INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha producido un incremento en el interés por una patología relacionada con el buceo y la natación: el Edema Pulmonar de Inmersión (EPI). El EPI es una forma de edema pulmonar descrita en buceadores, apneístas e incluso nadadores^1-3. Es una entidad comúnmente infradiagnósticada, aunque con evolución normalmente benigna y tratamiento sencillo o resolución espontánea⁴. No obstante, es responsable de aproximadamente el 10% de los accidentes de buceo llegando a causar la muerte del buceador (1% de los casos)⁵. Esta entidad se trata de una forma de edema en capilar pulmonar con ­fisiopatología todavía no esclarecida, dudándose entre un origen no cardiogénico (aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar o incluso disrupción de la membrana alveolo-capilar) o cardiogénico (aumento principalmente retrogrado de la presión en el postcapilar pulmonar)^6,7, aunque el papel del ventrículo derecho se está redefiniendo como participante en esta patología⁸. Se han relacionado varios factores desencadenantes y predisponentes como baja temperatura del agua, estrés, ejercicio físico intenso, además de patologías previas del buceador^9-11. Otros factores son los relacionados con el incremento del trabajo respiratorio y el uso de mezclas sobreoxigenadas durante el buceo⁴.

Desde hace más de 30 años, la Armada Española utiliza equipos de circuito semicerrado. Estos equipos emplean mezclas sobreoxigenadas y reutilizan la mezcla respiratoria, lo que favorece estancias masmás prolongadas debajo del agua. estas características junto con su carácter amagnético lo hacen ideal para misiones de detección, identificación y desactivación de artefactos explosivos subacuáticos. Estos equipos, se configuran de forma distinta en función de la misión a realizar y la profundidad operativa. La Armada Española incluye dos equipos, el DC 55 y el CRABE. El DC 55 (de Duffant Casenave, desarrollado en el año 1955) emplea mezclas Nitrox (nitrógeno-oxígeno), y permite alcanzar una profundidad operativa de 55 metros, mientras que el CRABE (Complete Range Autonomous Breathing Equipment, Aqualung, Carros, France), una versión moderna del DC55 y que entró en funcionamiento en el año 2015, estaestá diseñado para utilizar tanto Nitrox como Trimix, alcanzando una máxima profundidad operativa de 80 metros. Recientemente, y a raíz de algunos incidentes relacionados con el uso del CRABE y su supuesta relación con la aparición de EPI, se lanzó una alerta de seguridad sobre su uso. La consecuencia inmediata y en un intento de prevenir la aparición de este cuadro clínico, fue una restricción de tiempo en el fondo, lo que supone una perdidapérdida importante de capacidad operativa del equipo. No obstante, la relación entre el uso de este circuito semi-cerrado y el EPI no es del todo clara.

Por lo tanto y en un intento de relacionar el uso de este equipo con la aparición de EPI, se diseñó el presente estudio para evaluar la seguridad de su uso en buceo a poca profundidad (hasta 10 metros) y en particular con la aparición de hallazgos clínicos o ecográficos relacionados con la extravasación de líquido pulmonar o cualquier forma de edema de pulmón.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo en el cual participan 14 sujetos de sexo masculino, todos son buceadores de Medidas Contra Minas (UBMCM), pertenecientes a la Fuerza Naval de Medidas Contraminas, ubicada en Cartagena. Todos ellos con más de 10 años de experiencia en buceo militar, teniendo una estancia media en esta unidad de 4 años, participando activamente en misiones de caza de minas en aguas poco profundas (hasta 25 metros de profundidad) y en el uso de equipos de sistema semi-cerrado. En particular, esta Unidad tiene un tiempo medio de uso del sistema CRABE de 3 años, sin presentar accidentes previos de buceo ni particularmente relacionados con este equipo.

