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INTRODUCCIÓN
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son enfermedades psiquiátricas que se presentan a través de un comportamiento alimentario gravemente alterado así como por pensamientos y emociones asociados. Estos trastornos se relacionan a menudo con preocupaciones por el peso y la imagen corporal yendo además acompañados de conductas como purgas, atracones, evitación de ciertos alimentos o una alimentación muy restrictiva(1). El DSM-5 o Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría(2), engloba dentro de ‘’Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos’’ enfermedades como la anorexia (AN) y la bulimia nerviosa (BN) entre otras (2).
La AN es un trastorno caracterizado por una ingesta energética deficitaria que al mantenerse en el tiempo da lugar a un peso corporal significativamente bajo. Esta restricción es debida principalmente a una fuerte preocupación o miedo por la ganancia de peso y a una alteración en la percepción de su propio cuerpo. Dentro de este trastorno debemos distinguir dos grupos: la anorexia de tipo restrictivo (ANR) y la anorexia de tipo purgativo (ANP).
La BN se caracteriza por una preocupación continua por la comida que deriva en episodios de atracones recurrentes, donde se consumen cantidades excesivas de comida en periodos de tiempo reducidos (generalmente menos de dos horas). Esto es acompañado de comportamientos compensatorios como son el vómito o la utilización de laxantes, diuréticos u otros medicamentos de forma incorrecta para evitar el aumento de peso. Es importante destacar también la sensación que experimentan de falta de control(3).
En pacientes con AN se aprecia una alimentación muy restrictiva caracterizada por un aporte calórico reducido y por un contenido de grasas muy bajo. Priorizan frutas y verduras y reducen alimentos con altos contenidos en hidratos de carbono. Este comportamiento mantenido en el tiempo lleva a un estado de desnutrición(5 6,7). Además, cabe destacar los comportamientos repetitivos como partir los alimentos en trozos muy pequeños o ingerir la comida en un orden concreto con la finalidad de disminuir la ansiedad asociada al momento de la comida. Estas conductas son típicas de otros trastornos mentales que presentan una alta comorbilidad con los TCA. Estos son el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y la depresión (8,9).
En la BN, durante los episodios de atracones, se ingiere un porcentaje mayor de calorías proveniente de hidratos de carbono. En aquellos días donde no existen estos episodios, se restringe mucho más este tipo de alimentos tendiendo a priorizar las verduras(9). Otra conducta habitual en estos pacientes es tomar una excesiva cantidad de líquidos para disminuir la sensación de hambre y facilitar el vómito (10). Debido a la culpabilidad emocional, al estrés causado por el atracón, y en un esfuerzo por eliminar calorías y evitar el aumento de peso, se da un mecanismo compensatorio que puede incluir vómitos autoinducidos, uso indebido de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo. La impulsividad hacia la comida es uno de los rasgos característicos de esta enfermedad y se suele relacionar con trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo, la mayoría de los cuales suelen ser episodios depresivos (4,12,13).
El interés por estas enfermedades ha ido aumentando en los últimos años, probablemente por ser trastornos emergentes y en expansión (13). En España encontramos una prevalencia de 4,1% a 6,4% en mujeres de entre 12 a 21 años mientras que en hombres se sitúa en un 0,3%. Se observa por lo tanto, una mayor afectación en adolescentes de sexo femenino (14). La etiología de estas enfermedades sigue sin estar clara aunque se asume que es de carácter multifactorial, con participación de factores genéticos, psicológicos, biológicos, sociofamiliares y culturales entre otros (15,20).
El tratamiento de los TCA oscila entre los ocho meses y un año(16). Aproximadamente un 40% de los pacientes se recuperan por completo aunque este porcentaje es mayor cuando la intervención es precoz (8). Es importante que los TCA sean abordados por un equipo multidisciplinar compuesto por diferentes profesionales sanitarios (médicos, psicólogos o psiquiatras y dietistas-nutricionistas especializados) (22,23). Se recomienda la educación nutricional y la terapia psicológica como principal tratamiento en pacientes jóvenes (22,24). La utilización de fármacos no está recomienda como único tratamiento, aunque sí que puede suponer una mejora en enfermedades comórbidas comunes como pueden ser la depresión, ansiedad o el TOC (22,23).
