REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Prevalencia del dolor lumbar durante la infancia y la adolescencia. Una revisión sistemática

Prevalence of Low Back Pain during Childoohd and Adolescence. A Systematic Review

 

 

Inmaculada Calvo-Muñoz (1), Antonia Gómez-Conesa (1) y Julio Sánchez-Meca (2)

(1) Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia
(2) Departamento de Psicología Básica y Metodología. Facultad de Psicología. Universidad de Murcia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamentos: El dolor lumbar en niños y adolescentes es un problema de salud frecuente y su presencia aumenta el riesgo de sufrir dolor lumbar en la edad adulta. El objetivo de este estudio fue describir la prevalencia del dolor lumbar en niños y adolescentes y evaluar la calidad metodológica de los estudios.
Metodos: Se efectuó una revisión sistemática de estudios epidemiológicos observacionales. Se realizaron búsquedas en las bases ISI Web of Knowledge, Medline, PEDro, IME, LILACS y CINAHL, rastreo manual y consulta con expertos. La selección de los estudios incluyó resultados con tasas de prevalencia de la muestra. Debían estar publicados o realizados entre los años 1980 y 2011, que el tamaño de la muestra fuera al menos de 50 sujetos, con 18 años de edad o menos, de ambos sexos y de cualquier etnia. Las variables moderadoras de los estudios fueron codificadas por dos de los autores. Se realizaron análisis descriptivos de distribución de frecuencias, porcentajes, recuento de casos y cálculos de medianas para las tasas de prevalencia.
Resultados: Se incluyeron 59 artículos. La edad media de los sujetos estudiados fue de 13,56 años, y el 51,15% eran varones. Las medianas de las prevalencias de lumbalgia puntual, de período y de vida fueron respectivamente de 13,60%, 24,75% y 38,50%.
Conclusiones: La prevalencia de la lumbalgia aumenta con la edad. El sexo influye en las tasas de prevalencia. La falta de definición y delimitación del dolor lumbar y de especificaciones como frecuencia, duración, e intensidad del dolor, son las deficiencias metodológicas más comunmente encontradas.

Palabras clave: Prevalencia. Dolor lumbar. Niños. Adolescentes. Revisión sistemática.

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ABSTRACT

Background: Low back pain in children and adolescents is a significant public health problem and its presence at this stage increases the risk of LBP in adulthood. The objective of this study was to describe the prevalence of back pain in children and adolescents and assess the methodological quality of the studies.
Methods: A systematic review of observational epidemiology was conducted. The databases ISI Web of Knowledge, MEDLINE, PEDro, IME, LILACS and CINAHL, hand searching and consultation with experts were used. Selection of included studies: results of prevalence rates in the sample; published or performed between 1980 and 2011; sample size of at least 50 subjects; 18 years or less and of any ethnicity. Moderating variables of the studies were coded by two authors. Analysis descriptive of frequency distributions, percentages, numbers of cases, and medium estimates for prevalence rates were performed.
Results: 59 articles were included. The mean age was 13.56, 51.15% males. The medians for point, period and lifetime LBP prevalence were respectively 13.60%, 24.75%, and 38.50%.
Conclusions: The prevalence of LBP increases with age. Sex influences the prevalence rates. The lack of an adequate definition and delimitation of low back pain and the absence of specifications such as frequency, duration, and intensity of pain were the most common methodological flaws in the studies.

Key words: Prevalence. Low back pain. Children. Adolescents. Systematic review.

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Introducción

El dolor lumbar en niños y adolescentes es un problema de salud pública en aumento, y su presencia incrementa el riesgo de sufrir dolor lumbar en el futuro^1-4. Varios estudios han demostrado que el dolor lumbar puede ocasionar discapacidad y limitar las actividades diarias entre el 9,7% y el 40% de los adolescentes^5,6.

En los últimos 30 años ha crecido el interés por conocer la prevalencia del dolor lumbar en niños y adolescentes, dando lugar a un aumento de trabajos que estudian la prevalencia del dolor lumbar en este grupo de población.