Se programó un esquema de inmersiones, todas a una profundidad objetivo de 10m, siendo un protocolo creciente de tiempos de fondo (Tabla 1). En resumen, se comenzó con inmersiones a la profundidad marcada de 30 minutos de tiempo en el fondo, incrementando progresivamente hasta 120 minutos. Durante esas inmersiones, se cubrió una distancia suficiente para mantener al buzo nadando (nivel de esfuerzo: ligero), durante todo el tiempo. Se empleoempleó el equipo CRABE con mezcla de gases Nitrox 60% (60% oxígeno y 40% nitrógeno). La temperatura media del agua durante la prueba fue de 23ºC. La protección térmica fue la habitual para esta actividad; traje húmedo de 5 mm. (Figura 1). Antes de la inclusión de los sujetos en el estudio, se llevó a cabo una anamnesis y exploración física exhaustiva con toma de constates y electrocardiograma de cada uno de ellos, para descartar patologías previas (Figura 2).

Figura 1.  Inicio de inmersión en la fase de 120 minutos de fondo. 

Figura 2.  Detalle de la adquisión de imágenes con ecocardiografía. 

Todos los sujetos fueron informados del proyecto y dieron su consentimiento mediante firma de consentimiento informado. El presente estudio cumple con las directrices de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité ético del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla en Madrid.

RESULTADOS

Las características basales de los sujetos a estudio se detallan en la Tabla 2. En resumen, la media de edad fue 39,4 ± 5,8 años, siendo todos hombres. Presentaban un índice de masa corporal medio de 26,1 ± 2,3. Ninguno presentó patología de interés en su historia médica. Así mismo, no presentaban factores de riesgo cardiovascular.

De la misma manera, no presentaron alteraciones estructurales cardiacas, demostradas en la exploración física y en la ecocardiografía basal (Tabla 3).

Fase de 120 minutos de fondo

Durante esta fase todos los sujetos a excepción de uno, realizaron 2 inmersiones no consecutivas. De la misma forma que en fases anteriores, ninguno de los sujetos experimentó síntomas ni signos relacionados con compromiso respiratorio o edema pulmonar ni de otra índole. Se registró un aumento de la PA tras la inmersión de forma significativa, pero dentro de los parámetros normales tras un esfuerzo. No hubo modificación en la fc ni en la SatO2. Tras las inmersiones 9 de los 14 sujetos (64,2%) presentaron ACC. El contaje máximo de cometas fue de 10 ACC en uno de los sujetos, después de su segunda inmersión, siendo en la mayoría el recuento menor de 5 cometas. De hecho, sólo 3 de los 14 sujetos presentaron un recuento situado en grado ligero (de 5 a 15 ACC en total¹⁵) de extravasación. (Figura 3).

Figura 3.  Porcentaje de aparición de artefacto en cola de cometa en las dos inmersiones realizadas en la fase de 120 minutos de fondo (gráfico superior). Número de artefactos en cola de comenta en cada sujeto tras las dos inmersiones en la fase de 120 minutos de fondo (tabla inferior). 

En el análisis ecocardiográfico después de las inmersiones, se apreció una disminución de los volúmenes de VI que, aunque significativo, dentro de los parámetros de normalidad (diámetro telediasólico 113.3 ± 19 vs 99.4 ± 10.8 mL; p=0.011; diámetro telesistólico: 45.1 ± 10.3 vs. 36.5 ± 8.9 mL; p=0.006). Dados estos cambios, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumento de forma estadísticamente significativa, aunque sin significado clínico. En el estudio de la función diastólica se registró una disminución de la onda E (0.80 ± 0.11 vs 0.63 ± 0.10, m/s; p<0.001) sin alteración de la onda A (0.57 ± 0.07 vs 0.60 ± 0.08 m/s, p=0.417), reduciendo así la ratio E/A (1.4 ± 0.21 vs 1.07 ± 0.22, p<0.001). Como en el caso anterior, aunque estadísticamente significativos estos cambios, numéricamente y clínicamente no presentaron significación. Se detectó insuficiencia tricuspídea significativa en 7 pacientes (50%), pudiendo estimar un gradiente AD-VD dentro de la normalidad, tanto basalmente como tras la inmersión (17.74 ± 2.29 Vs. 13.12 ± 4.15 mmHg; p=0.176). Todos los paramentos ecocardiográficos se encuentran detallados en la Tabla 3. Los niveles de NT pro-BNP basales fueron de 29,78 ± 24,38 pg/mL. Tras la inmersión se produjo un ascenso no significativo a 39,11± 19,21 pg/mL (p=0,208). Los niveles alcanzados tanto pre como post se encontraron dentro del rango de la normalidad (Figura 4). No se observó ninguna correlación significativa entre ninguna de las variables a estudio.

