Relación rotura del manguito rotador con parámetros morfológicos de la articulación

Todos los estudios a excepción de uno¹⁹ se centran en la relación del ángulo crítico del hombro (ACH) con la lesión del manguito rotador. Este ángulo, descrito por Moor et al.³⁶ en 2013, ha sido relacionado en la actualidad con las lesiones del manguito rotador, estableciéndose que un ACH mayor de 35º se correlaciona con lesiones degenerativas en la zona³⁶.

Algunos autores solo evalúan este parámetro^22,34,35, mientras que otros combinan su análisis con el de otras variables, como el índice acromial⁽²⁰), el ángulo lateral de la escápula²⁰, la edad^25,29, un trauma previo²⁵ o la presencia de osteofitos³³.

En términos generales, los artículos analizados que se centran en el estudio de esta variable asocian de forma directa un mayor tamaño del ACH con la posible rotura del manguito rotador. No obstante, su nivel de influencia parece ser un tema más controvertido. Mientras artículos como los de Watanabe et al.²⁰, Blonna et al.²⁹, y Spiegl et al.³⁵ apoyan su relevancia general en todo tipo de pacientes, los estudios de Shinagawa et al.²² y Kim et al.³³ consideran que su importancia solo reside en el caso de las roturas completas, asegurando que en las parciales su medida no difiere de forma significativa con los individuos sanos. Así mismo, Watanabe et al.²⁵ consideran que su relevancia queda supeditada a la edad, pues según su estudio, en los mayores de 64 años el ACH no influye, siendo el trauma el principal responsable de la lesión. Por otra parte, salvo un trabajo²⁹,en líneas generales no se tiene en cuenta la posible influencia de otras variables comúnmente relacionadas con este tipo de lesiones, como puede ser un mayor índice de masa corporal (IMC), el consumo de tabaco o la realización frecuente de actividades manuales que comprometan el complejo muscular del hombro^2,17,18, lo que podría alterar la relevancia aportada al ACH.

El hecho de que un mayor tamaño del ángulo crítico se relacione con una mayor prevalencia de roturas en el manguito rotador podría deberse a que, como argumentan Gerber et al.³⁸ un ACH más grande provocaría que, durante la abducción, el componente vertical de la fuerza ejercida por el músculo deltoides aumente, mientras que el componente horizontal se disminuye. Esto podría conllevar a una menor estabilidad de la articulación glenohumeral, que tendría que compensarse con una mayor fuerza estabilizadora por parte de la musculatura del manguito rotador. Esta actividad compensatoria acabaría provocando, a la larga, una degeneración en los tendones de esta musculatura, aumentando el riesgo de lesión^{22,35,39,40,41}.

No obstante, teniendo en cuenta que los artículos que discriminaron entre roturas parciales y completas^22,33 solo encontraron una relación significativa del ACH en las lesiones completas, quizás un ACH aumentado no sea el responsable de la generación de la rotura, sino que su influencia radicaría en el aumento de la severidad de la lesión una vez esta ya se encuentra instaurada, de tal forma que la demanda de una mayor fuerza estabilizadora a un manguito ya lesionado acabaría provocando que la lesión aumente de tamaño.

Relación rotura del manguito rotador con la presencia de ciertas enfermedades

Aquellos artículos^21,23,24,27 que centran su estudio en la relación entre la lesión del manguito rotador y ciertas patologías autoinmunes del tejido conectivo²¹, gota²⁷, diabetes²⁴ o depresión²³.

Según el estudio de Huang et al.²¹, los pacientes con enfermedades autoinmunes del tejido conectivo tienen casi el doble de probabilidades de someterse a cirugía de reparación del manguito rotador que las personas sanas. Así mismo, asegura que el uso de medicación esteroidea disminuye notablemente ese riesgo, algo que no se aprecia con el uso de medicación no esteroidea.

