INTRODUÇÃO

A temática relacionada à segurança do paciente ganhou repercussão mundial a partir da publicação do relatório do Institute of Medicine (IOM), To Err is Human: Building a Safer Health Care System, no final da década de 90, que levou a organização Mundial de saúde a criar um grupo de trabalho para avaliar a segurança do paciente nos serviços de saúde. A alta incidência de eventos adversos demonstrada através de estudos epidemiológicos, frequentemente ocasionados por erro humano, levaram a repensar os modelos assistenciais utilizados até então¹. A notoriedade do tema originou campanhas, programas e projetos para orientar ações para melhores práticas, diminuir danos causados por práticas não seguras e estimular a criação de mecanismos de notificação de erros e danos². Neste contexto, foi criado, em 2004, o programa Aliança Mundial para a Segurança do paciente (World Alliance for Patient Safety). Integram o projeto o Canadá e os Estados Unidos, e na América Latina os países do Mercosul, que vêm se articulando para a assinatura do compromisso que tem por abordagem fundamental a prevenção de danos aos pacientes e o elemento central é a ação chamada “Desafio Global”, que lança periodicamente um tema prioritário a ser abordado e um relatório de progresso¹⁾⁽³.

A discussão do tema no Brasil iniciou em 2002, com a criação da Rede Brasileira de Hospitais Sentinela pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que possui participação voluntária e tem por finalidade notificar eventos adversos e queixas técnicas referentes à tecnovigilância, farmacovigilância e hemovigilância⁴. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), lançado em 2013, com base na experiência da Rede, foi instituído através da Portaria no 529/13, do Ministério da Saúde e da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 36/2013, que institui ações para a segurança do paciente nos serviços de saúde. Ambos os dispositivos suscitaram a criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde através da execução do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP)⁴⁾⁽⁵.

A segurança do paciente é definida como sendo a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde. Mínimo aceitável refere-se ao conhecimento corrente, descobertas disponíveis e ao contexto no qual o cuidado é dispensado. Considera-se evento adverso o incidente que resulta em dano à saúde. Por sua vez, dano é o comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico⁵⁾⁽⁷.

A falta de compreensão sobre o erro pode acarretar para o profissional envolvido, sentimentos de vergonha, culpa e medo, dada a forte cultura punitiva ainda existente em algumas instituições, contribuindo para ocultar tais acontecimentos^8)(9)(10)(11. É necessária a compreensão por parte dos gestores das instituições de saúde, de que os eventos adversos estão, muitas vezes, diretamente relacionados às falhas no sistema, e não somente ao descaso ou incompetência profissional. Assim, é imperativo identificar as fragilidades existentes no processo e adotar medidas preventivas, mais do que buscar culpados^{9)(10)(11)(12}. A segurança do paciente é um tema atual dada à discussão mundial do assunto, que tem sido abordado pela mídia frequentemente. Nesse sentido, este estudo teve por objetivo identificar as publicações científicas sobre eventos adversos relacionados às práticas assistências e discutir a cultura de segurança do paciente.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que é um método que sintetiza resultados de pesquisas anteriores de maneira sistemática e ordenada, facilita a construção de análise ampla, e assim, contribui para o aprofundamento do conhecimento do tema em questão¹³.

Para a busca na literatura, foram delimitados os descritores em Ciências da Saúde (DeCS): segurança do paciente, assistência ao paciente, vigilância de evento sentinela, gestão da segurança. Foram aplicadas combinações entre tais descritores: segurança do paciente and assistência ao paciente; vigilância de evento sentinela and assistência ao paciente; gestão da segurança and assistência ao paciente. É válido esclarecer que o termo "evento adverso" não é considerado um descritor pelo DeCS, assim, embora se refira à temática nuclear deste trabalho, não pôde ser usado como descritor na etapa de busca. A pesquisa e captura dos artigos se deu nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Banco de Dados em Enfermagem (BDENF) disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).

Para a seleção da amostra na literatura e coleta dos dados, foram incluídos artigos científicos, de abordagem metodológica diversa, publicados nos últimos 10 anos, disponíveis no formato texto completos e com acesso livre aos pesquisadores, e que guardassem relação com a temática em estudo. Artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol também foram incluídos. A seleção dos artigos envolveu avaliação inicial por meio dos títulos e resumos, quando incluídos nos citados requisitos, a leitura e análise eram realizadas na íntegra. Excluíram-se os artigos que somente os resumos estavam disponíveis, publicações que não se relacionavam a temática do estudo e que apresentassem duplicidade.