Figura 4.  Niveles de NT proBNP en sangre basalmente y tras la inmersión (fase de 120 minutos de fondo). Las cajas denotan niveles del biomarcador, las barras el error estándar. 

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este estudio fueron: 1) la utilización del equipo CRABE a 10 metros de profundidad a tiempos crecientes hasta 120 minutos no se acompañó de clínica ni semiología de edema pulmonar; 2) tras 120 minutos de fondo el 64,2% de los sujetos presentan ACC en la eco pulmonar como representación ecográfica de líquido intersticial, sin embargo sólo 3 de 14 sujetos presentan un contaje de líneas caracterizado como grado ligero de extravasación de liquidolíquido intersticial, estando el resto por debajo de este límite. Y 3) se comprobó la ausencia de sobrecarga ventricular al no presentar aumento de volúmenes ventriculares ni elevación niveles de NT proBNP. En definitiva, se comprueba que no hay una extravasación significativa de líquido al intersticio pulmonar ni cuadro clínico compatible con edema de pulmón.

La fisiopatología del EPI continuacontinúa sin ser totalmente elucidado, aunque se han generado algunas hipótesis. Las primeras están relacionadas con cambios en la fisiología cardiaca, particularmente con aumentos en la precarga por la redistribución vascular¹⁶. También se ha sugerido disbalancesdesbalances entre el volumen latido de cavidades derechas e izquierdas^7,8. Otros autores han sugerido alteraciones transitorias en la función contráctil de los ventrículos (similar a las miocardiopatías de estrés)^17,18. Asimismo, la influencia de los factores externos (frío, ejercicio, estrés) se relacionan con el sistema cardiovascular mediante una serie de efectores bioquímicos^4,6,11. Especial importancia parece tener el aumento de presión del capilar pulmonar, motivado sobretodosobre todo por el ejercicio físico intenso^4,6, así como las presiones respiratorias negativas durante la inmersión cuyo origen es multifactorial (diseño del equipo respiratorio, aumento densidad de los gases respirados al incrementarse la profundidad, broncoconstricciónbronco constricción por frío…)¹¹.

Desde el punto de vista clínico, el EPI es superponible sintomatológicamente con otros tipos de edema pulmonar, por lo que el diagnóstico está basado en las mismas pruebas²⁰. En los últimos años, el uso de la ecografía pulmonar para el diagnóstico del edema pulmonar se ha hecho más frecuente en la práctica clínica habitual^14,15. En la exploración se caracteriza la extravasación de líquido al espacio intersticial pulmonar, que se visualiza como ACC^14,15. Estas guías definen el número mínimo de este tipo de artefactos para ser considerado insuficiencia cardiaca o edema pulmonar¹⁵. De hecho, se ha relacionado la práctica de buceo con la aparición de ACC⁷.

Estudios preliminares demuestran que un alto número de sujetos desarrollan ACC tras la inmersión, pero sin correlación clínica de EPI⁷. Por lo tanto, la sospecha es que la aparición de líquido en el intersticio pulmonar podría indicar una forma preclínica de EPI²¹. Por otro lado, podría tratarse de una respuesta “fisiológica” a los cambios cardiovasculares inducidos por la inmersión y modulada por los factores externos antes mencionados. Por lo tanto, es importante no solo continuar con los avances en la comprensión en los procesos fisiopatológicos que pueden asociar la extravasación de fluido (ACCs) con el EPI clínico, si no también utilizar unos criterios diagnósticos válidos. En el caso del presente estudio, se usaron la clasificación para edema pulmonar cardiogénico¹⁴. Como antes hemos destacado, solo tres sujetos presentaron un contaje de ACCs que podría considerarse extravasación de grado ligero, pero nunca edema de pulmón.

