INTRODUÇÃO

A vulnerabilidade é empregada para designar as suscetibilidades do idoso a problemas e danos de saúde, aumentando o de mortalidade¹. Contudo, alguns experts da área compreendem que a vulnerabilidade no idoso é “mais do que o impacto de danos físico, emocional e mental, é resultado da construção social e do contexto histórico”².

Para a operacionalização do conceito de vulnerabilidade adotado neste estudo³, considerou-se a vulnerabilidade individual como sendo o risco biofisiológico para o desenvolvimento de agravos à saúde^4); a social a condições ambientais e sociais adversas que determinam situações de risco à saúde⁵; e a programática, que diz respeito ao acesso e utilização dos recursos de saúde por parte dos idosos³.

Sob tais definições, o processo de envelhecimento aumenta a vulnerabilidade biológica a eventos adversos^4,6. Sabe-se, também, que as condições sociais desfavoráveis e o acesso restrito aos serviços de saúde podem agravar essa condição.⁷ Apesar da concepção multidimensional da vulnerabilidade, um corpo crescente de estudos na geriatria e gerontologia tem focado em associar à fragilidade física com as condições adversas de saúde⁸.

A concepção mais aceita da fragilidade no Brasil e no mundo é comumente relacionada em termos de vulnerabilidade individual biofisiológica, que inclui uma maior suscetibilidade individual para o desenvolvimento de desfechos adversos de saúde.⁶ Entretanto, cada vez mais os experts da área têm reconhecido a importância de considerar a concepção numa perspectiva integral⁸.

Embora exista uma interrelação entre os conceitos, a vulnerabilidade vai além dos aspectos biológicos, pois também engloba as questões sociais e contextuais a que estão expostos os idosos no decorrer do envelhecimento². Portanto, a idéia subjacente ao conceito de vulnerabilidade requer não simplesmente responsabilizar o indivíduo por sua condição de saúde, mas, sobretudo, incorporar planos coletivos e sociais³.

Considerando que a avaliação programática é um dos componentes do conceito de vulnerabilidade adotado, na literatura científica não se identificou um instrumento que avaliasse esse componente; assim, desenvolveu-se, no presente estudo, um Índice de Vulnerabilidade Programática relacionado ao uso e acesso do idoso aos serviços de saúde. Destaca-se que os índices são variáveis que possibilitam fornecer um retrato de um objeto de avaliação, a fim de auxiliar a tomada de decisão pelos gestores de saúde⁹.

Em relação ao idoso, a literatura nacional traz sinais de iniquidade social e de acesso aos recursos de saúde pelos idosos¹⁰. Dado que o idoso apresenta maior necessidade de cuidados de saúde em decorrência do processo de envelhecimento⁷, dimensionar o componente programático da vulnerabilidade pode fornecer subsídios para concepção de estratégias para a melhoria da assistência direcionada ao idoso, considerando as diretrizes do Sistema Único de Saúde.

Para o estudo de vulnerabilidade, a avaliação social também é um dos componentes da definição de Ayres et al.³, porém não foi identificado no município deste estudo dados para essa análise e seus indicadores. De acordo com a literatura, na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - MG está disponível, em domínio público, o Índice de Vulnerabilidade da Saúde⁵. Este índice é considerado uma medida sintética que visa identificar áreas de risco e vulnerabilidade social, contribuindo para a tomada de decisões pelos gestores municipais.

Perante o exposto, este estudo objetivou construir os Índices de Vulnerabilidade Social e de Vulnerabilidade Programática para idosos comunitários e verificar a associação entre os componentes da vulnerabilidade (individual, social e programática).

MÉTODO

Estudo de base populacional quantitativo, do tipo inquérito domiciliar, transversal e observacional realizado com idosos que vivem no domicílio do município de Uberaba - MG.

Esta pesquisa foi encaminhada e aprovada pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, sob nº 1780.154.

Para definição da amostra, utilizou-se a técnica de amostragem por conglomerado em múltiplo estágio. O tamanho amostral foi calculado utilizando-se prevalência de incapacidade funcional nas Atividades Instrumentais Vida Diária de 28,8%, precisão de 1,5% e intervalo de confiança de 95%, para uma população finita estimada em 36.703 idosos. Assim, chegou-se a uma amostra mínima de 673 idosos. Considerando a possibilidade de perda da amostragem de 20%, o número máximo de tentativas foi de 808 idosos. Destaca-se que para seleção dos participantes, foram sorteados 50 % dos setores censitários do município (204), fixando-se, em seguida, quatro idosos por setor para garantir a autoponderação amostral. Obteve-se, portanto, amostra total de 816 idosos (Figura 1).