El resultado de que los pacientes con enfermedades del tejido conectivo sufran más roturas del manguito rotador podría explicarse por el hecho de que estos pacientes presentan características de procesos inflamatorios sistémicos, de tal modo que los tendones del manguito rotador se pueden ver comprometidos por un proceso inflamatorio. Esta inflamación del tendón perduraría incluso después de que los síntomas clínicos estén controlados, pudiendo afectar a la capacidad de curación y remodelación del tendón, lo que conllevaría un debilitamiento, aumentando el riesgo de rotura²¹.

En el caso de la medicación, la afirmación de que los pacientes que usan medicación esteroidea tengan menos riesgo de padecer roturas del manguito en comparación con los que se decantan por la no esteroidea parece un tanto contradictoria, pues los corticoesteroides pueden acelerar la progresión de la debilidad de los tendones mediante la inhibición de la síntesis de colágeno y el deterioro del suministro de sangre⁴². No obstante, Huang et al.²¹ asegura que, aunque el uso de esteroides puede conducir a la degeneración de los tendones, también llevan a cabo una importante acción antiinflamatoria, de tal modo que la acción degenerativa de la enfermedad se ve inhibida. De este modo, aunque el uso de corticoesteroides puede incrementar la frecuencia de lesiones en la población sana⁴², en las personas con enfermedades del tejido conectivo este riesgo no parece significativo.

Por otra parte, en el estudio de Huang et al.²⁷ también se encuentra un mayor número de cirugías del manguito rotador en los sujetos con gota en comparación con los sujetos sanos.

Según Andia et al.⁴³ esto se explicaría por el hecho de que los cristales de ácido úrico a menudo invaden los tendones, provocando su inflamación y promoviendo su degradación por macrófagos, además de liberar enzimas catabólicas como el factor de necrosis tumoral a y las metaloproteinasas matriciales. Del mismo modo, el estudio de Chhana et al.⁴⁴ indicó que los cristales de ácido úrico pueden actuar directamente sobre los tenocitos, reduciendo su viabilidad celular y su función, así como alterando la deposición del colágeno en la estructura. Todo esto llevaría consigo una degeneración y disminución de la calidad del tendón, aumentando el riesgo de rotura^43,44.

Huang et al.²⁴ y Kuo et al.²³, también encontraron una influencia significativa de la diabetes mellitus (DM) y la depresión, respectivamente, en la prevalencia de cirugía en manguito rotador. Mostrando que, en sus estudios, el número de sujetos que se sometían a cirugía con el paso del tiempo era mayor en el grupo afecto que en los sujetos homólogos sanos.

El hecho de que los pacientes con DM tengan un mayor riesgo de padecer este tipo de lesiones podría deberse a que la hiperglucemia facilita la glucosilación no enzimática de proteínas y lípidos, favoreciendo una acumulación excesiva de factores de glicación avanzada (FGA) en el tejido conectivo. Estos FGA aumentarían los enlaces cruzados de colágeno intermolecular, haciendo que el tendón se volviese más rígido, menos elástico, más débil y, por tanto, más susceptible al desgarro^17,18,45,46. Del mismo modo, la hiperglucemia puede causar daño a los sistemas vasculares y deteriorar la circulación, lo que podría provocar una hipoxia tisular y aumento de los radicales libres de oxígeno, favoreciendo la proliferación de factores de crecimiento y citoquinas proinflamatorias⁴⁶.

El artículo de Huang et al.²⁴ no es el único que analiza el efecto de la DM en este tipo de lesiones, Park et al.²⁶ y Djerbi et al.²⁸ también tienen en cuenta este factor, así, Park et al.²⁶ apoyan una relación significativa entre estas dos variables, mientras que Djerbi et al.²⁸ no encuentran influencia alguna de la DM en la rotura de manguito rotador.

La explicación a esta discrepancia podría recaer en la superposición de otros factores como son la hiperlipidemia o el IMC, dos factores que también se relacionan con mayor prevalencia de lesiones en el manguito rotador¹⁷ y que suelen ir acompañando a la DM⁴⁷.