Foi encontrado um total de 4706 resultados, e destes foram selecionados 26 artigos. Vale esclarecer que o expressivo número de material excluído (4680) se deve ao fato de que muitos não se enquadraram nos critérios de inclusão estabelecidos, uma expressiva quantidade era formado de livros, dissertação, teses e monografias, estavam em outras bases de dados que não eram as selecionadas. Ainda, muitos artigos não estavam disponíveis para acesso livre e se repetiam entre as bases de dados. Procurou-se também, manter o rigor quanto a se incluir trabalhos sobre o assunto deste estudo.

Todas as publicações incluídas foram lidas na íntegra e analisadas para o preenchimento de uma planilha que reuni e sintetiza informações sobre a identificação do artigo e autores; ano de publicação; objetivos do estudo; características metodológicas; resultados e conclusões. A apresentação dos resultados e análise dos dados obtidos foi feita de forma descritiva.

RESULTADOS

Os artigos selecionados neste estudo^{14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34} estão descritos no Quadro 1, que os apresenta segundo título, periódico e ano de publicação, autor, delineamento metodológico, amostra, nível de evidência das publicações, objetivos e principais resultados. Dos 26 artigos, identificou-se quanto às bases de dados que 19 (73,1%) artigos foram capturados na LILACS, quatro (15,4%) na MEDLINE e três (11,5%) na BDENF.

Quadro 1 Descrição dos artigos publicados entre 2005 e 2015 referentes a eventos adversos relacionados às práticas assistenciais. 

Quanto ao ano de publicação, a maioria dos artigos, 27%, foi realizada no ano de 2013, seguidos por 2014, 19%, e os anos de 2009, 2010 e 2011 apresentaram 11,6% das publicações cada um. A maioria das publicações foi desenvolvida por enfermeiros, 22 (85%). Em relação ao desenho metodológico dos artigos, identificou-se predomínio de estudos quantitativos, correspondendo a um total de 17 pesquisas (65,3%). Verificou-se, quanto à classificação do nível de evidência, que três (11,5%) estudos eram dos níveis quatro^15)(20)(30 e cinco ^14)(29)(36, 18 (69%) eram do nível seis ^{16)(17)(18)(19)(21)(22)(23)(25)(26)(27)(28)(31)(32)(33)(34)(35)(37)(38} e dois (8%) pertenciam ao nível sete ²⁴⁾⁽³⁹.

A análise dos artigos possibilitou identificar, como principais aspectos de relevância frente aos eventos adversos relacionados às práticas assistenciais, quatro categorias: Características e implicações dos eventos adversos relacionados às práticas assistências; Medidas de prevenção de eventos adversos; Notificações de eventos adversos e os fatores intervenientes; O conhecimento e a cultura de segurança.

DISCUSSÃO

Características e implicações dos eventos adversos relacionados às práticas assistenciais

Na presente revisão, pode se identificar que os eventos relacionados às práticas assistenciais são de vários tipos e que estudos realizados em diferentes regiões do país têm como foco o estudo da frequência de ocorrência e caracterização destes.

Pesquisa que analisou livros de registros da enfermagem, de unidade pediátrica, identificou que os eventos relacionados ao acesso vascular foram os mais prevalentes com um quantitativo de 227 (40,8%), seguidos pelos eventos relacionados a sondas, cateteres, drenos, e tubos 151 (27,2%), e eventos relacionados a medicamentos com 86 (15,5%). A retirada não programada é o tipo mais frequente de eventos relacionados a sondas, cateteres, drenos e tubos¹⁷. Semelhantemente, estudo apontou 57,6% de EA relacionados a sondas, sejam elas gástricas e/ou entéricas, seguidos por eventos relacionados a quedas, 16,5%, e a medicação, 14,8%³⁸.