Figura 1:  Composição final da amostra, Uberaba, MG, Brasil, 2014. 

A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a abril de 2014 nas residências dos idosos. Constituíram critérios de inclusão: ter 60 anos ou mais, não apresentar declínio cognitivo e residir na zona urbana.

A perda da amostragem decorreu de: setores censitários sem idosos (n=32), sem casas (n=36 idosos) e que não perfizeram o número de idosos (n=19) Foram excluídos: idosos que não concluíram os testes do fenótipo de fragilidade (n=24) e não identificaram as coordenadas geográficas (n=4) (Figura 1).

Antes de iniciar a entrevista, realizou-se a avaliação cognitiva do idoso por meio da aplicação do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), traduzido e validado no Brasil.¹¹

A caracterização dos dados sociodemográficos e econômicos contemplou as seguintes variáveis: sexo (masculino e feminino); faixa etária, anos de idade (60|-70, 70|-80 e 80 e mais); estado civil (com e sem companheiro); escolaridade, anos de estudo (sem escolaridade, 1├4, 4├9, 9 e mais); arranjo domiciliar (sozinho e acompanhado); e renda individual mensal em salários mínimos (< 1, 1, 1 ┤3, 4 e mais).

Para a avaliação da vulnerabilidade social, elaborou-se o IVS para o município do presente estudo recorrendo-se ao Índice de Vulnerabilidade da Saúde.⁵ A construção do IVS, no presente estudo, baseou-se nos dados do último Censo Demográfico, considerando como unidade de análise os setores censitários. Em Uberaba, verificou-se que haviam 435 setores censitários classificados como urbanos. Deste total, incluiu-se 392 setores para o cálculo do IVS devido a exclusão de 17 por apresentarem dados sigilosos ou construídos por domicílios exclusivamente coletivos e 26 por estarem fora dos limites da área urbana, apesar de serem classificados como tal.

O IVS foi elaborado a partir da análise de oito indicadores divididos em duas dimensões (saneamento e sociodemográfica).⁵ Para o cálculo de cada indicador, primeiramente foram selecionadas as variáveis de interesse no rol de dados de domínio público disponibilizados no sítio eletrônico do IBGE. Em seguida, construiu-se uma planilha eletrônica no programa Excel® com as variáveis de interesse para o cálculo do IVS.

Após o cálculo dos oito indicadores, realizou a padronização de escala com o intuito de possibilitar a comparação e a agregação dos mesmos, visto que cada indicador apresentava uma medida de escala. Para tanto, empregou-se a seguinte fórmula:

Posteriormente, atribui-se pesos a cada indicador e suas dimensões.⁵ Com base no cálculo final do IVS, os setores censitários foram categorizados de acordo com os seguintes pontos de cortes proposto pelo Índice de Vulnerabilidade em Saúde.⁵ Posteriormente, os idosos foram avaliados considerando o nível de vulnerabilidade do vetor no qual reside, sendo a variável recategorizada em baixa, média e elevada/muito elevada vulnerabilidade social.

A vulnerabilidade individual foi avaliada por meio de cinco componentes do fenótipo de fragilidade⁴, conforme descrito em estudo prévio¹². Os idosos com três ou mais desses itens foram classificados como frágeis e aqueles com um ou dois itens, como pré-frágeis. Idosos com todos os testes negativos para a síndrome de fragilidade foram considerados não frágeis;⁴ sendo assim, considerados não vulneráveis nessa dimensão.

O componente programático foi analisando mediante um índice de acesso e a utilização dos serviços de saúde, intitulado Índice de Vulnerabilidade Programática. Destaca-se que a avaliação do acesso e utilização dos serviços de saúde utilizou-se 32 itens de duas seções do questionário da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios¹³.

Para o cálculo do índice, atribuíram-se, a cada categoria de respostas previamente codificadas do instrumento, pesos individuais (de 0 a 1), sendo que o maior valor representa um melhor acesso/utilização para o item. Para atender este critério, excluíram-se cinco variáveis do instrumento, por serem de natureza qualitativa. Posteriormente, foram somados os pesos individuais para compor o escore gerado, que foi submetido ao teste de aderência à distribuição normal e, mesmo utilizando-se transformações, tais como a logarítmica, não foi apontada aderência.