Algunos estudios recientes se han centrado en la neurobiología con el objetivo de buscar tratamientos más actualizados y eficaces. Este enfoque ayuda a comprender como funciona el vínculo entre el comportamiento alimentario y los sistemas neuronales subyacentes por lo que proporciona una visión diferente que ayuda a entender mejor los TCA y los comportamientos desadaptativos que los definen (20). Técnicamente, se apoyan en pruebas que ayudan a estudiar alteraciones en la neurotransmisión, perfusión cerebral y metabolismo con la finalidad de encontrar marcadores biológicos (21). Los TCA se caracterizan por una alteración en los sistemas de recompensa-inhibición. En la AN, se ha observado una reducción de la sensación de recompensa al producirse una ingesta alimentaria y sobreactivándose el control de inhibición; esto da lugar a una sensación gratificante al sentir hambre (28,30). En la BN ocurre lo contrario, experimentando un aumento de la sensación de placer con las ingestas y un descontrol o hipo activación en las vías de inhibición promoviendo así los atracones y oponiendo menor resistencia a las purgas (28,31). Gracias a las pruebas de neuroimagen, se ha observado un volumen cerebral menor y un incremento del líquido cefalorraquídeo en AN que indica efectos de inanición en el cerebro. Los volúmenes cerebrales están directamente relacionados con la gravedad de la enfermedad normalizándose durante la recuperación de peso (32,33,34). Estos datos no aportan información sobre la patogenia de la AN por lo que actualmente se utiliza la neuroimagen funcional. Gracias a estas pruebas se observó un aumento del flujo sanguíneo cerebral regional (rCBF) cuando los pacientes se enfrentan a su imagen corporal, así como una alteración en las regiones temporales, relacionadas con la percepción auditiva, la memoria y las emociones (24). En BN, la información es menos extensa ya que las alteraciones cerebrales están menos acentuadas y se deben principalmente a la restricción dietética mantenida a lo largo de un tiempo prolongado. Algunos estudios relacionan los atracones o la frecuencia de las purgas con una disminución del volumen o grosor cortical (32,33,34). Las pruebas de neuroimagen se complementan con las pruebas neuropsicológicas, que ayudan a evaluar los posibles sesgos existentes en las capacidades cognitivas de los pacientes así como a definir las características clínicas de estos trastornos (32,35,36).
A pesar de que son bastantes los estudios que utilizan estas pruebas, aun no se han podido encontrar diferencias significativas en los perfiles neuropsicológicos de la AN y BN (29,36). Los resultados obtenidos en estas pruebas se centran fundamentalmente en la alteración de tres rasgos cognitivos: la coherencia central, las funciones ejecutivas y la atención (21). La coherencia central débil, que es característica de estos pacientes, hace referencia a un procesamiento de la información basada en detalles concretos y no en el conjunto de la información (21,28). Se ha observado que esta característica persiste tras la recuperación y que también se encuentra en familiares de primer grado por lo que podría considerarse un factor de riesgo o predisponente de la enfermedad (21,28,29). Por otra parte, la función ejecutiva es la encargada de planificar, guiar, organizar, regular, revisar y evaluar el comportamiento de una persona para adaptarse eficazmente al entorno y alcanzar sus objetivos (30,31). Esta función engloba habilidades y procesos vitales como la comprensión verbal, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento, la atención, la toma de decisiones, el control inhibitorio y la flexibilidad cognitiva (30-32). Las variables emocionales cumplen también una parte fundamental de estos trastornos. De hecho, la alteración del comportamiento social y emocional está muy relacionado con el desarrollo y mantenimiento de los TCA (28,29). La ansiedad y la depresión son también rasgos característicos de este trastorno y que parecen ser independientes del IMC del paciente (28,33).
Todos estos estudios parecen indicar una posible relación entre algunos rasgos neuropsicológicos concretos y los TCA que podrían llegar a utilizarse como criterios de detección temprana o incluso criterios que nos ayuden a marcar la evolución de los mismos.
OBJETIVOS
El objetivo general del proyecto es aportar evidencia empírica descriptiva sobre alteraciones neuropsicológicas en pacientes con TCA.
Los objetivos específicos son:
Comparar el estado emocional en personas con y sin TCA, esperando encontrar valores de ansiedad y depresión más elevados en los pacientes que padecen el trastorno.
Comparar los resultados anteriores con el rendimiento en pruebas neuropsicológicas de memoria, atención, velocidad de procesamiento e impulsividad entre el grupo de personas con TCA y el control.
Por lo tanto, la hipótesis de partida sería:
Hipótesis: Los pacientes con TCA tendrán un peor estado emocional que influirá en la realización de las pruebas neuropsicológicas, obteniendo un rendimiento más bajo.
MATERIALES Y MÉTODOS
A. Participantes
La muestra se encuentra formada por 88 participantes de sexo femenino, 39 de ellas pertenecientes al grupo clínico con diagnóstico de TCA (grupo TCA, GTCA), y 49 sin TCA (grupo control, GCTRL) con una edad comprendida entre los 13 y 25 años. Teniendo en cuenta la epidemiología de estos trastornos, es decir, que la mayoría de personar que padecen TCA son mujeres de entre 12 y 21 años, se contempló como criterio de exclusión el sexo masculino y el tener una edad inferior a 12 años o superior a 25 años (14). El GTCA se reclutó entre pacientes diagnosticadas conforme a los criterios de diagnóstico del DSM-5, que recibían tratamiento ambulatorio en el Instituto de Ciencias de la Conducta de Sevilla. El GCTRL por el contrario, fue reclutado a través de contactos, correos electrónicos y redes sociales. Se solicitó que los voluntarios para integrar este grupo fueran mujeres de entre 13 y 25 años, sin TCA ni haberlo padecido, que no estuvieran bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico y que no estuvieran tomando ningún psicofármaco.
