Serviços customizados
Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares em
SciELO 
Similares em Google 
Permalink
Puntos clave
La proporción de pacientes con HTA no controlada es mayor del 50% a pesar de que hay medicamentos suficientes para conseguir los objetivos terapéuticos.
La falta de adherencia al tratamiento supera el 30% pero no ha mostrado estar relacionado con el control de la PA.
Estos resultados ponen en duda la efectividad de las estrategias terapéuticas prescritas o la implicación del paciente en su salud. Esto debe ser tenido en cuenta para conseguir una mayor eficiencia y efectividad de los tratamientos.
Introducción
Se ha estimado que hay 1.130 millones de hipertensos en el mundo y más de 150 millones en Europa central y oriental. En términos generales, la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en adultos se sitúa alrededor de un 30-45%. Además se estima que en 2025 habrá de un 15 a un 20% más de personas con HTA llegando a 1.500 millones de afectados. En 2015 fue el principal factor asociado a muerte prematura tras causar casi 10 millones de muertes1. En España, en 2014, las enfermedades vasculares supusieron un coste total de 7,700 millones de euros, lo que representa un 0,7% del PIB2.
La adherencia al tratamiento ha sido identificada como uno de los factores más importantes para conseguir valores de presión arterial (PA) adecuados en pacientes hipertensos1. La adherencia sub-óptima3 (el paciente sigue una pauta o dosis inferior a la recomendada por el médico), está asociada a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares y, finalmente, mayores costos al sistema de salud4-6.
Entre un tercio y la mitad de los pacientes no cumplen con la terapia prescrita7-8. Un estudio realizado en EEUU en 282.520 pacientes hipertensos mayores de 65 años que iniciaban su tratamiento para la HTA, mostraron que la adherencia perfecta al tratamiento antihipertensivo a los 12 meses solo fue alcanzada por el 40% de los pacientes, y el 18% abandonaron completamente el tratamiento en dicho periodo9.
Es de vital importancia mejorar la adherencia al tratamiento para conseguir los resultados clínicos adecuados. Para conseguirlo es necesario medir la adherencia de forma precisa e identificar a los pacientes que necesitan ayuda para cumplir con la estrategia terapéutica propuesta por el médico. Actualmente, se puede medir la adherencia mediante métodos directos (muy precisos pero muy costosos) y mediante métodos indirectos (muy fáciles de utilizar pero bastante menos fiables)10. Entre los métodos indirectos los cuestionarios son ampliamente utilizados pero tienden a sobreestimar la adherencia al tratamiento farmacológico11,12. Los Medical Event Monitoring System (MEMS) registran cada apertura del envase y se utilizan principalmente en investigación debido a su elevado costo. Un tercer método, es recuento de comprimidos en donde se estima el porcentaje de comprimidos consumidos por el paciente respecto a los prescitos por el médico12. Estos últimos métodos pueden sobreestimar la adherencia porque el paciente podría no tomar el comprimido aunque se haya abierto el MEMS o se haya contabilizado en el recuento. Es decir, el paciente puede mentir.
Por tanto, es necesario idear nuevas herramientas que permitan evaluar la adherencia a la medicación antihipertensiva. En España se ha implantado un sistema informático conocido como Receta XXI. Con éste sistema, el médico prescribe a cada paciente los medicamentos que necesita y estos datos quedan registrados en la historia clínica del paciente. Además, el paciente posee una tarjeta identificativa con la que puede retirar la medicación prescrita en la farmacia comunitaria. Este sistema es una herramienta útil para la adecuada gestión de los medicamentos por parte del sistema de salud. Además, el sistema solo permite la retirada de un nuevo envase de medicamentos cuando detecta que el paciente lo necesita para continuar con su tratamiento en función de la posología prescrita por el médico, por lo tanto también ayuda al sistema de salud al uso racional de medicamentos.
Esta herramienta podría ser útil para estimar la adherencia al tratamiento farmacológico prescrito en base a los envases retirados por el paciente de la farmacia en un tiempo determinado, con un bajo coste y de fácil uso en el ámbito de la farmacia comunitaria. En base a esto, el objetivo de este estudio fue describir cuál es la adherencia de los pacientes al tratamiento antihipertensivo determinada mediante los registros de retirada de medicamentos de Receta XXI y estudiar la relación que existe entre dicha adherencia y el control de la PA.
Métodos
Diseño y población
Se realizó un estudio descriptivo transversal de mayo de 2017 hasta mayo de 2019, en 6 farmacias comunitarias de Granada capital y del área metropolitana de Granada (Armilla, Peligros y Maracena) que aceptaron participar voluntariamente en el estudio.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que tomaban al menos un medicamento antihipertensivo durante un mínimo de 6 meses. Aquellos pacientes con prescripciones distintas a las del sistema público de salud, con problemas cognitivos que dificultaban una entrevista, con dificultades con el idioma, mujeres embarazadas, y pacientes que estaban participando en algún programa de adherencia fueron excluidos.