Já investigação realizada em hospital geral do interior de São Paulo revelou predominância dos eventos relacionados a erros de medicação (59%), sendo o segundo evento mais notificado a ocorrência de úlcera por pressão, perfazendo 15%. Os demais relatados ficaram abaixo de 6%: lesão de pele, extubação acidental, flebites, perda de cateteres, sondas e drenos. Quanto aos tipos de erro de medicação, verificou-se predominância de erros relacionados a atrasos, 48,8%, e erros na dispensação, 16,5%, destacando-se ainda a não administração dos medicamentos segundo a prescrição médica, 8,7%³³. Corroboram com esses achados, pesquisa que identificou a maioria dos EAs relacionados à administração de medicamentos, apontando que predominou, neste tipo de evento, a falta de registro correto como checagem em prescrição médica e anotação do balanço hídrico³⁷.

Pesquisa multicêntrica realizada em hospitais universitários brasileiros, pertencentes à Rede Sentinela da ANVISA, revelou que muitos pacientes não recebem as doses apropriadas para o seu tratamento, o que compromete a qualidade do cuidado prestado, além de prolongar o tempo de hospitalização. Ainda, as doses inadequadas podem causar efeitos indesejáveis e, até mesmo, a morte do indivíduo. No que diz respeito às classes farmacológicas mais envolvidas nos erros de medicação, a maioria foi composta pelos broncodilatadores, seguidas pelos analgésicos, anti-hipertensivos e antimicrobianos³⁴.

Ao investigar o conhecimento da equipe enfermagem sobre erros de medicação, detectou-se que seus integrantes conhecem e reconhecem os erros de medicação. No entanto, quando existe uma omissão na administração de uma medicação, a maioria (79,0%) não caracteriza a ocorrência como um erro. A omissão é um erro de medicação definida como a não administração de uma dose prescrita para o paciente²⁵. Este tipo de erro é uma questão multiprofissional e as circunstâncias que o envolvem são multifatoriais, não se limitando apenas a uma categoria profissional³⁹.

Em relação ao local, em estudo de revisão, os eventos ocorreram predominantemente na enfermaria (37 pacientes, 56,9%) e no centro cirúrgico (20 pacientes, 30,8%)³⁰. Outro estudo aponta que nas unidades de cuidados intensivos con centram a maior frequência de eventos ad versos a medicamentos (43,7%), seguidas de enfermaria (25%) e centro cirúrgico (25%)³². Pesquisa que acompanhou 399 pacientes internados um Unidades de Terapia Intensiva de dois hospitais de São Paulo identificaram um total de 15.054 EAs e incidentes sem lesão, 98,75% das internações analisadas. Os incidentes sem lesão (12.737, 84,6%) acometeram 391 admissões e os EAs (2.317, 15,4%) atingiram 296 admissões. Desse modo, 74,2% das admissões sofreram ao menos um EA durante a permanência nas UTIs avaliadas¹⁵, similarmente a outra pesquisa sobre o assunto²¹.

Alguns fatores podem contribuir para ocorrência de eventos adversos. Pesquisa realizada no Rio de Janeiro revelou que os fatores mais frequentes são a não adesão a norma, isto é, “não verificou ou não seguiu o protocolo ou diretriz clínica”, 55,9% dos casos, tem suas causas erro técnico, 14,7%, e a habilidade do profissional com 11,8% dos casos analisados²⁰. Estudo identificou como causa frequente para a ocorrência de eventos adversos cirúrgicos, a rotina de não programação de procedimentos eletivos, seguida da afirmativa de que o membro da equipe de enfermagem está sobrecarregado, o surgimento de ocorrências na unidade também foi apontado como causa e em quarto lugar foi citado a falta de comunicação, seja na passagem de plantão ou entre os membros da equipe multidisciplinar²⁶.

Os erros de medicação podem ter suas causas nas dificuldades de utilização do sistema informatizado³³. A presença de siglas e abreviaturas desses dados pode dificultar o entendimento das informações pela equipe de enfermagem que é a responsável direta pelo preparo e pela administração das doses. Além disso, a ausência da posologia na prescrição medicamentosa pode favorecer a administração de doses inferiores ou superiores em relação ao desejado para o tratamento, resultando no não alcance das metas farmacoterapêuticas³⁶. Contudo, a literatura aponta que vários estudos associam os erros de medicação ao dimensionamento de pessoal e à carga horária de trabalho dos membros da equipe de enfermagem^{15)(26)(28)(29}. A sobrecarga de trabalho de profissionais de enfermagem deve ser entendida como uma consequência de vários fatores e, para ser solucionada, cabe ao gestor empreender estratégias em níveis diversos¹⁵⁾⁽²⁹. Tais gestores devem considerar ainda, conforme evidenciado na literatura^{15)(20)(21)(27)} que ocorrem prolongamento no número de dias de internação dos pacientes envolvidos em EAs, aumento do valor de reembolso, alta taxa de mortalidade, úlcera por pressão, sepse e pneumonia, como consequências de EAs.