B. Instrumentos
Se emplearon los siguientes instrumentos de evaluación:
Escala Wechler de Inteligencia para Adultos III o Weschler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III)(34). En este estudio se utilizó la versión española adaptada por De la Guía, Hernández, Paradell y Vallar (2012). De entre todas las pruebas que la comprenden, se emplearon: Clave de Dígitos y Símbolos o Digit Symbol Coding (DSC), Búsqueda de Símbolos o Symbol Search (SS), Dígitos o Digits (D) y la prueba de Información o Information (I).
Prueba de Memoria Lógica de Rivermead o The Rivermead Behavioral Memory Test-Third Edition (RBMT-3)(35). Se utilizó la adaptación española de Soler y Ruiz(36). Esta prueba agrupa catorce pruebas, sin embargo, en este caso solo se utilizaron las pruebas de recuerdo inmediato y demorado de una historia.
Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey o Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)(37). Se utilizó la versión española de Benedet y Alejandre (2014) denominada Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC)(38).
Test de Colores y Palabras de Stroop o Stroop Color and WordTest (SCWT)(39). Se utilizó la adaptación en español de 2007 realizada por el mismo autor (40).
Test del Trazo o Trail Making Test (TMT) (41). La versión utilizada fue la traducida al español por TEA Ediciones (2014).
Test de la Figura Compleja de Rey o Rey Osterrieth Complex Figures Test (CFRT) de Rey-Rey y Osterrieth (1994)(42). Se utilizó la figura A. Adaptada por De la Cruz por TEA ediciones en 2003(43).
Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin o Wisconsin Card Sorting Test (WCST)(44), adaptado al español para TEA Ediciones por de la Cruz (2001)(45).
Inventario de depresión de Beck o The Beck depression inventory-II (BDI-II)(46). Adaptado al español por Sanz y Vázquez (2011)(55,56).
Inventario de la ansiedad estado-rasgo o State-Trait Anxiety (STAI)(48). Ha sido adaptado por GuillénRiquelme y Buela-Casal (2011).
Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria o Eating Disorder Inventory-3 (EDI-3) de Garner (2004), traducido al español por Paula Elosua, López- Jáuregui y Sánchez-Sánchez en 2010 por TEA ediciones(49). Es una prueba que evalúa escalas específicas de los TCA así como escalas psicológicas generales. Se creó una escala ad hoc denominada Nutrición (N) con la finalidad de estudiar el comportamiento alimentario.
Cuestionario Disejecutivo o Dysexecutive Questionnaire (DEX) adaptado al español por Pedrero et al. (2009)(50).
C. Procedimiento
Los datos utilizados para el análisis estadístico proceden de una base de datos creada en 2018 que incluye las pruebas neuropsicológicas realizadas en el Instituto de Ciencias de la Conducta de Sevilla tanto para el GTCA como para el GCTRL siendo igual de adecuadas en ambos grupos las condiciones ambientales para la realización de estas. Todas las participantes firmaron previamente un consentimiento informado a excepción de las menores de edad, que fue firmado por sus padres o tutores legales. Las pruebas se realizaron por personal instruido, en un orden concreto para evitar efectos de fatiga y dividiéndose en máximo tres sesiones (una por semana), con la finalidad de disminuir el cansancio.
Las pruebas se realizaron en el siguiente orden: RBMT-3 (inmediato), RAVLT (inmediato), WAIST-3 (Clave de Dígitos y Símbolos, Búsqueda de Símbolos, Información y Dígitos Directos e Inversos), RBMT-3 (demorado), RAVLT (recuerdo), SCWT, CFRT (copia), TMT (A y B), CFRT (recuerdo), DEX, BDI-II, STAI, EDI-3 y WCST.
D. Diseño
Se trata de un estudio ex post facto descriptivo de casos y controles. Como variable principal se empleó el padecer un TCA. Se compararon las diferencias en las variables de funcionamiento neuropsicológico, del comportamiento alimentario y del estado emocional.
Variables del comportamiento neuropsicológico: Se evaluó la velocidad de procesamiento, atención, memoria e impulsividad a través del rendimiento medido con los instrumentos nombrados anteriormente de la siguiente manera:
- Memoria: RAVLT, RBMT-3, CFRT y Dígitos Directos e Inversos (WAIS-III).
- Coherencia central: CFRT.
- Velocidad de procesamiento: WAIS-III (clave de dígitos y símbolos, búsqueda de símbolos) y TMT.
- Flexibilidad cognitiva: SCWT, TMT y WCST.
- Atención: SCWT, TMT, Dígitos Directos e Inversos (WAIS-III) y WCST.
- Control inhibitorio o impulsividad: DEX (desorganización e impulsividad), TMT y WCST.
Variables del comportamiento alimentario: Escala de Nutrición creada ad hoc con el EDI-3.
Variables del estado emocional:
Solo en el GTCA se hicieron dos subgrupos según el IMC y el tiempo de tratamiento:
- Según el IMC: El GTCA se subdividió en: GIMCA (pacientes con IMC < 18,5) con n= 17 y GIMCB (pacientes con un IMC ≥ 18,5) con n=22.
- Según el tiempo de tratamiento: El GTCA se subdividió en Grupo TTOA (GTTOA) cuando el tratamiento fue inferior a un año con n=27 y Grupo TTOB (GTTOB) cuyo tiempo de tratamiento fue superior a un año y con n=12.