La prevalencia es una medida útil de la magnitud de un problema determinado en una población⁷, y se define como el número de personas que tiene una enfermedad o condición. Se describe en términos de prevalencia puntual (número de personas en una población definida que tenía una enfermedad específica o condición en un momento determinado, por lo general cuando se realizó el cuestionario, encuesta o examen), prevalencia de periodo (el número de personas que tenía una enfermedad específica o condición en cualquier momento durante un intervalo de tiempo especificado), y prevalencia de vida (el número de personas que en algún momento de su vida y hasta el momento de la evaluación, han experimentado un una enfermedad específica o condición)⁸.

Para determinan la prevalencia del dolor lumbar en adultos se han llevado a cabo diversas revisiones^9-12. En ellas, además de analizar de forma conjunta los estudios de prevalencia, se examina la calidad metodológica de los estudios integrados, considerando la representatividad de la muestra de estudio, la calidad de los datos y la definición del dolor lumbar.

En cuanto a la población infantil y juvenil las revisiones de síntesis son escasas, ya que hasta donde sabemos, se ha efectuado una revisión de estudios sobre prevalencia del dolor de espalda (incluida la lumbalgia)¹³ y dos específicas sobre la lumbalgia^14,15, aunque en ninguna de las dos revisiones sobre prevalencia de la lumbalgia se ha evaluado la calidad metodológica de los estudios que incluidos.

Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia del dolor lumbar en niños y adolescentes así como analizar las características sustantivas, metodológicas y extrínsecas de los estudios.

 

Material y métodos

Tipo de estudio. Se realizó una revisión sistemática de estudios epidemiológicos observacionales de carácter transversal publicados o realizados desde el año 1980 hasta 2011.

Selección de los estudios. Para ser incluidos en la revisión los trabajos tenían que cumplir los siguientes requisitos: (1) Ser una investigación empírica que aportara tasas de prevalencia de la muestra; (2) las muestras tenían que estar formadas por niños o adolescentes de 6 a 18 años de edad, de cualquier etnia o sexo; (3) el tamaño muestral tenía que ser al menos de 50 participantes; (4) los estudios debían estar realizados entre los años 1980 y 2011, tanto publicados como no publicados (tesis doctoral sin publicar); (5) estudios escritos en español, francés, inglés, italiano o portugués; (6) estudios transversales; (7) se excluyeron los estudios no originales (e.g., cartas, comentarios, editoriales e informes de capítulos de libros sobre estudios publicados anteriormente), así como los estudios de cohortes, de casos y controles y los ensayos clínicos, ya que estos estudios no aportan datos de prevalencia, sino de incidencia o de otra índole.

Estrategia de búsqueda. La estrategia de selección de los estudios consistió en una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas ISI Web of Knowledge, MEDLINE, PEDro, IME, LILACS y CINAHL, mediante las siguientes palabras clave: adolescents, children, childhood, back pain, low back pain, spinal pain, epidemiology, prevalence. También se revisaron revistas electrónicas especializadas y las referencias bibliográficas de los trabajos relevantes ya identificados. Finalmente, se estableció contacto con personas expertas en investigación sobre el dolor lumbar con objeto de intentar localizar estudios no publicados que pudieran cumplir con los criterios de selección.

El resultado del proceso de búsqueda permitió seleccionar 59 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión (figura 1).

 

 

Extracción de datos. Se elaboró un manual de codificación en el que se definió cada variable y un protocolo de registro de las variables moderadoras para facilitar la recopilación de los datos derivados de cada estudio.

Las variables de los estudios se agruparon en tres categorías: sustantivas (de sujeto y de contexto), metodológicas y extrínsecas¹⁶.

Las características codificadas de los sujetos fueron: (a) la procedencia de la muestra (ámbito escolar, clínico, universitario, deportivo y comunidad); (b) la edad media de la muestra, codificada de forma cualitativa (niños, adolescentes, mixto) y cuantitativa mediante el registro de la edad media en años y (c) la distribución por sexo de la muestra (% de varones). En lo que respecta a las características contextuales se registraron el continente y el país en el que se realizó el estudio.