La selección de la muestra se llevó a cabo mediante muestreo consecutivo durante 2 meses en cada farmacia participante. El tamaño de muestra se calculó en el supuesto de muestreo aleatorio simple, para una prevalencia esperada del 50% de pacientes no adherentes, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) y con un error muestral del 5%. Con estas condiciones la muestra necesaria fue de 73 personas. Asumiendo un 30% de pérdidas se buscó una muestra mínima de 95 pacientes.
Variables principales
Control de la PA: Cada paciente fue instruido en el manejo del dispositivo Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) Omron M10-IT para la automedida de la PA. Posteriormente se entregó un dispositivo a cada participante que debía usar durante una semana. Pasado este tiempo debía devolverlo a la farmacia13.
Se recogieron mediciones de PA durante 7 días consecutivos o un mínimo de 3 mediciones en días alternos preferiblemente días laborales. El paciente no debía haber tomado su medicación antihipertensiva, fumado, tomado café o té, haber comido o hecho ejercicio en los 30 minutos previos a la medición. Debía estar sentado con el brazo apoyado sobre una mesa y los pies en el suelo sin cruzar durante al menos 5 minutos. Se realizaron mediciones tanto por la mañana (entre las 6h y las 9h) y por la tarde (entre las 18h y las 21h). En el caso de personas que trabajaron con un horario nocturno, la medición se realizó después de despertarse y antes de acostarse. En cada medición se hicieron 3 determinaciones, separadas 1-2 minutos entre sí. Para calcular la PA media se descartaron los datos del primer día y la primera determinación de cada mañana y cada tarde. Se consideró que la PA era no controlada cuando el promedio fuera PAS mayor o igual a 135 mmHg y/o el promedio de la PAD era mayor o igual a 85 mmHg. Se consideró aceptable un valor de PAS de 130 mmHg en enfermedad con renal crónica y en mayores de 65 años. Para pacientes con comorbilidades, los puntos de corte se ajustaron a las directrices de las actuales guías clínicas europeas14.
Adherencia al tratamiento antihipertensivo: Se definió como la proporción de comprimidos retirados de la farmacia por el paciente respecto al número de comprimidos necesarios para cumplir con la terapia impuesta por el médico en un tiempo determinado. Se estudió un máximo de 2 años hacía atrás en la historia farmacoterapéutica del paciente hasta la fecha de su última retirada de medicamentos. Se consideró que el paciente era adherente a la medicación si tomaba al menos un 80% de cada uno los comprimidos prescritos para tratar la HTA. Si esta condición no se cumplía en algún medicamento, se consideró que el paciente tenía adherencia sub-optima. La adherencia se midió en base a los registros del sistema “Receta XXI”15. Actualmente, todas las farmacias de Granada están dotadas de este sistema.
También se recogieron variables sociodemográficas: sexo (hombre/mujer), edad, estado civil (Soltero/Vive en pareja/Divorciado/Viudo), hábito tabáquico (Nunca fumó/Exfumador/Fumador), IMC (>25/25-29,9/≥30 kg/m2), nivel de estudios (sin estudios/primarios/bachillerato o formación profesional o universitarios); se midió la actividad física del paciente (alta/moderada/baja) mediante el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ)16) ,y si el paciente poseía o no las siguientes enfermedades: Infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca, ictus, insuficiencia renal, insuficiencia arterial periférica, trombosis venosa profunda, diabetes mellitus, dislipemias, Asma, EPOC, Ansiedad, Depresión, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo. Además, se recogió el número de antihipertensivos que tomaba y los años con diagnóstico HTA.
Recogida de datos
Una vez comprobado que cada paciente podía ser candidato a participar en el estudio se le ofreció participar. Después de ser informado y completar el consentimiento informado fue citado para ser formado en el manejo del dispositivo Omron M10-IT, fue tallado y pesado, y se hizo una entrevista personalizada para la recolección de los datos sociodemográficos y personales necesarios para el estudio. Pasada la semana que el paciente debía medir la PA en casa, debía volver a la farmacia a devolver el dispositivo y los datos que éste tenía grabados fueron volcados a una base de datos para su posterior análisis.
Análisis estadístico
Para describir la muestra se utilizó la media y la dispersión estándar (DE) para las variables cuantitativas y un análisis de frecuencias para la variables cualitativas. Se compararon las diferencias que había en las variables de estudio en función del control de la PA (controlado/no controlado) y en función de la adherencia (adherente/no adherente) mediante el test Chi cuadrado o Test de Fisher para las variables cualitativas y mediante el test t-Student para variables cuantitativas.
Posteriormente se realizó un análisis de regresión logística binaria multivariante para estudiar la relación entre el control de la PA y la adherencia ajustando por el resto de covariables. Para estudiar la bondad de ajuste del modelo (calibración) se utilizó el test de Hosmer-Lemeshow y para estudiar la capacidad de discriminación del modelo se utilizó el área bajo curva ROC.