E. Datos estadísticos
El análisis de datos fue realizado con el programa IBM SPSS Statistics versión 24.0 (2016). Se tuvo en cuenta el tamaño y la gran heterogeneidad de la muestra, por lo que se recurrió a utilizar la prueba no paramétrica de Mann Whitney. Se establecieron las siguientes hipótesis para las diferencias de medias en las variables expuestas:
- Entre el GTCA y GCTRL: H0: µTCA = µC H1: µTCA ≠ µC
- Entre el GIMCA y GIMCB: H0: µGIMCA = µGIMCB H1: µGIMCA ≠ µGIMCB
- Entre el GTTOA y GTTOB: H0: µGTTA = µGTTB H1: µGTTA ≠ µGTTB
Aquellos resultados obtenidos que no fueron significativos se representaron con las siglas NS. Todos los niveles de significación se establecieron al 95% (α=0,05). También se realizó un análisis de correlaciones entre las variables mediante el coeficiente de Spearman.
RESULTADOS
A continuación se muestran los resultados comparando los grupos principales y los subgrupos de la muestra estudiada.
A. Diferencias entre GCTRL y GTCA
En la tabla 1 se representan los estadísticos descriptivos (media y desviación típica) de los grupos así como solo las diferencias significativas de las pruebas neuropsicológicas y las medidas del estado emocional.
Tabla 1. Comparación entre GTCA y GCTRL.
|
Prueba |
GCTRL (n=49) Media (dt) |
GTCA (n =39) Media (dt) | F | Significancia (p valor) |
|---|---|---|---|---|
| WAIST-III | ||||
| Clave de dígitos y símbolos (DSC) | 10,98 (2,5) | 9,28 (2,8) | 640,5 | 0,008 |
| Búsqueda de símbolos (SS) | - | - | - | NS |
| Dígitos directos (DD) e inversos (DI) | - | - | - | NS |
| Información (I) | - | - | - | NS |
| RBMT-3 | ||||
| Recuerdo inmediato | - | - | - | NS |
| Recuerdo demorado | - | - | - | NS |
| RAVLT | - | - | - | NS |
| CFRT (copia y recuerdo) | - | - | - | NS |
| SCWT | 57,94 (8,23) | 54,69 (9,36) | 683,5 | 0,022 |
| TMT (A y B) | - | - | - | NS |
| WCST | ||||
| Respuestas perseverativas | - | - | - | NS |
| Errores totales | - | - | - | NS |
| Errores perseverativos | - | - | - | NS |
| Errores no perseverativos | - | - | - | NS |
| STAI | ||||
| Estado | 66,18 (10,2) | 60,44 (13,55) | 694,5 | 0,027 |
| Rasgo | - | - | - | NS |
| BDI-II | 5,10 (4,13) | 17,95 (13,12) | 334,5 | < 0,001 |
| DEX | ||||
| Desorganización/apatía | 12,9 (4,55) | 16,74 (6,54) | 584,5 | 0,002 |
| Impulsividad | 12,71 (4,44) | 15,77 (5,98) | 647 | 0,009 |
| EDI-3 | ||||
| Obsesión por la delgadez (DT) | 46,45 (8,32) | 50,64 (10,43) | 703,5 | 0,034 |
| Bulimia (B) | - | - | - | NS |
| Insatisfacción corporal (BD) | 44,16 (7,15) | 48,59 (10,12) | 679,5 | 0,02 |
| Baja autoestima (LSE) | - | - | - | NS |
| Alienación personal (PA) | - | - | - | NS |
| Inseguridad interpersonal (II) | - | - | - | NS |
| Desconfianza interpersonal (IA) | - | - | - | NS |
| Déficits interoceptivos (ID) | 47,73 (7,6) | 51,46 (9,32) | 699 | 0,031 |
| Desajuste emocional (ED) | - | - | - | NS |
| Perfeccionismo (P) | - | - | - | NS |
| Ascetismo (A) | 45,16 (7,47) | 49,38 (10,23) | 695 | 0,028 |
| Miedo a la madurez (MF) | 50,08 (8,71) | 53,33 (8,22) | 718 | 0,046 |
| Nutrición (N) | 14,33 (14,02) | 35,54 (20,5) | 336,5 | < 0,001 |
NS: no significativa; dt: desviación típica.
De las dos pruebas que miden velocidad de procesamiento, solo se encontraron diferencias significativas en la prueba DSC. Los resultados de los demás test no mostraron significancia salvo en el SCWT.
Cabe destacar la diferencia en el estado emocional entre el GTCA y el GCTRL. Estos resultados evidenciaron un mayor estado de depresión y apatía en el GTCA. Sin embargo, el STAI indica que existe un mayor estado de ansiedad en el GCTRL. Dado que este último resultado no estaba previsto dentro de las estimaciones que se realizaron al inicio el estudio, se procedió a comprobar el resultado eliminando los datos anómalos (outliers) (Gráfico 1) y repitiendo el estudio estadístico para descartar errores metodológicos (Tabla 2).
Tabla 2. Diferencias entre el GCTRL y GTCA en la prueba STAI (Estado) después de eliminar los outliers.