Medidas de prevenção de eventos adversos

Várias estratégias têm sido adotadas para prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos, como o fortalecimento da política de segurança do paciente, a adoção de programas de qualidade, a implantação de check lists para cirurgia segura, implantação de protocolos, capacitação da equipe, avaliação precoce do risco de queda e avaliação dos riscos potenciais para desenvolvimento de úlcera por pressão^21,25,33. A identificação dos riscos da assistência é realizada principalmente pelo enfermeiro, no momento da internação dos pacientes. Tal ação demonstra a gestão do cuidado por este profissional, bem como a preocupação com os aspectos éticos e legais a que a instituição terá de responder no caso da ocorrência de dano ao paciente²⁸.

O processo de administração de medicamentos não pode ser dissociado de um trabalho em conjunto e interdisciplinar³⁶. A chave para a redução de erros de medicação é simplificar os processos reduzindo o número de etapas padronizando o sistema, desde a prescrição médica eletrônica; sem abreviações; com horários padronizados; distribuição de medicamentos da farmácia sempre supervisionada pelo farmacêutico, preferencialmente em dose unitária, até os protocolos da administração de medicamentos³⁷. Dessa forma, a utilização de indicadores de resultados como os eventos adversos são ferramentas fundamentais da qualidade por apontarem aspectos do cuidado que podem ser melhorados tornando a assistência aos pacientes livre de riscos e falhas e, portanto, mais segura²³⁾⁽³⁸.

Notificações de eventos adversos e os fatores intervenientes

A notificação de eventos adversos é um instrumento de auxílio à gestão do cuidado à saúde, assim, é importante na identificação de problemas e na busca de alternativas para solucionar incidentes relacionados à assistência à saúde^{18,23,28-29,33,35}. O sistema de notificação de EA permite aos profissionais da assistência compartilhar responsabilidades com os administradores e estimular ações corretivas, com vistas à não repetição dos erros e prevenção de futuros EA. Revelou-se útil também para denunciar inadequação de recursos humanos, bem como outras fragilidades institucionais. A expectativa de respaldo administrativo e segurança profissional são condições que encorajam os profissionais a notificar as dificuldades e angústias vivenciadas na prática assistencial¹⁸. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, essa concepção, na realidade, deve ser reformulada, no sentido de que a notificação dos fatos indesejados ocorra a partir dos profissionais da linha de frente, médicos, enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, mais do que exclusivamente de agentes superiormente hierarquizados¹¹.

Estudos analisados apontaram o enfermeiro como sendo o profissional que mais realiza notificações de eventos adversos e também o responsável por essa ação¹⁸⁾⁽³⁵. Talvez, pressionados pelos problemas do cotidiano, utilizem o sistema de notificação, para informar seus superiores, sobre a tensão dos relacionamentos durante a assistência, resultantes em conflitos, e buscam auxílio para arbitragem das situações¹⁸. Já os técnicos e auxiliares de enfermagem entendam que podem notificar, contudo, revelam dúvida quanto à autorização para fazê-lo e não se sentem esclarecidos sobre como proceder ao registro, preferindo relatar o fato ao enfermeiro para que esse o registre.^. Deste modo, faz-se necessário desmistificar a notificação centrada no profissional enfermeiro, promovendo oportunidades de orientação, esclarecimentos e estímulo à ampla participação de todos os profissionais¹⁸.

Para contribuir na identificação das situações de risco e seu gerenciamento, o boletim de registro dos EA, como documento institucional, deve ser preferencialmente anônimo, confidencial e não ser utilizado como instrumento de acusação de profissionais¹⁸⁾⁽³⁵. A cultura punitiva prejudica a notificação de eventos e a sua existência pode ser evidenciada pelos relatos de práticas de repreensão e punição dos membros da equipe, principalmente da equipe de enfermagem. Nesse contexto, as barreiras comunicacionais implicam em maiores ocorrências adversas, na medida em que o retorno das informações sobre as consequências geradas pelos eventos adversos e a proposta de alternativas mais eficazes para seu manejo não ocorre, impedindo sua resolução^{19)(23)(29)(37}.