Resultado
Un total de 95 pacientes fueron incluidos en el estudio. 54 (56,8%) fueron mujeres y la edad media fue 68,1 (DE: 10,0) años. 62 (65,3%) pacientes habían sido hipertensos durante más de 5 años y 45 (47,4%) sólo tomaban un medicamento para controlar su PA. 49 (51,6%) pacientes tuvieron una actividad física baja, y 49 (51,6%) indican que no habían fumado nunca. 49 (51,6%) no tenían controlada la PA (Tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de la muestra respecto al control de la presión arterial.
| Total (N=95) | BP NO CONTROLLED n=49 (51,6%) | BP CONTROLLED n=46 (48,4%) | p-value | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo; n (%) Hombre Mujer | 41 (43,2) 54 (56,8) | 29 (59,2) 20 (40,8) | 12 (26,1) 34 (73,9) | 0,001 |
| Edad; mean (DE) | 68,1 (10,0) | 70,5 (9,9) | 65,6 (9,5) | 0,016 |
| Estado Civil; n (%) Soltero Vive en Pareja Divorciado Viudo | 3 (3,2) 60 (63,2) 7 (7,4) 25 (26,3) | 2 (4,1) 31 (63,3) 5 (10,2) 11 (22,4) | 1 (2,2) 29 (63,0) 2 (4,3) 14 (30,4) | 0,582 |
| IMC; mean (DE) | 28,6 (4,7) | 28,6 (5,0) | 28,6 (4,3) | 0,394 |
| Nivel de estudio; n (%) Sin estudios Primarios Bachillerato/FP Universitario | 6 (6,3) 56 (58,9) 25 (26,3) 8 (8,4) | 3 (6,1 ) 33 (37,3) 11 (22,4) 2 (4,1) | 3 (6,5) 23 (50,0) 14 (30,4) 6 (13,0) | 0,256 |
| Hábito tabáquico; n (%) Nunca ha fumado Exfumador > 1 año Exfumador <1 años Fumador | 49 (51,6) 27 (28,4) 4 (4,2) 15 (15,8) | 26 (53,1) 12 (24,5) 2 (4,1) 9 (18,4) | 23 (50,0) 15 (32,6) 2 (4,3) 6 (13,0) | 0,796 |
| Actividad Física; n (%) Alta Media Baja | 39 (41,1) 7 (7,4) 49 (51,6) | 21(42,9) 1 (2,0) 27 (55,1) | 18 (39,1) 6 (13,0) 22 (47,9) | 0,121 |
| Infarto de miocardio; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 47 (95,9) 2 (4,1) | 43 (95,5) 3 (6,5) | 0,595 |
| Angina de pecho; n (%) No Sí | 92 (96,8) 3 (3,2) | 46 (93,9) 3 (6,1) | 46 (100) 0 | 0,088 |
| Insuficiencia cardiaca; n (%) No Sí | 92 (96,8) 3 (3,2) | 49 (100) 0 | 43 (93,5) 3 (6,5) | 0,690 |
| Arritmia cardiaca; n (%) No Sí | 81 (85,3) 14 (14,7) | 46 (93,9) 3 (76,1) | 35 (76,1) 11 (23,9) | 0,014 |
| Ictus; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 45 (91,8) 4 (8,2) | 45 (97,8) 1 (2,2) | 0,191 |
| Insuficiencia renal; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 48 (98,0) 1 (2,0) | 42 (91,3) 4 (8,7) | 0,147 |
| IAP; n (%) No Sí | 68 (71,6) 27 (28,4) | 39 (79,6) 10 (20,4) | 29 (63,0) 17 (37,0) | 0,074 |
| Trombosis venosa; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 46 (93,9) 3 (6,1) | 44 (95,7) 2 (4,3) | 0,699 |
| Diabetes Mellitus; n (%) No Sí | 71 (74,7) 24 (25,3) | 34 (69,4) 15 (30,6) | 37 (80,4) 9 (19,6) | 0,216 |
| Dislipemia; n (%) No Sí | 54 (56,8) 41 (43,2) | 26 (53,1) 23 (46,9) | 28 (60,9) 18 (39,1) | 0,443 |
| Asma; n (%) No Sí | 88 (92,6) 7 (7,4) | 46 (93,9) 3 (6,1) | 42 (91,3) 4 (8,7) | 0,631 |
| EPOC; n (%) No Sí | 87 (91,6) 8 (8,4) | 43 (87,8) 6 (12,2) | 44 (95,7) 2 (4,3) | 0,166 |
| Ansiedad; n (%) No Sí | 73 (76,8) 22 (23,2) | 44 (89,8) 5 (10,2) | 29 (63,0) 17 (37,0) | 0,002 |
| Depresión; n (%) No Sí | 83 (87,4) 12 (12,6) | 45 (91,8) 4 (8,2) | 38 (82,6) 8 (17,4) | 0,176 |
| Hipertiroidismo; n (%) No Sí | 84 (88,4) 11 (11,6) | 44 (89,8) 5 (10,2) | 40 (87,0) 6 (13,0) | 0,666 |
| Hipotiroidismo; n (%) No Sí | 92 (96,8) 3 (3,2) | 48 (98,0) 1 (2,0) | 44 (95,7) 2 (4,3) | 0,520 |
| Años con HTA; n(%) 1año 1-5 años >5años | 10 (10,5) 23 (24,2) 62 (65,3) | 6 (12,2) 13 (26,5) 30 (61,2) | 4 (8,7) 10 (21,7) 32 (69,6) | 0,683 |
| NMT; mean (DE) | 5,6 (3,8) | 5,3 (3,5) | 6,0 (4,0) | 0,394 |
| PASm; mean (DE) | 131,3 (16,1) | 143,2 (12,4) | 119,0 (7,7) | <0,001 |
| PADm; mean (DE) | 77,1 (8,2) | 81,2 (7,7) | 73,0 (6,2) | <0,001 |
| AntiHTA; n (%) 1 2 3 4 | 45 (47,4) 31 (32,6) 14 (14,7) 5 (5,3) | 22 (44,9) 18 (36,7) 6 (12,2) 3 (3,2) | 23 (50,0) 13 (28,3) 8 (17,4) 2 (4,3) | 0,748 |
AntiHTA: Número de medicamentos antihipertensivos que toma el paciente; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; HTA: Hipertensión arterial diagnosticada; IAP: Insuficiencia Renal Periférica; NMT: Número Total de medicamentos que toma el paciente; PADm: Presión Arterial Diastólica media; PASm: Presión Arterial Sistólica media.