En cuanto a lo relacionado con la figura e imagen corporal, el EDI-3 mostró que las pacientes presentaban una mayor obsesión por la delgadez (DT), insatisfacción corporal (BD), déficits interoceptivos (ID), miedo a la madurez (MF) y ascetismo (A).
También se encontraron diferencias significativas en la escala relacionada con el comportamiento nutricional (p < 0,01). Los ítems donde existe una mayor diferencia son: 1, 5, 11, 16, 25, 32, 40, 46, 47, 49, 53, 61, 68, 78 y 86. En los ítems restantes, no se obtuvieron valores significativos (p > 0,05) (Tabla 3).
Tabla 3. Diferencias entre el GCTRL y GTCA en la escala de Nutrición de EDI-III.
| ítem | Media GCTRL (dt) | Media GTCA (dt) | F | Significancia (p valor) |
|---|---|---|---|---|
| 1.Como dulces e hidratos de carbono sin preocuparme | 3 (1,31) | 1,59 (1,33) | 430,5 | < 0,001 |
| 4. Suelo comer cuando estoy disgustado | - | - | - | NS |
| 5. Suelo hartarme de comida | 1,59 (1,44) | 1,38 (1,44) | 656 | 0,009 |
| 7. Pienso en ponerme a dieta | - | - | - | NS |
| 11. Me siento muy culpable cuando como en exceso | 1,49 (1,50) | 3,69 (1,69) | 338 | < 0,001 |
| 16. Me aterroriza la idea de engordar | 2,24 (1,84) | 3,72 (1,72) | 524 | < 0,001 |
| 25. Exagero o doy demasiada importancia al peso | 1,41 (1,54) | 3,26 (1,77) | 431 | < 0,001 |
| 28. He ido a comilonas en las que sentí que no podía parar de comer | - | - | - | NS |
| 32. Estoy preocupada porque querría ser una persona más delgada |
1,35 (1,60) |
3,10 (1,64) |
425,5 |
< 0,001 |
| 38. Suelo pensar en darme un atracón | - | - | - | NS |
| 40. No sé muy bien cuando tengo hambre o no | 1,06 (0,97) | 2,72 (1,69) | 423,5 | < 0,001 |
| 46. Como con moderación delante de los demás, pero me doy un atracón cuando se van | 0,29 (0,76) | 1,05 (1,28) | 613,5 | 0,001 |
| 47. Me siento hinchado después de una comida real | 1,49 (1,24) | 3,05 (1,73) | 464,5 | < 0,001 |
| 49. Si engordo un kilo, me preocupa que pueda seguir ganando peso | 1,47 (1,76) | 3,69 (1,67) | 368,5 | < 0,001 |
| 53. Pienso en vomitar para perder peso | 0,02 (0,14) | 1,13 (1,59) | 504,5 | < 0,001 |
| 61. Como o bebo a escondidas | 0,45 (1,1) | 0,9 (1,35) | 764,5 | 0,049 |
| 64. Cuando estoy disgustado, temo empezar a comer | - | - | - | NS |
| 68. Me gustaría poder tener un control total sobre mis necesidades corporales | 1,69 (1,57) | 3,33 (1,83) | 496 | < 0,001 |
| 78. Comer por placer es signo de debilidad moral | 0,70 (1,10) | 1,79 (1,95) | 636,5 | 0,007 |
| 81. Debo tener cuidado con mi tendencia a beber demasiado alcohol | - | - | - | NS |
| 86. Me siento incómodo por las necesidades de mi cuerpo | 0,69 (1,10) | 2,26 (1,80) | 463,5 | < 0,001 |
NS: no significativa; dt: desviación típica.
B. Diferencias en el GTCA según el tiempo de tratamiento
No se encontraron diferencias significativas en ninguna prueba según el tiempo de tratamiento (< 1 años o ≥ 1 años). Los resultados obtenidos son, por lo tanto, similares en ambos grupos.
C. Diferencias en el GTCA según el IMC
La tabla 4 muestra los resultados obtenidos según el IMC. Solo se muestran los resultados significativos.
Tabla 4. Diferencias por IMC.
| GIMCA (n=17) Media (dt) | GIMCB (n=22) Media (dt) | F | Significancia (p valor) | |
|---|---|---|---|---|
| CFRT (recuerdo) | 21,38 (4,82) | 25,18 (5,75) | 109,5 | 0,028 |
| STAI (rasgo) | 80,65 (12,33) | 54,14 (22,52) | 58,5 | < 0,001 |
| BDI-II | 23,94 (11,75) | 13,32 (12,43) | 89,5 | 0,005 |
| EDI3-ID | 56,41 (6,92) | 47,64 (9,26) | 83,5 | 0,003 |
| EDI3-MF | 56,76 (9,32) | 50,68 (6,25) | 109,5 | 0,028 |
dt: desviación típica.
En el ámbito neuropsicológico, se encontraron diferencias significativas en el EDI-3, de tal forma que los pacientes con IMC < 18,5 (GIMCA) presentaron mayores puntuaciones en las escalas: ‘’Déficit Interoceptivos’’ y ‘’ Miedo a la madurez’’, que aquellas que presentaban un IMC ≥ (GIMCB) a 18,5.