Nesse contexto, tão importante quanto notificar é a qualidade dos registros. Estudo detectou que aproximadamente 80% dos registros foram classificados como ruins e regulares e somente 20% foi classificado como de boa qualidade³⁰. No entanto, apenas com a monitoração e estímulo constante da equipe de saúde para a realização de notificações é que os setores de gerenciamento de risco poderão analisar os resultados e criar medidas preventivas que possam ser efetivas, diminuindo assim a possibilidade de novas ocorrências³⁵⁾⁽³⁹.

O conhecimento e a cultura de segurança

O desenvolvimento de uma cultura de segurança, a prática dos registros, a discussão das circunstâncias em que os incidentes ocorreram, assim como das condutas profissionais e organizacionais frente aos incidentes são um caminho a ser seguido para a transformação da realidade nas instituições de saúde^21)(29)(38. Uma aproximação dos profissionais da equipe de saúde aos conteúdos e à taxonomia da segurança do paciente é importante para que uma linguagem universal seja utilizada e para que todos compreendam uns aos outros no momento de procederem à comunicação dos incidentes, erros e eventos adversos no serviço²¹⁾⁽²³.

As fragilidades na cultura institucional de Segurança do Paciente limitam a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde³⁰. Garantir a tão desejada segurança requer ações de diferentes naturezas, que vão desde a formação profissional até mudanças das práticas de saúde. A criação de uma comissão de segurança e o estabelecimento de programas de treinamento foram citados como maneiras de qualificar e uniformizar o atendimento prestado ao paciente²⁸.

Pesquisa realizada no Rio Grande do Sul com profissionais da equipe de enfermagem identificou que os enfermeiros apresentaram respostas conceituais sobre risco a que os pacientes estão expostos e os técnicos de enfermagem trouxeram exemplos vivenciados na prática profissional, como risco de queda, infecção, erros de medicamentos e desenvolvimento de úlceras por pressão. Os entrevistados admitiram existir diversos riscos à segurança do paciente, inclusive citando as medidas tomadas para seu controle. Entretanto, a existência de protocolo de gerenciamento de riscos não foi consenso entre os respondentes. Os profissionais que afirmaram existir ações de gerenciamento, citaram a rotina de classificação e notificação do risco. Essa ação consiste em uma avaliação feita pela enfermeira no momento da internação do paciente, identificando situações padronizadas como risco de queda, de fuga, de alergia e para úlcera de pressão²⁸. Já outra investigação evidenciou uma visão fragmentada sobre a segurança do paciente nesse ambiente, sendo vista como responsabilidade de uma categoria profissional (ou equipe médica ou equipe de enfermagem). Se, por um lado, as afirmativas apontaram para certo apoderamento da equipe de enfermagem, os cenários, por outro, revelaram que a responsabilidade pela segurança não é compartilhada igualmente por todas as equipes²⁶.

Acredita-se que a elucidação desses conceitos deve ser uma atividade realizada pelos gerentes de risco ou pelas lideranças do serviço na área da Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente²³. A incorporação da questão da qualidade do cuidado e da segurança dos pacientes na agenda governamental e acadêmica é fundamental, assim como a capacitação e atualização de profissionais, quanto à importância do registro fidedigno e completo nos sistemas de informação em saúde²⁷.

CONCLUSÃO

O estudo identificou que o fortalecimento da política de segurança, a avaliação precoce dos riscos e as notificações foram citadas como as principais medidas de prevenção de eventos adversos. Evidenciou-se que os artigos que compuseram a revisão foram desenvolvidos, em sua maioria, por enfermeiro, podendo-se inferir que este profissional está envolvido com a gestão do cuidado bem como com a segurança do paciente. A cultura punitiva é responsável pela subnotificação e omissão dos eventos por parte dos profissionais da saúde, constituindo uma barreira para realização de investigações que poderiam gerar medidas preventivas eficazes. Considera-se imperativo estimular a cultura de segurança junto aos profissionais que compõem a equipe multidisciplinar, o que permitirá estabelecer estratégias de prevenção que garantam a segurança dos pacientes nas instituições de saúde.