Respecto a la adherencia al tratamiento antihipertensivo, 29 (30,5%) pacientes mostraron tener una adherencia sub-óptima. No hubo diferencias entre los grupos de adherencia óptima y sub-óptima respecto a ninguna de las variables estudiadas a excepción de los años desde que el paciente fue diagnosticado de HTA (p=0,008), ni siquiera respecto a la presión arterial sistólica media y diastólica media (Tabla 2).
Tabla 2. Caracterización de la muestra respecto a la adherencia del paciente.
| Total N=95 | ADHERENCIA SUBÓPTIMA n=29 (30.5%) | ADHERENCIA OPTIMA n=66 (69.5%) | p-value | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo; n (%) Hombre Mujer | 41 (43,2) 54 (56,8) | 12 (43,9) 17 (56,1) | 29 (41,4) 37 (58,6) | 0,817 |
| Edad; mean (DE) | 68,1 (10,0) | 66,2 (12,0) | 69,0 (8,8) | 0,264 |
| Estado Civil; n (%) Soltero Vive en Pareja Divorciado Viudo | 3 (3,2) 60 (63,2) 7 (7,4) 25 (26,3) | - 19 (65,5) 1 (3,4) 9 (31,1) | 3 (4,5) 41 (62,1) 6 (9,1) 16 (24,2) | 0,461 |
| IMC; mean (DE) | 28,6 (4,7) | 29,7 (4,0) | 28,1 (7,8) | 0,115 |
| Nivel de estudio; n (%) Sin estudios Primarios Bachillerato/FP Universitario | 6 (6,3) 56 (58,9) 25 (26,3) 8 (8,4) | 3 (10,3) 15 (51,7) 9 (31,0) 2 (6,9) | 3 (4,5) 41 (62,1) 16 (24,2) 6 (9,1) | 0,591 |
| Hábito tabáquico; n (%) Nunca ha fumado Exfumador > 1 año Exfumador <1 años Fumador | 49 (51,6) 27 (28,4) 4 (4,2) 15 (15,8) | 14 (28,6) 11 (37,9) - 4 (13,8) | 35 (53,0) 16 (24,2) 4 (6,1) 11 (16,7) | 0,351 |
| Actividad Física; n (%) Alta Media Baja | 39 (41,1) 7 (7,4) 49 (51,6) | 11 (37,9) 3 (10,3) 15 (51,7) | 28 (42,4) 4 (6,1) 34 (51,4) | 0,740 |
| Infarto de Miocardio; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 27 (93,1) 2 (6,9) | 63 (95,5) 3 (4,5) | 0,636 |
| Angina de pecho; n (%) No Sí | 92 (96,8) 3 (3,2) | 29 (100,0) - | 63 (95,5) 3 (4,5) | 0,243 |
| Insuficiencia cardiaca; n (%) No Sí | 92 (96,8) 3 (3,2) | 28 (96,6) 1 (33,3) | 64 (97,0) 2 (3,0) | 0,915 |
| Arritmia cardiaca; n (%) No Sí | 81 (85,3) 14 (14,7) | 24 (82,8) 5 (17,2) | 57 (70,4) 9 (64,3) | 0,648 |
| Ictus; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 27 (93,1) 2 (6,9) | 63 (95,5) 3 (4,5) | 0,636 |
| Insuficiencia renal; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 26 (89,7) 3 (10,3) | 64 (97,0) 2 (3,0) | 0,141 |
| IAP; n (%) No Sí | 68 (71,6) 27 (28,4) | 19 (65,5) 10 (34,5) | 49 (74,2) 17 (25,8) | 0,385 |
| Trombosis venosa; n (%) No Sí | 90 (94,7) 5 (5,3) | 27 (93,1) 2 (6,9) | 63 (95,5) 3 (4,5) | 0,636 |
| Diabetes Mellitus; n (%) No Sí | 71 (74,7) 24 (25,3) | 25 (86,2) 4 (13,8) | 46 (69,7) 20 (30,3) | 0,088 |
| Dislipemia; n (%) No Sí | 54 (56,8) 41 (43,2) | 19 (65,5) 10 (34,5) | 35 (53,0) 31 (47,0) | 0,258 |
| Asma; n (%) No Sí | 88 (92,6) 7 (7,4) | 27 (93,1) 2 (6,9) | 61 (92,4) 5 (7,6) | 0,907 |
| EPOC; n (%) No Sí | 87 (91,6) 8 (8,4) | 27 (93,1) 2 (6,9) | 60 (90,9) 6 (9,1) | 0,723 |
| Ansiedad; n (%) No Sí | 73 (76,8) 22 (23,2) | 21 (72,4) 8 (27,6) | 52 (78,8) 14 (21,2) | 0,498 |
| Depresión; n (%) No Sí | 83 (87,4) 12 (12,6) | 24 (82,8) 5 (17,2) | 59 (89,4) 7 (10,6) | 0,370 |
| Hipertiroidismo; n (%) No Sí | 84 (88,4) 11 (11,6) | 24 (82,8) 5 (17,2) | 60 (90,9) 6 (9,1) | 0,253 |
| Hipotiroidismo; n (%) No Sí | 92 (96,8) 3 (3,2) | 28 (96,6) 1 (3,4) | 64 (97,0) 2 (3,0) | 0,915 |
| Años con HTA; n(%) 1año 1-5 años >5años | 10 (10,5) 23 (24,2) 62 (65,3) | 2 (6,9) 13 (44,8) 14 (48,3) | 8 (6,9) 10 (15,2) 48 (77,4) | 0,008 |