También se encontraron diferencias significativas en CFRT recuerdo, donde obtuvieron mayores puntuaciones aquellas pacientes con un IMC ≥ 18,5. En el estado emocional se observaron diferencias en el BDI-II y en el STAI (rasgo), obteniendo puntuaciones mayores el grupo con un IMC < 18,5. No se evidenciaron diferencias en el comportamiento alimentario en función del IMC.
D. Análisis de correlaciones
Se realizaron correlaciones entre las variables neuropsicológicas, de comportamiento alimentario, de imagen y de figura corporal entre las que se encontraron diferencias significativas en el GCTRL y GTCA.
La escala de ‘'Nutrición’’ del EDI-3 mostró una gran correlación con el BDI-II (r = 0,59), con la prueba Clave de dígitos y Símbolos del WAIST-3 (r = -0,32) y con el DEX: con la escala de apatía (r = 0,51), con la escala de impulsividad (r = 0,50) y con la puntuación total (r = 0,53).
La puntuación total del BDI-II se vio altamente correlacionada con múltiples variables del EDI-3: la escala de ‘’Obsesión por la delgadez’’ (r = 0,44) ‘’Insatisfacción corporal’’ (r = 0,54), ‘’Déficits Interoceptivos’’ (r = 0,61), ‘’Ascetismo’’ (r = 0,41) y ‘’Miedo a la madurez’’ (r = 0,36). Asimismo, mostró una gran correlación con la prueba Clave de dígitos y Símbolos del WAIST-3 (r = -0,34) y con el cuestionario DEX: con la escala de apatía (r = 0,45), escala de impulsividad (r = 0,46) y con la puntuación total (r =0,49).
La prueba DSC del WAIST-3 mostró correlación con el STAI (r = 0,275), con la escala de impulsividad del DEX (r = -0,27), con el STROOP (r = 0,22) y con algunas variables del EDI-3: ‘’Obsesión por la delgadez’’ (r = -0,24) ‘’Insatisfacción corporal’’ (r = -0,26) y ‘’Ascetismo’’ (r = -0,25).
El cuestionario DEX también mostró una gran correlación con algunas variables del EDI-3:
“Obsesión por la delgadez”: apatía (r = 0,28) e impulsividad (r = 0,39).
“Insatisfacción corporal” apatía (r = 0,38) e impulsividad (r = 0,44).
“Déficits interoceptivos”: apatía (r = 0,55) e impulsividad (r = 0,54).
“Ascetismo”: apatía (r = 0,27) e impulsividad (r = 0,47).
“Miedo a la madurez”: impulsividad (r = 0,26).
Las escalas de apatía y la de impulsividad del DEX, también mostraron una correlación muy significativa (r = 0,67).
El IMC fue correlacionado con las variables entre las que se enocontraron diferencias significativas. Se obtuvo un correlación positiva con el EDI3ID (r = 0,48) y negativa con el EDI3MF (r = -0,36), el BDI-II (r = -0,45) y el STAI (rasgo) (r = -0,593).
DISCUSIÓN
Velocidad de procesamiento
Se observaron diferencias significativas en DSC y no en SS (WAIST-III). Los resultados apoyan el rasgo de rigidez cognitiva que tanto se ha estudiado en este ámbito (28,51).
La no diferencia en la prueba SS podría explicarse porque las muestras de participantes resultantes presentan un buen rendimiento en la velocidad de procesamiento que se puede medir con este test. El rendimiento similar también puede ser explicado por el procesamiento basado en el detalle que caracteriza al GTCA.
Atención
Se observó mediante la prueba DSC (WAIST-III) y el SCWT, la presencia de sesgos atencionales en el GTCA con respecto al GCTRL. Estos resultados se encuentran respaldados por la línea de investigación de Solano-Pinto et al (2018) donde se observan dichos sesgos en el reconocimiento de emociones pero especialmente en aspectos sociales.
A diferencia de Maldonado-Ferrete et al. (2020)(28) no se obtuvieron diferencias en ninguna de las pruebas que engloba el WCST. Estos resultados podrían explicarse por una diferencia metodológica o por la ampliación de la muestra utilizada.
Flexibilidad Cognitiva
Esta variables ha sido una de las más estudiados dentro de los TCA (27,52). La conclusión más extendida es la presencia de una rigidez cognitiva bastante acusada en los pacientes con TCA, tal y como confirman los resultados obtenidos en el SCWT del estudio realizado. Además, se ha observado una mayor dificultad para adaptarse a los cambios en las pacientes que presentan TCA, hecho que está muy relacionado con un mayor nivel de perfeccionismo(53).
A diferencia del estudio realizado por Maldonado-Ferrete et al. (2020)(28), no se han encontrado diferencias entre ambos grupos en el WCST, prueba que también nos ayuda a evaluar la rigidez cognitiva.
Control Inhibitorio (Impulsividad)
Se han encontrado diferencias significativas entre el GTCA y el GCTRL en el SCWT y DEX. Estos resultados indican una mayor impulsividad en pacientes con TCA. La falta de control inhibitorio es un rasgo muy asentado sobre todo en BN(54).