Optou-se, portanto, por utilizar a técnica de Análise de Componentes Principais¹⁴ para sumarizar as informações contidas no total de variáveis em um número pequeno de componentes que explica a maior variância dos dados, a partir de combinações lineares entre elas. Essa análise gera coeficientes ou cargas fatoriais, que representam os pesos atribuídos a cada variável para cada um dos componentes.

Com base nisso, foram selecionados os primeiros dez componentes principais que retiveram, aproximadamente, 78% da variância (autovalores > 1,0). Para cada componente, selecionou-se a variável com maior carga fatorial e, estas foram incluídas no cálculo do escore de vulnerabilidade programática. Portanto, o índice representativo da vulnerabilidade programática (vulprog) resultou na multiplicação das cargas fatoriais pelo valor das variáveis selecionadas, conforme demonstrado pela equação, a seguir.

Destaca-se que os menores escores representam maior vulnerabilidade neste componente. Posteriormente, o escore foi classificado em três categorias, utilizando-se os pontos de corte correspondentes aos tercis da distribuição (baixa, média e elevada) vulnerabilidade nesse componente.

Para o tratamento dos dados, foram construídas planilhas eletrônicas no programa Excel®. Após verificação da consistência, o banco de dados foi exportado para o Statistical Package for the Social Sciences- SPSS 22.0 para fins de análise dos dados. A construção dos mapas temáticos e a análise espacial descritiva exploratória utilizou o programa QGIS, versão 2.12.

As variáveis categóricas foram analisadas por meio de frequências absolutas e percentuais e para as numéricas utilizou-se média e desvio-padrão. Para representar a distribuição dos setores segundo o IVS espacialmente, foi realizado análise espacial descritiva exploratória. Enquanto, para verificar à associação entre os componentes de vulnerabilidade, foi empregado medidas de associação em Tabelas de contingências (teste qui-quadrado). Os testes foram considerados significativos quando p<0,05.

RESULTADOS

Na amostra estudada, a maior parte dos idosos foi do sexo feminino (n=468; 66,8%), na faixa etária de 60├ 70 anos (n=302; 43,1%), sem companheiros (n=406; 57,9%), morando acompanhado (n=552; 78,7%), com 4 ├ 9 anos de estudo (n=303; 43,2%) e com redimento de 1 salário mínimo (n=317; 45,2%).

Na análise do IVS do município deste estudo, verificou-se que a maioria dos setores censitários apresentava médio risco vulnerabilidade social (n=194; 49,49%), seguido de baixo risco (n=116; 29,59%). Pôde-se observar que a distribuição espacial desses setores não ocorreu de maneira homogênea e aleatória, conforme demonstrado na Figura 2. Verificou-se que os setores localizados na periferia do município apresentaram níveis de vulnerabilidade social muito elevados, enquanto aqueles das áreas centrais foram classificados, em sua maioria, como baixo e médio níveis (Figura 2).

Figura 2:  Distribuição espacial dos setores censitários do município de Uberaba - MG segundoo IVS, Uberaba, MG, Brasil, 2014. 

Com base no setor censitário de residência dos participantes, pôde-se verificar que 53,8% (n=377) dos idosos moravam em áreas de média vulnerabilidade social; 30,5% (n=214) baixa; e 15,7% (n=110) elevada/muito elevada.

Em relação ao Índice de Vulnerabilidade Programática, as variáveis representativas de cada componente, em ordem decrescente da carga fatorial e de importância, foram: 1) acesso ao dentista pelo SUS (0,8219); 2) principal motivo de não ter comprado os medicamentos (0,7916); 3) procura do mesmo local de atendimento (0,7779); 4) ter recebido os medicamentos de uso contínuo gratuitamente (0,6356); 5) procura por atendimento de saúde pelo mesmo motivo nas duas últimas semanas (0,5558); 6) receitados medicamentos no último atendimento (0,5402); 7) consulta ao dentista (0,5175); 8) compra dos medicamentos que não recebeu gratuitamente (0,4944); 9) utilização de medicamentos de uso contínuo (0,3613) e 10) busca de atendimento relacionado à própria saúde nas duas últimas semanas (0,3583). Destaca-se que o primeiro e o segundo componentes corresponderam, respectivamente, a 27,15% e 10,52% da variância explicada. Os demais apresentaram variâncias similares entre 7,58 e 3,71.