En cuanto a la depresión, el estudio de Kuo et al.²³ afirma que, por sí misma, no provocaría la lesión, sin embargo, respalda que este trastorno afecta tanto al eje adrenocortical como al sistema hormonal, de tal modo que los pacientes con depresión pueden sufrir hiperalgesia debido al efecto de las citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF), que podrían reducir el umbral del dolor tanto en el cerebro como en los ganglios de la raíz dorsal. Esto provocaría un aumento de la sensación dolorosa, empeorando el cuadro clínico y aumentando, consecuentemente, el riesgo de cirugía. Esta hipótesis corroboraría los resultados del estudio de Potter et al.⁴⁸, donde se encontró que los pacientes con lesión de manguito rotador que padecían mayor distrés psicológico tenían una menor puntuación funcional del hombro y un mayor dolor referido.

Del mismo modo, según el estudio de Beleckas et al.⁴⁹, los pacientes con rotura del manguito rotador serían más propensos a desarrollar depresión que aquellos sin patología, lo que podría plantear una relación bidireccional entre estos dos factores.

Estos estudios parecen indicar que diversas enfermedades como la DM²⁴, la gota²⁷, la depresión²³ o las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo²¹ podrían estar relacionadas con la rotura del manguito rotador. No obstante, existen varios factores que podrían hacer cuestionar los resultados obtenidos por estos artículos.

Uno de ellos, es que todos estos estudios^21,23,24,27 se llevan a cabo siguiendo los datos aportados por la base de datos de la salud tailandesa, en la que no se registran terapias alternativas como las hierbas medicinales, la acupuntura, el masaje o la manipulación, que suelen ser los principales medios a los que recurre la población del país, sobre todo en zonas rurales, ante un dolor de hombro²³. Del mismo modo, en los estudios sobre la DM²⁴, las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo²¹ y la gota²⁷, solo se tienen en cuenta aquellos pacientes que se someten a cirugía, por lo que aquellos con lesiones que no requieren de intervención quirúrgica, o que deciden optar por tratamientos menos invasivos no se tienen en consideración en el recuento.

Además, como ocurre en la mayoría de los estudios en bases de datos de gran escala, el diagnóstico de la lesión está sujeto a la interpretación de cada médico, pudiendo llevarse a cabo por mera clínica, sin la realización de ninguna prueba complementaria²¹, lo que podría alterar los resultados.

Relación rotura del manguito rotador con características personales, ambientales y del estilo de vida

El último grupo de artículos^{26,28,30,31,32} busca una relación de la rotura del manguito rotador con las características personales, como pueden ser la edad o el IMC, con los hábitos tóxicos, como pueden ser el tabaquismo o alcoholismo, así como con la actividad y desempeño funcional del individuo a lo largo de su vida.

Todos estos artículos^{26,28,30,31,32} concuerdan en la influencia del factor edad, asegurando que la propia degeneración subyacente al paso del tiempo puede acabar provocando este tipo de lesiones. No obstante, eso no explicaría por qué unos pacientes padecen roturas del manguito rotador y otros no, o por qué en unos individuos se producen a una edad más temprana que en otros. Lo que implicaría la influencia de otros factores adicionales.

En cuanto a la influencia de otras variables, los resultados de los artículos son contradictorios. Mientras unos apoyan la influencia de factores como el tabaquismo^26,28,30, el IMC²⁶ o la dislipemia^26,28, otros, como el estudio de Plachel et al.³¹, niegan que este tipo de variantes puedan originar la lesión del manguito.

No obstante, Plachel et al.³¹ y Djerbi et al.²⁸, cuyos artículos aportan los resultados más encaminados a descartar factores como el IMC o los problemas cardiovasculares en la generación de este tipo de lesiones, comentan que, ante un manguito ya degenerado o lesionado, estas variables sí podrían intervenir, aumentando el tamaño de la lesión y evitando que el tejido se regenere correctamente.

Del mismo modo, en el artículo de Djerbi et al.²⁸, los resultados muestran que, ante un aumento del número de factores de riesgo que podrían estar relacionados con la rotura del manguito rotador, la severidad de la lesión crece exponencialmente. Lo que podría indicar que la rotura del manguito rotador no sea consecuencia de una única causa, sino de la sumatoria de un conjunto de factores que alteran la homeostasis del tendón.