Coherencia central
Rasgo que junto a la rigidez cognitiva ha sido muy estudiado (27). El CFRT es el test que nos permite evaluar este rasgo y que a diferencia de Maldonado-Ferrete et al. (2020)(28), no ha arrojado diferencias entre el GTCA y el GCTRL.
Sin embargo, dentro del grupo clínico, se observaron diferencias entre la coherencia central del GIMCA con respecto al GIMCB. Esto remarca una disminución de la coherencia central cuanto más pequeño es el IMC.
Memoria
A diferencia de Maldonado-Ferrete et al. (2020)(28), no se obtuvieron diferencias del GTCA con respecto al GCTRL.
Gillberg et al. (2007)(55), en una prueba similar a RAVLT, mostraron resultados similares a los de este estudio. Sin embargo, el grupo clínico de esta investigación estaba únicamente formado por AN.
Algunas investigaciones se han centrado en el estudio del cociente intelectual de personas con TCA, encontrando que no hay diferencias según el IMC. Además, son algunos los autores que han evidenciado un cociente intelectual mayor en personas con TCA (56,57). La Hipótesis de Rumiación podría explicar el aumento del rendimiento en pruebas de memoria por parte de los pacientes con TCA. Esta teoría explica que la depresión se considera un mecanismo de respuesta al estrés para solucionar problemas complejos, es decir, el pensamiento rumiativo en personas con depresión puede mejorar el acceso a la memoria (58).
En este estudio, el GTCA presenta síntomas depresivos leves según la puntuación media obtenida en el BDI-II (17,95) con respecto al GCTRL (5,10) (p<0,001). La Hipótesis de la Rumiación también podría explicar estos resultados.
Estado emocional
Se han encontrado diferencias muy significativas en BDI-II lo que confirma la elevada comorbilidad que existe entre los TCA y la depresión (p<0,001)(59). Además, reforzando este resultado encontramos mayores síntomas depresivos entre aquellas pacientes con un IMC<18,5 (GTCA), afirmación que podemos observar en la correlación obtenida entre el peso y los síntomas depresivos (r=-0,45). También se encontró una mayor apatía e impulsividad en las pacientes con TCA (DEX). Estos rasgos están ligados al estado depresivo, cosa que se observa en la correlación realizada entre este test y el BDI-II (r = 0,494).
El STAI nos muestra un resultado atípico incluso habiendo eliminado los outliers. Según el resultado del estadístico, se da un mayor estado de ansiedad en el GCTRL que en el GTCA. Esto podría ser debido a que no se tuvieron en cuenta los fármacos que estaban tomando las pacientes así como el tiempo que llevaban con dicho tratamiento. La fluoxetina por ejemplo, es un antidepresivo utilizado para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en el adolescente y que puede haber sesgado los resultados tanto de este test como del BDI-II, donde a pesar de existir una diferencia significativa con el GCTRL, el GTCA presenta una depresión leve según la puntuación media obtenida (µ =17,95; dt = 13,12). Si que se obtuvo diferencia entre los grupos de IMC, donde los rasgos ansiosos aumentan conforme disminuye el IMC. Sería necesario realizar estudios con las características comentadas.
EDI-3
Se observaron puntuaciones más elevadas del GTCA en las escalas “Obsesión por la delgadez” e “Insatisfacción corporal”. También en la escala de “Déficits interoceptivos”, mostrando una falta de gestión de emociones propias. El “Miedo a la madurez” también es más acusado en pacientes que presentan TCA, que por lo general buscan ese sentimiento de seguridad de su infancia (60).
El riesgo nutricional es más elevado en el GTCA que en el GCTRL. La escala nutricional mostró aspectos característicos del comportamiento alimentario de las personas con TCA.
Las puntuaciones del GTCA obtenidas en los ítems 1, 11, 16, 25, 32, 49 y 53 de la escala de Nutrición, reflejan objetivamente el miedo real por la ganancia de peso. La ansiedad generada por estas preocupaciones ha sido relacionada con la disminución de la ingesta calórica en numerosas investigaciones (61). En los ítems 5, 46 y 61, se refleja la tendencia a utilizar la comida como un vehículo para canalizar emociones (estrés, ansiedad, etc.) ante una falta de control de estas (62,63). Otra característica observable mediante los ítems 40, 68 y 86 es la posible alteración del mecanismo de saciedad y la capacidad mermada de sentir señales fisiológicas del organismo como el hambre. Sin embargo, aún no se conoce de forma íntegra el funcionamiento neural de los TCA y mientras algunos investigadores afirman que podría tratarse de una causa, otros publican que puede deberse a una consecuencia de la enfermedad (64).
No existen diferencias significativas en ítems relacionados con la ingesta excesiva de comida y con la falta de control emocional (4, 28, 38 y 64) entre el GCTRL y GTCA. Estos resultados están en discrepancia con algunos de los ítems comentados anteriormente en los que sí encontramos claras diferencias entre grupos. Otro resultado llamativo y a diferencia de Maldonado-Ferrete et al. (2020)(28), es no haber obtenido diferencias en el ítem 7 (“Pienso en ponerme a dieta”). Esto podría explicarse por la extendida cultura de la dieta que existe actualmente y por ser la delgadez el canon de belleza más extendido.