A partir dessa análise, verificou-se que o escore de vulnerabilidade programática dos idosos variou de 0,129 a 4,93, com média 1,90 e desvio-padrão de 0,61. Com base nos tercis de distribuição, os idosos foram classificados em baixa (escore > 2,09), média (escore entre 1,76 e 2,09) e elevada (escore < 1,76) vulnerabilidade programática.

Quanto ao componente individual, identificou-se que 16,0% (n=112) dos idosos eram frágeis; 52,2% pré-frágeis (n=366) e 31,8% não frágeis.

Analisando-se a relação entre os componentes de vulnerabilidade observou-se que a maior parte (n=224; 32,0%) apresentava as três condições de vulnerabilidade social, individual e programática, concomitantemente. Também foi constatado baixo percentual de idosos que apresentaram somente uma das vulnerabilidades, sendo 7,1% (n=50) elevada/muito elevada vulnerabilidade social; 5,8% (n=41) pré-fragilidade/fragilidade e 6,8% (n=48) média/elevada vulnerabilidade programática. Apenas 3,9% (n=27) não apresentavam nenhuma dessas condições (Figura 3).

Figura 3:  Distribuição dos idosos segundo a condição de vulnerabilidade individual, social e programática, Uberaba, MG, Brasil, 2014. 

Na comparação da distribuição dos idosos segundo a vulnerabilidade individual, social e programática (Tabelas 1 e 2), constatou-se menor proporção de idosos frágeis (n=30; 26,8%) com elevada vulnerabilidade programática em relação aos pré-frágeis (n=125; 34,2%) e não frágeis (n=92; 41,3%) (p=0,011). Não foi evidenciada diferença significativa na comparação entre a vulnerabilidade individual e o componente social (p>0,05), da mesma maneira, entre as vulnerabilidades social e programática (p>0,05).

Tabela 1:  Associação dos componentes da vulnerabilidade social e individual dos idosos, Uberaba, MG, Brasil, 2014. 

*p<0,05.

Tabela 2:  Associação dos componentes da vulnerabilidade social e programático da dos idosos, Uberaba, MG, Brasil, 2014. 

*p<0,05.

DISCUSSÃO

O impacto da vulnerabilidade social na saúde dos idosos tem sido limitada as características socioeconômicas. Uma vez que as circunstâncias sociais são complexas, experts da área têm considerado o conceito de vulnerabilidade social de forma holística, quantificando-o por meio de indicadores. Pesquisa demonstrou o amplo potencial de aplicá-los na determinação de risco para desfechos adversos na condição de saúde de idosos¹⁵.

Ao se considerar a distribuição espacial do IVS, constatou-se que aqueles localizados na periferia apresentaram níveis mais elevados de vulnerabilidade social, o que corrobora com outro estudo realizado no Brasil¹⁶. Considerando os princípios do Sistema Único de Saúde, a redução da desigualdade social deve contemplar a garantia de acesso aos serviços de saúde e a recursos de proteção social a populações mais vulneráveis. Portanto, a população deste estudo também foi avaliada segundo o índice de vulnerabilidade programática, o que pode contribuir para avaliar, indiretamente, a equidade do Sistema de Saúde⁹.

Em protocolo de revisão sistemática, os autores concluíram que os serviços odontológicos foram os que apresentaram maior desigualdade social na acessibilidade, corroborando com o presente estudo ao demonstrar que o acesso ao dentista foi a variável mais representativa do Indicador de Vulnerabilidade Programática¹⁷. Em países com sistema universal de saúde, como o Brasil, o aumento da oferta de serviço públicos odontológicos pode contribuir na acessibilidade dos idosos e, consequentemente, surtir efeitos na saúde bucal dessa população. Além disso, é relevante aumentar o conhecimento do idoso acerca das doenças bucais e do tratamento precoce, com intuito de prevenir perdas dentárias^18)(19)(20.

Quanto ao acesso à medicamentos, sabe-se que o custo dos medicamentos foi o principal problema referidos pelos idosos na utilização dos serviços de saúde, sendo considerado uma das principais formas pelas quais se pode manifestar a desigualdade social²¹. Esses dados denotam indícios de insuficiente acesso aos medicamentos pelos idosos dentro do SUS. Ainda, assim, a ampliação da Estratégia Saúde da Família tem contribuído na melhoria do acesso a esses recursos²².

