95% 0,68-0,85) y el de la tercera ronda fue de 0,89 (IC95% 0,84-0,93). Respecto a las necesidades expresadas el ICC de la segunda ronda fue de 0,67 (IC95% 0,54-0,78) y el de la tercera ronda fue de 0,87 (IC95% 0,81-0,92).
En la Tabla 2 se observan las dificultades y necesidades que obtuvieron una puntuación de IP superior a 50 en la tercera ronda y que serán discutidas en el siguiente apartado de este artículo. Mientras que hubo poca diferencia en las puntuaciones de las principales dificultades de los SPP, se priorizaron dos necesidades claramente por encima de las otras (guías de buena práctica y protocolos de actuación, y grupos de trabajo multidisciplinarios). Los SPA, en cambio, priorizaron con claridad una dificultad y una necesidad relativas al mismo tema (falta de comunicación entre el personal sanitario implicado en la salud de las personas trabajadoras como principal dificultad y la consecuente necesidad de un sistema de comunicación entre dicho personal). En las tablas anexas 1, 2, 3, y 4 al final del artículo se pueden observar la totalidad del listado de dificultades y necesidades expresadas por los participantes, separadas por tipo de SPRL.
Tabla 2: Dificultades y necesidades de los/las profesionales sanitarios/as de los SPP y SPA para desarrollar sus actividades sanitarias. Resultados de la tercera ronda.
| Orden | Concepto | Puntosa | Participantesb | IP c |
|---|---|---|---|---|
| SERVICIOS DE PREVENCIÓN PROPIOS | ||||
| Dificultades | ||||
| 1 | Dificultad para gestionar las personas que son aptas con limitaciones (adaptación del lugar de trabajo, cambios de lugar de trabajo). | 116 | 13 | 79,4 |
| 2 | Hacer una vigilancia colectiva de la salud de poca calidad. | 95 | 13 | 65,0 |
| 3 | Disparidad de criterios con las valoraciones del ICAM. | 98 | 12 | 61,9 |
| Necesidades | ||||
| 1 | Disponer de guías de buena práctica y protocolos de vigilancia de la salud basados en el consenso de los profesionales de la salud laboral, adaptados a la realidad y con evidencia científica. | 134 | 17 | 119,9 |
| 2 | Crear grupos de trabajo multidisciplinarios (ICAM, Mutua, Unidad de salud laboral, SPP, SPA) para compartir experiencias y buscar soluciones. | 137 | 16 | 115,4 |
| 3 | Establecer colaboración con el personal médico del ICAM. | 109 | 13 | 74,6 |
| 4 | Establecer una vía de comunicación con el personal sanitario de los centros de atención primaria. | 97 | 13 | 66,4 |
| 5 | Establecer criterios claros de limitaciones/restricciones según la patología y el lugar de trabajo. | 88 | 11 | 50,9 |
| SERVICIOS DE PREVENCIÓN AJENOS | ||||
| Dificultades | ||||
| 1 | Falta de comunicación entre el personal sanitario implicado en la salud de los trabajadores y trabajadoras (SPRL, médico/ca de familia, especialista, Mutua, Unidad de salud laboral, ...). | 154 | 17 | 145,4 |
| 2 | Que prevalezcan criterios económicos por encima de los de calidad. | 112 | 14 | 87,1 |
| 3 | Alto volumen de trabajo. | 110 | 13 | 79,4 |
| 4 | Tener que dedicar la mayor parte del tiempo a la realización de exámenes de salud. | 91 | 13 | 65,7 |
| 5 | Presión de las empresas para obtener resultados de acuerdo con sus intereses. | 86 | 11 | 52,6 |
| Necesidades | ||||
| 1 | Establecer un sistema de comunicación entre todo el personal sanitario implicado en la atención de los trabajadores y trabajadoras que permita tener acceso a toda la información médica con la máxima confidencialidad. | 151 | 17 | 142,6 |
| 2 | Establecer una legislación de prevención de riesgos laborales más concreta i específica que apueste por un mayor contenido en medicina del trabajo y no solo en hacer reconocimientos médicos. | 106 | 14 | 82,4 |
| 3 | Cambiar el modelo de organización de los SPA, de manera que dependan de organismos públicos con criterios y precios comunes. | 107 | 13 | 77,3 |
| 4 | Poder realizar interconsultas a especialistas. | 100 | 12 | 66,7 |
aSuma de puntos obtenidos por cada dificultad y necesidad.
bNúmero de participantes que votaron cada dificultad y necesidad.
cÍndice de preocupación = número de puntos*número de votantes / número de participantes.