| NMT; mean (DE) | 5,6 (3,8) | 5,9 (3,8) | 5,5 (3,8) | 0,630 |
| PASm; mean (DE) | 131,3 (16,1) | 127,8 (15,7) | 132,9 (16,2) | 0,142 |
| PADm; mean (DE) | 77,1 (8,2) | 76,0 (8,3) | 77,5 (8,2) | 0,814 |
| AntiHTA; n (%) 1 2 3 4 | 45 (47,4) 31 (32,6) 14 (14,7) 5 (5,3) | 12 (41,4) 9 (31,0) 6 (20,7) 2 (6,9) | 33 (50,0) 22 (33,3) 8 (12,1) 3 (3,2) | 0,668 |
AntiHTA: Número de medicamentos antihipertensivos que toma el paciente; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; HTA: Hipertensión arterial diagnosticada; IAP: Insuficiencia Renal Periférica; NMT: Número Total de medicamentos que toma el paciente; PADm: Presión Arterial Diastólica media; PASm: Presión Arterial Sistólica media;
El análisis multivariante mostró que el grado de adherencia no estaba asociado a ninguna de las variables incluidas en el estudio (Tabla 3).
Tabla 3. Riesgo de tener adherencia sub-óptima obtenida mediante regresión logística binaria multivariante.
| OR cruda | IC95% | OR ajustada | IC95% | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo Hombre Mujer | 1 1,110 | 0,458-5,689 | 1 2,819 | 0,526-15,106 |
| Edad | 0,972 | 0,929-1,016 | 0,959 | 0,887-1,037 |
| IMC >25 25-29,9 ≤30 | 1 3,182 5,417 | 0,641-15,797 1,052-27,891 | 1 11,769 48,210 | 0,908-152,505 2,793-832,168 |
| Nivel de estudios Sin estudios Primarios Bach/FP/Univ | 1 0,366 0,500 | 0,066-2,015 0,086-2,896 | 1 0,370 0,754 | 0,019-7,315 0,033-17,489 |
| Vive* Sólo Acompañado | 1 1,159 | 0,465-2,887 | 1 0,496 | 0,079-3,101 |
| Hábito tabáquico** Nunca Exfumador Fumador | 1 1,375 0,909 | 0,525-3,598 0,247-3,341 | 1 0,958 1,690 | 0,162-5,653 0,165-17,286 |
| Actividad Física Alta Moderada Baja | 1 1,123 1,909 | 0,445-2,832 0,366-9,955 | 1 0,373 0,039 | 0,069-2,026 0,001-1,993 |
| IM No Sí | 1 1,556 | 0,246-9,845 | 1 3,396 | 0,224-51,517 |
| Angina de pecho No Sí | 1 0 | - | - | - |
| IC No Sí | 1 1,143 | 0,099-13,128 | 1 0,019 | 0,000-2,305 |
| Arritmia cardiaca No Sí | 1 1,319 | 0,400-1,349 | 1 3,462 | 0,378-31,691 |
| Ictus No Sí | 1 1,556 | 0,246-9,845 | 1 2,728 | 0,208-35,727 |
| Insuficiencia renal No Sí | 1 3,692 | 0,583-23,397 | 1 13,738 | 0,628-300,578 |
| IAP No Sí | 1 1,517 | 0,590-3,898 | 1 4,405 | 0,779-24,911 |
| TVP No Sí | 1 1,556 | 0,246-9,845 | 1 0,425 | 0,031-5,762 |
| Diabetes Mellitus No Sí | 1 0,368 | 0,113-1,196 | 1 0,110 | 0,008-1,541 |
| Dislipemias No Sí | 1 0,594 | 0,240-1,470 | 1 0,434 | 0,089-2,114 |
| Asma No Sí | 1 0,904 | 0,165-4,953 | 1 1,255 | 0,094-16,680 |
| EPOC No Sí | 1 0,741 | 0,140-3,909 | 1 0,878 | 0,060-12,928 |
| Ansiedad No Sí | 1 1,415 | 0,518-3,868 | 1 1,720 | 0,023-13,287 |
| Depresión No Sí | 1 1,756 | 0,507-6,079 | 1 0,828 | 0,095-7,225 |
| Hipertiroidismo No Sí | 1 2,083 | 0,581-7,476 | 1 2,592 | 0,299-22,438 |
| Hipotiroidismo No Sí | 1 1,143 | 0,099-13,128 | 1 0,013 | 0,000-1,437 |
| Años con HTA ≤1 año 1-5 años ≥5 años | 1 5,200 1,167 | 0,899-30,078 0,222-6,135 | 1 12,820 0,576 | 0,754-218,118 0,053-6,240 |
| AntiHTA 1 2 ≥3 | 1 1,125 2,000 | 0,406-3,116 0,649-6,161 | 1 2,637 8,604 | 0,467-14,810 0,776-95,436 |
Test de Hosmer-Lemeshow: 8,885 (p=0,352); R2 de Cox y Snell= 0,330; R2 de Nagelkerke=0,466
AntiHTA: número de medicamentos antihipertensivos; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; HTA: Hipertensión Arterial; IAP: Insuficiencia Arterial Periférica; IC: Insuficiencia Cardiaca; IM: Infarto de Miocardio; IMC: Índice de Masa Corporal; TPV: Trombosis Venosa Profunda.
