INTRODUCCIÓN

El derrame pleural maligno (DPM) es una complicación entre los pacientes con neoplasias. Su aparición representa un estadio avanzado de la enfermedad y mal pronóstico, y suele conllevar una elevada carga sintomática con el deterioro de la calidad de vida de los pacientes¹. Entre las diferentes opciones del manejo paliativo del DPM, el catéter pleural tunelizado permanente representa una alternativa válida en determinados casos seleccionados^2,3.

Esta técnica consiste en la colocación de un catéter tunelizado dentro de la cavidad pleural que permite ser conectado de manera intermitente a una botella de vacío⁴. De esta manera, se evita la necesidad de ingresos hospitalarios, la necesidad de toracocentesis evacuadoras de repetición y permite un control de los síntomas derivados del derrame pleural en pacientes oncológicos, ya que el drenaje del líquido pleural se podrá realizar de forma ambulatoria o en el domicilio de los pacientes.

DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA

Presentamos el caso de una paciente de 71 años que presentaba disnea en relación con esfuerzos de mínima intensidad y dolor torácico, síntomas atribuibles a la presencia de un derrame pleural derecho maligno recidivante como consecuencia de un mesotelioma pleural maligno que había sido diagnosticado 18 meses antes. Por este motivo, recibía tratamiento con quimioterapia y se le había practicado, sin éxito, además de varias toracocentesis terapéuticas, hasta tres pleurodesis con talco con la intención de intentar controlar el derrame pleural y disminuir su sintomatología.

A la exploración física presentaba semiología de derrame pleural que ocupaba más de 2/3 del hemitórax derecho. La radiografía de tórax mostró la presencia de derrame pleural derecho masivo (Imagen 1). La tomografía computarizada de tórax reveló progresión de la enfermedad con incremento de las masas a nivel pleural y mediastínico con derrame pleural ipsilateral.

Imagen 1. Radiografía de tórax antes de la colocación del catéter pleural tunelizado. Se observa un derrame pleural derecho que ocupa hasta 2/3 del hemitórax. 

Ante el fracaso de las pleurodesis con talco, y la rápida reacumulación de líquido pleural, se optó por la colocación de un catéter tunelizado permanente en la cavidad pleural con la finalidad de intentar evitar la acumulación de líquido. Posteriormente, la paciente fue derivada a la Unidad de Hospitalización a Domicilio para, además de un abordaje multidimensional de su situación, realizar educación sanitaria del manejo del catéter, curas en el punto de inserción y proceder al drenaje del líquido pleural en el domicilio de la paciente. Durante su seguimiento no ha presentado complicaciones y tampoco ha precisado la realización de nuevas punciones en la pared torácica.

Desde la colocación del catéter tunelizado, debido a la sintomatología de la paciente, precisa de la extracción de líquido pleural cada 3 días con un volumen medio a la semana de 1500 ml.

DISCUSIÓN

El derrame pleural maligno representa hasta el 35 % de todos los derrames pleurales⁵. Generalmente, supone un estadio avanzado de la enfermedad y se asocia a un mal pronóstico. Dependiendo de la cantidad de derrame, el paciente puede presentar sintomatología, siendo la disnea el síntoma más frecuente³, produciendo en los pacientes un enorme impacto en su calidad de vida y la necesidad de hospitalizaciones⁴.

Entre las exploraciones dirigidas al manejo paliativo del DPM, las toracocentesis repetidas, suponen una alternativa, sobre todo si el estado general del paciente es malo y su expectativa de vida limitada. Debido a la elevada recurrencia del DPM, en pacientes con un índice de Karnosfky mayor de 40 y una expectativa de vida superior al mes, la pleurodesis química representa una alternativa, siempre que se demuestre que el pulmón sea reexpansible tras la realización de una toracocentesis terapéutica⁵. En los casos en los que la pleurodesis no pueda realizarse o haya fracasado, exista una falta de reexpansión pulmonar tras la evacuación del líquido pleural o en pacientes con corta expectativa de vida, el uso de catéteres tunelizados permanentes representa una alternativa con escasas complicaciones⁶. Además, otras de las ventajas del PleurX© es que se han descrito pleurodesis espontáneas tras la colocación del catéter, hecho que se ha atribuido a que al aumentar la frecuencia en el drenaje del líquido pleural favorecería el contacto entre las pleuras y su posterior sínfisis⁶.

Las complicaciones reportadas tras su colocación son escasas, siendo las más frecuentes la infección pleural, el dolor en la zona de inserción y la diseminación tumoral en el lugar de la colocación del catéter^6,7.

En nuestro caso, a pesar de que la paciente presentaba un pulmón reexpansible tras el drenaje del líquido pleural, los intentos de pleurodesis con talco fracasaron, y ante la presencia de derrame pleural rápidamente recidivante, se optó por la colocación de un catéter tipo PleurX©. Se trata de un catéter de silicona flexible de 66 cm de longitud y 15.5 French de grosor, fenestrado que se introduce en la cavidad pleural con anestesia local y se tuneliza a través del tejido celular subcutáneo (Imagen 2). La porción distal a la pared torácica finaliza en una válvula unidireccional de seguridad que sólo se abrirá, permitiendo el drenaje del líquido, cuando es conectada a una botella de vacío de hasta 1 litro de capacidad.

Imagen 2. Extremo distal del catéter pleural tunelizado en la pared torácica de la paciente 

Desde su colocación, la paciente no ha presentado complicaciones a nivel pleural ni en la zona de inserción, y precisa de la evacuación de líquido pleural cada 48-72 horas con una media de 700 ml de líquido en cada procedimiento (Imagen 3) siendo el limitante a la hora de realizar extracciones más voluminosas la aparición de síntomas por reexpansión pulmonar.

Imagen 3. Drenaje del líquido pleural en el domicilio de la paciente. Se aprecia el líquido en la botella de vacío. 

Este procedimiento representa una alternativa para el manejo del derrame pleural maligno, diseñado para que el paciente, instruido en la técnica, pueda drenarse el líquido pleural en su propio domicilio a medida que aparezcan los síntomas. De esta forma se evitarán traslados a centros hospitalarios permitiendo una mejoría en la calidad de vida^8,9. Aunque es una técnica diseñada para que el propio paciente pueda realizarla, consideramos que al tratarse de pacientes con enfermedad maligna avanzada y en muchos casos con un deterioro funcional significativo, se pueden beneficiar de la participación de equipos de soporte domiciliario para el manejo integral del paciente, ya que se debe tener en cuenta que los síntomas que pueden presentar no siempre serán atribuibles, de forma exclusiva, a la afectación pleural.

CONCLUSIONES

El catéter pleural permanente tunelizado representa una alternativa eficaz y segura en el manejo ambulatorio de los pacientes con derrame pleural maligno recidivante y sintomático. Este sistema permite la extracción de líquido pleural en el domicilio del paciente y alcanzar un mayor control de los síntomas respiratorios, así como una mejor calidad de vida en este grupo de pacientes.