Discusión
La gestión de las personas trabajadoras que son aptas con limitaciones en las empresas es la dificultad más importante identificada por los participantes de los SPP, lo cual se relaciona fundamentalmente con las adaptaciones o cambios de lugar de trabajo. Para el personal sanitario de los SPP la dificultad se presenta en su relación con los cargos intermedios y de dirección en las empresas para los cuales es difícil entender las tareas preventivas. Pese a que las actividades de prevención son un imperativo legal para las empresas2 y que las actividades sanitarias de los servicios de prevención están desarrolladas en un reglamento específico5, observamos con estos resultados que las actuaciones de los SPP siguen siendo resistidas en las empresas. Los SPP al formar parte de las mismas empresas tienen información y contactos habituales con el personal y los cargos de dirección intermedios, sin embargo, las dificultades para realizar las adaptaciones o cambios en el lugar de trabajo de los y las trabajadoras que se reintegran después de una incapacidad temporal (IT), o de aquellos considerados como especialmente sensibles para los riesgos derivados del trabajo, son consideradas como elevadas por los participantes. Evidencia reciente demuestra la efectividad de estas intervenciones en las personas con trastornos musculo esqueléticos para disminuir el tiempo de las IT, reintegrarse más rápidamente al lugar de trabajo y mejorar el estatus funcional de las personas trabajadoras9,10. Esta evidencia es más limitada en cuanto a los trastornos de salud mental y está habitualmente enfocada a medir la efectividad de intervenciones individuales dirigidas a la persona trabajadora y no a su lugar de trabajo 11. En coherencia con lo anterior, los SPP expresan como necesidad más relevante disponer de guías de buena praxis y protocolos de vigilancia de la salud consensuados y basados en la evidencia científica disponible, que sirvan como base para apoyar sus actuaciones en las empresas. También expresan la necesidad de establecer criterios de limitaciones o restricciones según la patología laboral y el lugar de trabajo.
La disparidad de criterios con el personal médico evaluador del Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas (ICAM) que es quien realiza las funciones de inspección médica de las incapacidades en Cataluña, fue la tercera dificultad priorizada. Los profesionales participantes de los SPP expresan que sus valoraciones de las aptitudes para trabajar muchas veces son anuladas por parte del ICAM generando importantes dificultades para gestionar en las empresas a los y las trabajadoras que en la práctica no pueden desarrollar sus funciones, obligándoles a realizar un cambio del lugar de trabajo o adaptaciones no deseadas por las propias personas trabajadoras o por sus compañeros y compañeras de trabajo. La capacidad para trabajar no sólo depende de las características físicas o condición de salud de la persona que trabaja sino también de las características de su lugar de trabajo 12. Esta última información que puede ser proporcionada por los SPP no debería ser olvidada por la autoridad inspectora. En este sentido, la colaboración con el personal médico del ICAM fue una de las necesidades más valoradas. Teniendo en cuenta esto, se hace necesario objetivar y comunicar los criterios para conceder o mantener una incapacidad laboral entre los diferentes actores que influyen en la salud de las personas trabajadoras, considerando tanto la patología, las características personales, así como la información del lugar de trabajo. Se han realizado esfuerzos en este sentido en el ámbito estatal13,14 que a la luz de lo expresado por los profesionales que participaron de los SPP aún son insuficientes. La creación de equipos de trabajo multidisciplinarios, expresada como una necesidad por los SPP, con participación de profesionales del ICAM, la atención primaria, las Mutuas y las USL puede ser el lugar adecuado para generar estos criterios comunes.
Según los profesionales que participaron de los SPP, la dificultad para realizar una vigilancia colectiva de la salud de calidad está relacionada con diferentes factores como el elevado volumen de trabajo, la utilización de herramientas informáticas no adecuadas y la dedicación prioritaria a la vigilancia individual de la salud de las personas trabajadoras, a través de los exámenes de salud. En nuestro medio, los exámenes de salud se realizan con insuficiente información clínica, escasa información de la exposición a los riesgos específicos en relación al puesto de trabajo, no son útiles para identificar a las personas trabajadoras especialmente sensibles, no permiten elaborar propuestas preventivas y no están exentos de causar perjuicios en la situación laboral de las y los trabajadores15. Las personas participantes lo explicaban así en la primera ronda:
“Se pasan muchos cuestionarios… pero los resultados obtenidos en las exploraciones y pruebas pocas veces se relacionan con los riesgos descritos de los puestos de trabajo y con los síntomas y signos que afectan a los trabajadores” (SPP29G); “Muchos esfuerzos en tiempo y dinero en lo individual y poca atención en la vigilancia colectiva” (SPP21B).
Respecto a los SPA, la falta de comunicación entre el personal sanitario con las otras instituciones implicadas en la salud de las personas trabajadoras es reconocida por los participantes y por mucha distancia como la dificultad más importante para estos profesionales. La falta de comunicación se menciona principalmente con las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, especialmente respecto al seguimiento de las personas en IT, pero también se mencionan dificultades en la comunicación con los profesionales de atención primaria del Sistema Público de Salud, los especialistas y las USL. Esta falta de comunicación puede influir en la efectividad de las acciones preventivas, en la investigación del origen laboral de las patologías, en la reincorporación y recuperación de los trabajadores y trabajadoras, según expresan las mismas personas participantes. La dificultad en la comunicación también ha sido informada en otros países de Europa poniendo énfasis en la utilidad de esta comunicación para facilitar la reintegración de las personas trabajadoras a sus lugares de trabajo 9,16-19. Se ha descrito que los obstáculos para la comunicación se pueden organizar en tres apartados: i) organizacionales como la falta de datos de contacto compartidos, las restricciones de horarios; ii) interpersonales como la poca confianza entre los profesionales de unas y otras instituciones, la baja percepción de ayuda por parte de los médicos de atención primaria y el escaso interés en participar, y iii) barreras estructurales como los reglamentos de protección de datos o la privacidad de los informes médicos19. La necesidad de establecer un sistema de comunicación entre todo el personal sanitario involucrado en la salud de las personas trabajadoras se expresa con claridad por parte de los profesionales participantes de los SPA. Este sistema permitiría compartir la información sanitaria relevante y favorecería la continuidad asistencial de los procesos de cuidado y prevención de los problemas de salud relacionados con el trabajo. El requisito más importante es asegurar la confidencialidad de los datos derivados de la atención sanitaria. Recientemente, en Italia se ha propuesto como primer paso la elaboración de guías prácticas para estandarizar los procedimientos de comunicación entre los y las profesionales de atención primaria y de los servicios de prevención18.