*Dado la escasa cantidad de pacientes que muestran alguna de las categorías y con el fin de dar estabilidad al modelo matemático, se agrupan las categorías “soltero”, “divorciado” y “viudo” en “vive sólo”; y se renombra “vive en pareja” como “vive acompañado”
**Dado la escasa cantidad de pacientes que muestran alguna de las categorías y con el fin de dar estabilidad al modelo matemático, se agrupan las categorías “Exfumador >1año” y “Exfumador<1año” en “Exfumador”.
Por su parte, el control de la PA sólo estuvo relacionado con el sexo (OR: 0,044; IC95%: 0,005-0,427), con haber padecido arritmia cardiaca (OR: 0,004; IC95%: 0,000-0,106) y con padecer ansiedad (OR: 0,109; IC95%: 0,013-0,933). Para este modelo la prueba de Hosmer-Lemeshow fue 7,371 (p=0,497) y el área bajo curva 0,919 (IC95%: 0,866-0,971) (Tabla 4).
Tabla 4. Riesgo de tener Presión Arterial no controlada obtenido mediante regresión logística binaria multivariante.
| OR cruda | IC95% | OR ajustada | IC95% | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo Hombre Mujer | 1 0,243 | 0,102-0,581 | 1 0,044 | 0,005-0,427 |
| Edad | 1,054 | 1,009-1,101 | 1,189 | 1,056-1,340 |
| IMC >25 25-29,9 ≤30 | 1 1,929 1,339 | 0,626-5,945 0,405-4,426 | 1 1,893 1,224 | 0,236-15,215 0,133-11,221 |
| Nivel de estudios Sin estudios Primarios Bach/FP/Univ | 1 1,435 0,650 | 0,266-7,749 0,113-3,726 | 1 23,445 2,097 | 0,400-1373,332 0,051-85,714 |
| Vive Sólo Acompañado | 1 1,010 | 0,438-2,325 | 4,966 | 0,564-43,708 |
| Hábito tabáquico Nunca Exfumador Fumador | 1 0,729 1,327 | 0,295-1,797 0,410-4,299 | 1 0,065 1,652 | 0,004-0,985 0,189-14,437 |
| Actividad Física Alta Moderada Baja | 1 1,052 0,143 | 0,452-2,448 0,016-1,300 | 1 2,929 0,054 | 0,507-16,920 0,002-1,750 |
| IM No Sí | 1 0,610 | 0,097-3,827 | 1 0,025 | 0,000-1,241 |
| Angina de pecho No Sí | 1 1,6 x 109 | † | - | - |
| IC No Sí | 1 1,140 | † | - | - |
| Arritmia cardiaca No Sí | 1 0,208 | 0,054-0,801 | 1 0,004 | 0,000-0,106 |
| Ictus No Sí | 1 4,000 | 0,430-37,197 | 1 4,053 | 0,101-163,217 |
| Insuficiencia renal No Sí | 1 0,219 | 0,024-2,035 | 1 0,043 | 0,001-3,254 |
| IAP No Sí | 1 0,437 | 0,175-1,094 | - | - |
| TVP No Sí | 1 1,435 | 0,229-9,001 | 1 5,277 | 0,122-228,808 |
| Diabetes Mellitus No Sí | 1 1,814 | 0,702-4,683 | 1 5,176 | 0,482-55,586 |
| Dislipemias No Sí | 1 1,376 | 0,609-3,111 | 1 4,174 | 0,479-36,362 |
| Asma No Sí | 1 0,685 | 0,145-3,240 | - | - |
| EPOC No Sí | 1 3,070 | 0,587-16,057 | - | - |
| Ansiedad No Sí | 1 0,194 | 0,064-0,583 | 1 0,109 | 0,013-0,933 |
| Depresión No Sí | 1 0,422 | 0,118-1,512 | 1 1,705 | 0,176-16,479 |
| Hipertiroidismo No Sí | 1 0,758 | 0,215-2,675 | 1 1,614 | 0,098-26,659 |
| Hipotiroidismo No Sí | 1 0,458 | 0,040-5,233 | 1 0,010 | 0,000-1,613 |
| Años con HTA ≤1 año 1-5 años ≥5 años | 1 0,867 0,625 | 0,191-3,923 0,160-2,434 | 1 0,149 0,061 | 0,005-4,482 0,003-1,113 |
| AntiHTA 1 2 ≥3 | 1 1,448 0,941 | 0,576-3,641 0,322-2,753 | 1 14,729 13,733 | 1,463-148,289 0,758-251,103 |
| Adherente No Sí | 1 0,450 | 0,184-1,102 | 1 0,405 | 0,071-2,298 |
Test de Hosmer-Lemeshow: 7,371 (p=0,497); R2 de Cox y Snell = 0,497; R2 de Nagelkerke =0,663. AUC: 0,919 (IC95%: 0,866-0,971)
†IC95% tiende a infinito porque no hay pacientes en esa categoría.