Otro punto diagnóstico en el fallo ventricular agudo, en forma de insuficiencia cardiaca (o su forma más grave de edema pulmonar) se apoya en la utilización de biomarcadores como representación de ese daño agudo. El NT proBNP es un marcador relacionado con el incremento de las presiones ventriculares de llenado, y que se ha convertido en una herramienta diagnóstica esencial en la práctica habitual, con significado pronóstico y especial relevancia en el diagnóstico diferencial de la disnea^22,23. En el presente estudio, no se registraron elevaciones significativas de niveles de NT proBNP, siendo en todo momento los niveles registrados sin exceder el punto de corte preestablecido para diagnóstico de insuficiencia cardiaca (125 pg/mL de NT proBNP)^22,24. Por ello, se confirma la ausencia de diagnóstico de edema pulmonar en estos sujetos.

La alerta relacionada con la asociación de EPI y el sistema de buceo semi-cerrado CRABE ha hecho que diferentes naciones usuarias de este equipo hayan restringido mucho la duración máxima de las inmersiones, lo que supone una importante merma operativa del equipo. Si bien es cierto que el buceo con equipos semi-cerrados produce un aumento del trabajo respiratorio durante la inmersión y por tanto un factor de riesgo adicional de EPI, no es el único factor ni el más importante^11,18. Por otra parte el diseño del equipo CRABE, demuestra mejorar los parámetros de trabajo tanto inspiratorio como espiratorio con respecto a los equipos precedentes (DC-55), cuya fiabilidad no se ha ­cuestionado en muchos años de uso. No obstante, el número de casos de EPI relacionados con este es bajo. Esto podría significar que son otros factores desencadenantes los que han propiciado la aparición de EPI, sin ser particularmente este equipo el responsable final del evento adverso. En esta serie, buceadores expertos han completado varias inmersiones de duración creciente con situación controlada, sin aparecer ningún signo que relacione este uso al edema en capilar pulmonar y por supuesto a EPI.

Sin embargo, debemos reconocer ciertas limitaciones del estudio. Primero, el carácter observacional con baja muestra hace que no se pueda llegar a conclusiones más firmes. No obstante, es muy difícil alcanzar tamaños muestrales más grandes de buzos experimentados con este sistema de inmersión (para eliminar el factor de adaptación). Segundo, el presente estudio se llevó a cabo en temperaturas de agua cálidas y sin trabajo físico intenso ni estrés importante (profundidad elevada, mala visibilidad, presencia de artefactos explosivos, etc) Esto es importante, puesto que estos factores son predisponentes para EPI y es interesante estudiarlos en el contexto de la inmersión. Tercero, la determinación de sangre estaestá realizada en torno los 120 minutos, siendo un tiempo ligeramente corto en comparación para lo recomendado en guías de práctica clínica^21,24. No obstante, elevaciones de ambos biomarcadores son patentes en este tiempo en pacientes con clínica de edema pulmonar, siendo posible aceptar su negatividad. La ausencia de detección de insuficiencia triscuspídea en la mitad de los sujetos dificulta la estimación de la presión pulmonar en este estudio. Aunque la aparición de aumentos en la presión pulmonar está estrechamente relacionada con la fisiopatología del EPI, el objetivo del presente trabajo fue más la detección de la apacición de este fenómeno que ahondar en su fisiopatología. El resultado de no encontrar EPI es concordante con no registrar elevaciones de la presión pulmonar, si bien el número de sujetos es bajo. La relación de la presión pulmonar y el fenómeno de líquido extravascular pulmonar estáestán siendo estudiadoestudiados en la actualidad por nuestro grupo. Finalmente, carecemos de grupo control con otro sistema semi-cerrado que sirva de comparador para todos estos parámetros.

En conclusión, el uso de un sistema semi-cerrado CRABE no se asoció a EPI ni signos compatibles de este. No se aprecia que la aparición de extravasación de líquido a nivel del capilar pulmonar sea superior a la encontrada en otros tipos de actividades acuáticas/subacuáticas^7,11,21.