Los participantes de los SPA destacan en segundo lugar la dificultad generada por la preeminencia de los criterios económicos por sobre los de calidad de la atención que prestan a los trabajadores y trabajadoras. Las exigencias para disminuir costos pueden, según las personas participantes, afectar la cantidad de recursos disponibles para la prevención y la periodicidad de los exámenes de salud. Los SPA están obligados por su naturaleza empresarial a ser rentables. Esta situación está muy relacionada con otra de las dificultades expresadas en el estudio: la injerencia de las empresas contratantes en las actividades de los SPA, que se expresa en la presión que reciben los profesionales para obtener determinados resultados de acuerdo con los intereses de las empresas, especialmente en relación con los dictámenes de aptitud para el trabajo y la identificación precoz de las patologías relacionadas con el trabajo. Los objetivos de rentabilidad de los SPA determinan una relación clientelar con las empresas contratantes que dificulta sus acciones preventivas y puede generar un conflicto moral importante en las personas que trabajan en estos servicios. Lograr un cierto equilibrio en la resolución de situaciones complejas que incluyen la gestión de estos conflictos es uno de los desafíos de futuro de los SPA siguiendo el modelo empresarial actual20. Sin embargo, los participantes en este estudio expresan como una de las necesidades más relevantes cambiar el modelo organizativo de los SPA, proponiendo que dependan directamente de organismos públicos, con prestaciones y precios comunes, con el objetivo de eliminar la relación empresa-cliente, focalizando los esfuerzos en el trabajo preventivo. Por otro lado, este modelo propuesto favorecería la adquisición de criterios comunes y la comunicación con las otras instituciones involucradas en la salud de las personas trabajadoras.
Por las propias características de los SPA derivadas de ser un servicio externo a las empresas, la falta de información y contacto con los puestos de trabajo es mayor que para los SPP y su capacidad para influir con recomendaciones preventivas es mucho menor. Los participantes de los SPA también manifiestan las dificultades relacionadas con el alto volumen de trabajo y tener que dedicar la mayor parte del tiempo a los exámenes de salud individuales. La poca especificidad de las pruebas y analíticas realizadas rutinariamente unida a la falta de información específica del lugar de trabajo y sus riesgos, transforma estos exámenes de salud en chequeos médicos generales muy alejados de su finalidad preventiva 21. Estas dos dificultades (elevado volumen de trabajo y dedicación casi exclusiva a los exámenes de salud individuales) parecen estar relacionadas también con la priorización de criterios económicos por encima de la calidad, tal como algunas/os de las/os participantes mencionaban en la primera ronda:
“A veces no tengo tiempo de hacer nada más que exámenes de salud, ni planificaciones, ni valoraciones del daño corporal, ni visitas a mis empresas, ni de mirar estudios epidemiológicos ni los otros aspectos que también son parte de mi trabajo pero que no son tan lucrativos (SPA24B)”.
No sorprende que una de las necesidades más relevantes expresadas por los SPA sea mejorar la legislación en prevención de riesgos laborales para hacerla más concreta y específicamente dirigida a un mayor contenido de medicina del trabajo y actividades preventivas y no sólo a la realización de los exámenes de salud individuales.
Entre las fortalezas de este estudio se encuentran la alta participación de los informantes que participaron en las tres rondas del estudio y que, además, han demostrado un importante grado de acuerdo entre ellos. Lo que permite considerar que la validez externa del estudio es alta, teniendo en cuenta las limitaciones propias de los estudios cualitativos como este. La limitación más importante del estudio viene condicionada metodológicamente al tratarse de un estudio DELPHI que no permite lograr mayor profundidad en el análisis de las causas y determinantes de las categorías identificadas. Sin embargo, a partir del estudio se pueden visualizar líneas de investigación que permitan profundizar en los resultados obtenidos.
En conclusión, este estudio ha identificado las dificultades y necesidades más relevantes que tienen los profesionales de los SPP y SPA de Cataluña para desarrollar sus tareas sanitarias. La diferente naturaleza de las actividades preventivas que realizan estos servicios de prevención determina diferencias importantes en las dificultades expresadas, no así en las necesidades donde se encuentran puntos en común.