AntiHTA: número de medicamentos antihipertensivos; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; HTA: Hipertensión Arterial; IAP: Insuficiencia Arterial Periférica; IC: Insuficiencia Cardiaca; IM: Infarto de Miocardio; IMC: Índice de Masa Corporal; TPV: Trombosis Venosa Profunda
*Dado la escasa cantidad de pacientes que muestran alguna de las categorías y con el fin de dar estabilidad al modelo matemático, se agrupan las categorías “soltero”, “divorciado” y “viudo” en “vive sólo”; y se renombra “vive en pareja” como “vive acompañado”
**Dado la escasa cantidad de pacientes que muestran alguna de las categorías y con el fin de dar estabilidad al modelo matemático, se agrupan las categorías “Exfumador >1año” y “Exfumador<1año” en “Exfumador”.
Discusión
Europa ha demostrado tener la prevalencia de HTA más elevada del mundo17 llegando hasta un 55% de la población18. Además, Borgui et al. llegaron a la conclusión de que la prevalencia media de hipertensión arterial no controlada era de un 51,6%, variando desde 38,6% en Grecia hasta 59,7% en Turquía19. En este estudio, la prevalencia de hipertensión no controlada fue de 51,6%, por lo coincide con la indicada por Borgui el al. Este dato es preocupante, pone en evidencia el trabajo del profesional sanitario y sugiere algunas cuestiones: ¿Las prescripciones no son adecuadas? ¿No hay un seguimiento adecuado del paciente?
Parece que uno de los problemas más relevantes es la reticencia para aumentar la medicación en pacientes no controlados debido: a) a reservas de los pacientes respecto a su tratamiento; b) a falta de concienciación de los pacientes y de los profesionales sanitarios; y c) a la negativa de los médicos a actuar al respecto (inercia clínica) a pesar de tener más conocimiento sobre el problema17. En este estudio el 47,7% toma solo un medicamento y el 36,2% dos medicamentos a pesar de que es sabido que la mayoría de los pacientes necesitan más de un medicamento para controlar su PA20. En otros países se ha visto que sólo entre un 14-26% de los pacientes con HTA no controlada obtienen un aumento de la medicación21. Por tanto, parecen necesarias estrategias adecuadas de intensificación del tratamiento cuando no se consigue el objetivo terapéutico propuesto por guías de práctica clínica para la gestión de la HTA.
Otra posible causa que podría explicar la falta de control de la HTA es el comportamiento diario del paciente para controlar su enfermedad (dieta, ejercicio, consumo de tabaco o alcohol, etc.). En nuestra muestra de estudio el 51,6% tuvo una actividad física baja, y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las personas que tenían la PA controlada (55,1%) y las que no (47,9%). La elevada edad media de la población de estudio podría explicar por qué hubo una baja actividad física tanto en el grupo de pacientes con PA controlada y en el de PA no controlada. Por su parte, el consumo de tabaco fue muy reducido (15,8% de los pacientes). El tabaco ha demostrado ser un importante factor de riesgo cardiovascular, pero en los últimos años en España hay una tendencia a la disminución del consumo de esta droga22. Si el número de personas que dejan de fumar habitualmente es suficientemente grande, éste factor de riesgo podría empezar a ser poco importante desde un punto de vista global de la enfermedad. Esto ocurre en este estudio, y la relación del tabaco con el control de la PA no es estadísticamente significativa.