IMC
Tras la división del grupo TCA en función de si su IMC, se observó en CFRT recuerdo una mayor puntuación en el GIMCB por lo que podemos afirmar que existe una mayor coherencia central cuando el IMC > 18,5. Dentro del EDI-3, se observaron resultados más elevados en el GIMCA de las categorías “Déficits interoceptivos” y ‘' Miedo a la madurez” por lo que podemos afirmar una menor capacidad para sentir las señales fisiológicas del cuerpo y un mayor miedo por llegar a la edad adulta en el GIMCA.
En las variables emocionales, se han observado diferencias en el BDI-II (p < 0,005) y el STAI (rasgo) (p < 0,001). En ambas pruebas encontramos valores superiores en el GIMCA por lo que podemos afirmar un estado ansioso y depresivo más acusado en pacientes con un IMC inferior o igual a 18,5.
Tiempo de tratamiento
No se observaron diferencias significativas dentro del GTCA en función del tiempo de tratamiento. Sin embargo, se encuentra ampliamente descrito en la literatura que existen alteraciones que varían con la evolución del trastorno y que podría estar relacionado con la mejora del funcionamiento cerebral debido a los cambios nutricionales. Se precisaría un seguimiento más largo para observar posibles mejoras tanto en variables neuropsicológicas como emocionales.
Correlaciones de variables
Se observó un alto índice depresivo entre aquellas pacientes que presentaban rasgos más acusados de apatía e impulsividad al igual que se ha descrito en otras investigaciones (28). Esto podría confirmar que las personas que presentan TCA muestran de forma asociada otras alteraciones a nivel emocional que dificultan el llevar a cabo un ritmo de vida normalizado así como un hábito alimentario.
A su vez, aquellas pacientes que contaron con puntuaciones más altas en rasgos depresivos, apatía y ansiedad también mostraron puntuaciones más elevadas en las escalas “Obsesión por la delgadez”, “Insatisfacción corporal”, “Ascetismo”, “Déficits interoceptivos”, “Miedo a la madurez” y “Riesgo nutricional” del EDI-3. Estas correlaciones refuerzan rasgos característicos de pacientes con TCA.
En las variables neuropsicológicas, se observó una disminución de la memoria y atención en aquellas pacientes que presentaban mayores índices depresivos, mayor impulsividad o un menor control inhibitorio y flexibilidad cognitiva. También se observaron peores puntuaciones en estas variables en pacientes que obtuvieron puntuaciones elevadas en las escalas “Obsesión por la delgadez”, “Insatisfacción corporal”, “Ascetismo” “Miedo a la madurez” y “Riesgo nutricional” del EDI-3. Estas variables neuropsicológicas han sido las únicas que han demostrado estar afectadas por el estado nutricional de la paciente.
También se ha observado que un IMC ≤18,5 está relacionado con una disminución de la interocepción, mayor riesgo depresivo, mayor riesgo de ansiedad y mayor miedo a la madurez.
CONCLUSIONES
Dando respuesta a la hipótesis principal, podemos afirmar que las personas que padecen TCA presentan estados emocionales más vulnerables donde la depresión, la apatía y la impulsividad juegan papeles fundamentales. Sin embargo, son pocas las variables neuropsicológicas en las que se ha observado puntuaciones inferiores en el GTCA con respecto al GCTRL. Solo la coordinación motora, velocidad de procesamiento y el procesamiento visoespacial se han correlacionado directamente con peores resultados cuanto mayores fueran los estados depresivos y la impulsividad.
La preocupación excesiva por la ganancia de peso, la obsesión con la delgadez y algunos comportamientos alterados en la conducta nutricional son más acusados cuanto mayor es el estado depresivo de la paciente.
No se han encontrado diferencias significativas en el estado emocional, variables neuropsicológicas o comportamiento nutricional según el tiempo de tratamiento del paciente. Esto nos ayuda confirmar que el paso del tiempo no indica una mejora per se en la recuperación de la enfermedad y que sería necesario realizar estudios de mayor duración.
Las pacientes con un IMC >18,5 presentaron un menor miedo a la madurez, una mayor interocepción y menor riesgo de padecer ansiedad o depresión. Estos resultados confirman que la ganancia de peso favorece la recuperación de la enfermedad a nivel emocional y neuropsicológico.
LIMITACIONES
Heterogeneidad clínica de la muestra resultante. El estudio cuenta con pacientes con diagnósticos diferentes de TCA que se mantuvieron para igualar lo máximo posible en número al grupo control y para que los resultados obtenidos tuvieran una significación mínima. Por esto, se debe considerar la agrupación por tipos de TCA para futuras investigaciones.
No se tuvieron en cuenta algunas variables de confusión que pueden haber sesgado los resultados obtenidos. Estas son: medicamentos administrados en el GTCA, tiempo de tratamiento, evolución del trastorno, situaciones estresantes o de dificultad para el paciente o nivel socioeconómico. El nivel de estrés, ansiedad o apatía pueden haber sido fácilmente sesgados por las razones anteriores.
No se ha incluido ningún hombre en la muestra de participantes por lo que los resultados no son extrapolables a este porcentaje de la población.