Destaca-se que a ESF é considerada a proposta prioritária para melhoria do sistema de saúde na consolidação dos princípios do SUS. Contudo, a qualidade da ESF está diretamente relacionada à capacidade de efetivar o atributo do primeiro contato da população, isto é, torna-se o serviço prioritário da população sempre que ocorrer um novo problema/episódio que necessite de atenção à saúde²³. Embora o presente estudo não tenha avaliado o local específico de atendimento, essas informações corroboram indiretamente com os dados evidenciados visto que a regularidade do local de procura de atendimento foi considerada uma das variáveis indicadoras de vulnerabilidade programática.

Neste estudo, observou-se também que a maior parte dos idosos apresentava as três condições vulnerabilidade concomitantemente. Sabe-se que o processo de envelhecimento pode surgir vulnerabilidade de ordem biológica, a qual, ao interagir com o processo sociocultural, com os efeitos acumulativos de condições deficitárias de educação, de renda e de saúde no decorrer da idade e os hábitos de vida atual⁷, podendo expor os idosos a múltiplas condições de vulnerabilidade.

É consensual que os componentes da vulnerabilidade se correlacionam e, ainda, influenciam nas condições de saúde de idosos¹⁷. Em particular, houve menor proporção de idosos frágeis com elevada vulnerabilidade programática em relação aos pré-frágeis e não frágeis. A despeito disso, verificou-se que 5,8% e 7,1% dos idosos apresentaram somente fragilidade física e elevada/muito elevada vulnerabilidade social, respectivamente. Infere-se que nem toda população vulnerável apresenta a condição de fragilidade, ou seja, a vulnerabilidade social e a fragilidade podem estar relacionadas e, ainda, se sobreporem; entretanto, tratam-se de construções distintas que acometem os idosos; o que também foi sugerido por outros pesquisadores¹⁷. Esses achados sustentam aportes desenvolvidos por Ayres et al.³ em que os componentes individual, social e programático são interdependentes.

Esta investigação apresentou potenciais limitações: a) delineamento transversal que inviabiliza a relação de casualidade dos eventos estudados; b) utilização de um indicador sintético de vulnerabilidade social não permite identificar esse aspecto em nível individual, por considerar a homogeneidade dentro do setor censitário. Sugere-se a realização de estudos de coorte multicêntricos e, que considerem medidas individuais de vulnerabilidade social pode contribuir no planejar políticas de cuidado a essa população, especialmente os mais vulneráveis.

Apesar das limitações deste estudo, os achados evidenciam a importância de uma compreensão ampliada da vulnerabilidade no idoso, tendo como eixo norteador os aspectos individual, social e programático. Acredita-se que esses aportes representem uma possibilidade de mudança de paradigma que melhor subsidie intervenções de enfermagem no cuidado ao idoso.

Entretanto, a aplicabilidade do conceito de vulnerabilidade na prática ainda constitui um desafio, visto que o sistema de saúde se encontra fragmentado e desarticulado, focado no modelo biomédico e, portanto, incapaz de oferecer um cuidado integral e contínuo²³ à população idosa. A população idosa, diante dessa conjuntura, torna-se uma das prejudicadas em virtude da sua maior suscetibilidade e, consequentemente, maior necessidade de utilização dos recursos de saúde, o que denota investimento em práticas inovadoras que transcendam os limites dos aspectos biológicos.

A construção do IVS e do Índice de Vulnerabilidade Programática, neste estudo, pode contribuir para disponibilizar uma tecnologia de fácil acesso e rápido de ser utilizado, tanto para avaliação da população por meio de pesquisas quanto para os gestores na tomada de decisões em termos de políticas públicas, tendo em vista a necessidade de assegurar justiça social.

CONCLUSÃO

Os dados deste estudo sugerem que os Índices de Vulnerabilidade Social e Programática representam importantes ferramentas de avaliação pelos gestores municipais de saúde, especialmente considerando as múltiplas condições de vulnerabilidade em que os idosos podem estar expostos (individual, social e programática) durante o processo de envelhecimento. Tais dados revelam a necessidade de se considerar uma abordagem multidimensional da vulnerabilidade para o planejamento de diversos serviços de atenção a essa população.