Además de los hábitos de vida del paciente, la adherencia al tratamiento antihipertensivo se ha considerado como una de las causas más importantes para conseguir el control de la PA1,7. Este estudio pone en evidencia la elevada prevalencia de mala adherencia terapéutica (30,5%) en Granada (España). Este resultado va en la misma dirección que lo descrito en otros estudios23-25. A pesar de este resultado, la falta de adherencia no muestra relación con el control de la PA (OR: 0,405; IC95%:0,071-2,298). Parece que los pacientes que toman dos medicamentos tienen más riesgo que tener la PA no controlada que los que toman un medicamento (OR: 14,729; IC95%:1,463-148,289) y sin embargo, los que toman más de tres medicamentos no tienen relación significativa con el control de la PA. Este resultado pone de nuevo de manifiesto que algo está fallando en el tratamiento de paciente. ¿Es posible que los tratamientos sean inadecuados o complicados para el paciente? ¿Es posible que no se haga un seguimiento del paciente que permita un reajuste del tratamiento que permita controlar la hipertensión?
Con el fin de facilitar la adherencia a los tratamientos se ha sugerido usar monoterapia (fármaco único o combinación fija)1,25,26, o en su defecto, medicamentos con una larga semivida plasmática11. No obstante, e independientemente del tipo de tratamiento establecido, es necesario un seguimiento continuo del paciente que verifique que estrategia terapéutica prescrita cumple con el objetivo terapéutico propuesto por las guías de práctica clínica. Este seguimiento en España actualmente es insuficiente. Además, la adherencia al tratamiento no tiene sentido si la estrategia terapéutica no es adecuada y un seguimiento cercano de la farmacoterapia del paciente podría ayudar a detectar errores, inefectividad e inseguridad de la estrategia terapéutica utilizad y permitiría informar al médico para que en función de la relación beneficio/riesgo elija la estrategia terapéutica más adecuadas. Además, permitiría al farmacéutico hacer recomendaciones al paciente respecto a sus hábitos de vida que ayudasen a controlar los valores de PA.
Limitaciones
Actualmente, la forma más frecuente de medir la adherencia a los tratamientos con medicamentos es el uso de cuestionarios validados. Estos son muy útiles porque proporcionan una información directa del paciente y además son rápidos y baratos. No obstante, también tienen algunos inconvenientes. En la mayoría de ellos, las propiedades psicométricas no son tan buenas como sería deseable. Además, los resultados son variables dependiendo del método utilizado y del país donde se realizó la validación del cuestionario12. Por esta razón, se propuso el sistema Receta XXI como una forma alternativa validada de medir la adherencia al tratamiento15. No obstante, aunque tiene ventajas como el acceso de todos los médicos y farmacéuticos a la medicación prescrita al paciente y la comprobación de si esta medicación está siendo retirada de forma adecuada, también tiene inconvenientes. Por ejemplo, si el paciente no va al médico para renovar su tratamiento por alguna razón, hay un tiempo desde que se detecta la incidencia hasta que se resuelve en que el paciente no tiene medicación27. Además, aunque no se tuvo en cuenta la medicación que los pacientes pudieran tener en su domicilio o en segundas viviendas antes de entrar en el estudio. Estos problemas podrían haberse traducido en una estimación no adecuada de la falta de adherencia, aunque para diluir este posible efecto se estudió el historial de retirada de medicamentos del paciente durante bastante tiempo (6 meses hasta un máximo de 2 años). Además pudo aparecer un sesgo de selección debido a que no se incluyeron pacientes “de paso” (no habituales) y pacientes que retiraban sus medicamentos con prescripciones distintas a las del sistema de salud público. Por estas razones los resultados deben ser interpretados con cautela. Por otra parte, debido al diseño de este estudio no pueden establecerse relaciones causales, por lo que sería de interés en próximas investigaciones utilizar diseños más apropiados para ello.
Conclusión
La prevalencia de hipertensión arterial no controlada fue muy elevada (51,6%) y no hubo asociación con factores de riesgo sociodemográficos habituales como la actividad física, tabaquismo o IMC. La falta de adherencia al tratamiento también tuvo una prevalencia muy alta (30,5%) sin embargo tampoco estuvo asociada al control de la enfermedad. Por otro lado, padecer enfermedades como arritmia cardiaca o ansiedad fueron factores protectores de la falta de adherencia. Respecto al sistema de Receta XXI parece ser un sistema de fácil uso y que podría ser útil para medir la adherencia, aunque tiene limitaciones que deben ser subsanadas.