Variables como el tabaquismo, la dislipemia, un mayor IMC o la presencia de alteraciones cardiovasculares intervendrían en la lesión del manguito rotador debido a que estos inducirían una disminución del flujo sanguíneo en la zona, provocando hipoxia y reduciendo la capacidad de regeneración del tendón¹⁷.

En el caso del tabaco, se ha demostrado que la nicotina es un potente vasoconstrictor, además de que el monóxido de carbono disminuye los niveles de tensión de oxígeno celular necesarios para el metabolismo celular^50,51. En el estudio de Jorgensen et al.⁵² se constató que la cantidad de deposición y regeneración del tejido dañado estaba correlacionada negativamente con el consumo de tabaco.

Por su parte, en las personas con hiperlipidemia, además de la alteración de la microcirculación, la infiltración grasa podría alterar las propiedades mecánicas del tendón, disminuyendo su fuerza y provocando rigidez⁵³. Del mismo modo, ciertos estudios han relacionado las estatinas, fármacos utilizados para disminuir los niveles de triglicéridos y colesterol, con una mayor prevalencia de roturas tendinosas⁵⁴. No obstante, estudios actuales descartan esa hipótesis, asegurando que el consumo de estos fármacos no se relaciona con un mayor riesgo de roturas^45,55,56, e incluso tienen efectos protectores debido al control de la enfermedad metabólica⁴⁵.

En el artículo de Lee et al.³⁰, se comenta la posible influencia de un factor cuya relación con la patología del manguito rotador no se había estudiado antes³¹, el grupo sanguíneo, estableciendo que los que tienen un grupo sanguíneo tipo “0” tendrían un mayor riesgo de desarrollar este tipo de lesiones. El motivo, sin embargo, no estaría claro, aunque Lee et al.³⁰ sugieren que puede estar relacionado con alteraciones en genes que codifican la estructura del tendón o con menores niveles de componentes necesarios para la composición de la matriz del tejido conectivo, cartílago o la coagulación intrínseca. No obstante, en este estudio no se tienen en cuenta otros factores como la morfología glenohumeral o la dislipemia, que se suelen relacionar con las lesiones del manguito rotador⁷, lo que podría haber alterado los resultados.

En el estudio de Plachel et al.³¹ además, hace especial referencia a la realización de labores manuales y trabajos que impliquen una mayor activación de la musculatura del hombro, que muchos estudios consideran un factor de riesgo para la lesión^2,18, mostrando que, según los datos recopilados en las biopsias, aquellos pacientes con menor actividad del hombro tenían una peor calidad de sus tendones que aquellos que realizaban tareas manuales con frecuencia, asegurando que la inactividad altera la homeostasis del colágeno del tendón y las propiedades mecánicas, predisponiéndose a un mayor riesgo de lesión. Esta afirmación se corroboraría en el estudio de Gumina et al.³² en el que los pacientes muestran casi el doble de lesiones en el miembro amputado que en el miembro sano, sobre el que supuestamente recae todo el trabajo de movimiento voluntario y carga de peso.

No obstante, se debe tener en cuenta que el hecho de que los individuos estudiados en el artículo de Gumina et al.³² fuesen amputados, también implica que, en el miembro con menor actividad, puede presentarse atrofia y alteraciones vasculares como consecuencia de la propia amputación³², factores que también supondrían un mayor riesgo para la integridad del manguito rotador.

Por otro lado, en el artículo de Plachel et al.³¹ se toma como referencia el tendón subescapular y no el supraespinoso, cuya lesión es más comúnmente relacionada con el sobreesfuerzo⁵⁷, por lo que, debido a la diferente biomecánica, los datos no se pueden extrapolar completamente.

Aun así, los resultados de estos artículos sugieren que no es un mayor grado de actividad o exigencia al tendón lo que produce la lesión, sino un esfuerzo para el cual las estructuras del manguito rotador no están preparadas.