Dentro de las características metodológicas se incluyeron: (a) el tamaño muestral al inicio del estudio (número de sujetos designados para participar en el estudio); (b) el tamaño muestral al final de estudio (número de sujetos sobre los que se calculó la tasa de prevalencia); (c) la tasa de respuesta (porcentaje de personas que participaron en el estudio y cuyos datos fueron finalmente fueron analizados sobre el total de los sujetos designados para participar); (d) el método de recogida de datos (cuestionario -"in situ" y masivo-, entrevista y examen físico); (e) el periodo al que se refería el estudio de la prevalencia (puntual, de periodo y de vida) y (f) la calidad metodológica del estudio medida con una herramienta utilizada en varias revisiones sistemáticas sobre prevalencia de dolor lumbar^9-12. Este instrumento de calidad utiliza 3 bloques de preguntas metodológicas con 12 ítems que examinan la representatividad de la muestra, la calidad de los datos y la definición del dolor lumbar, siendo la puntuación máxima posible 100% (anexo 1).

 

 

Por último, las características extrínsecas codificadas fueron el año del informe de resultados y la fuente de publicación (publicado vs. no publicado).

Para valorar la fiabilidad del proceso de codificación, se seleccionó una muestra aleatoria de 14 trabajos (el 23,73% del total) y se codificaron de forma independiente por dos investigadores, con el fin de realizar un estudio de fiabilidad inter codificadores. Ambos emplearon el manual para analizar las variables de cada estudio. Las inconsistencias entre los codificadores se resolvieron por consenso.

La fiabilidad de la codificación para las variables moderadoras cualitativas se calculó mediante el coeficiente de kappa de Cohen, mientras que para las variables moderadoras cuantitativas se aplicó el coeficiente de correlación intra-clase (CCI). Para ambos coeficientes se siguió la propuesta de Orwin¹⁷: < 0,40: fiabilidad deficiente; 0,40-0,59: fiabilidad regular; 0,60- 0,74: fiabilidad media; y > 0,75: fiabilidad alta. En relación a las variables sustantivas de contexto y de sujeto se obtuvo un índice de fiabilidad excelente para todas las variables (Kappa y CCI=1). Respecto a las variables metodológicas, el coeficiente kappa promedio fue de 0,985 (rango: 0,770-1), y el CCI medio fue de 0,997 (rango: 0,982-1), que significa ser altamente satisfactorio. Referente a las dos variables extrínsecas analizadas, ambas alcanzaron la fiabilidad máxima de 1.

Se realizaron análisis estadísticos descriptivos, tales como distribuciones de frecuencias, porcentajes, recuento de casos y cálculo de medianas sobre las tasas de prevalencia. El uso de medianas en lugar de medias se debió a la asimetría exhibida por las distribuciones de las tasas de prevalencia.

 

Resultados

Prevalencia del dolor lumbar. La tabla 1 muestra los resultados de la prevalencia global del dolor lumbar de los 59 artículos analizados^5,6,18-74.

 

 

Diez estudios aportaron datos de prevalencia puntual, siendo la mediana de 13,60% y los valores mínimo y máximo de 3,2% y 35%, respectivamente^{26,29,32,35,46,50,52,57,58,65}.

Los estudios reportaron prevalencias de periodo para diferentes intervalos de tiempo: una semana^{24,35,43,47,51,54}, dos semanas³⁷, un mes^{23,35,41,42,44,48,53,55,58,59,66,68,70,74}, tres meses^60,62,seis meses^{20,33,38,56,58,61,64,72} y un año^{22,31,32,35,40,46,52,58,60,66,67,71}, resultando la mediana de la prevalencia de 24,75%, con valores mínimo y máximo de 9,7% y 35%, respectivamente.

Treinta estudios aportaron datos de prevalencia de vida, siendo la mediana de 38,50%, y los valores mínimo y máximo de 8,6% y 64,8%, respectivamente^{6,18-29,31,32,34,35,39,40,43,45-47,50-52,59,65,70,73}.

La tabla 2 muestra los estudios que aportaron tasas de prevalencia desagregadas del dolor lumbar por grupos de edad y sexo. En relación a la prevalencia puntual por sexo, las chicas obtuvieron una mediana superior a la de los chicos: (14,60% vs 14%), y respecto a las prevalencias de periodo 1,2 semanas, 1,6 y 12 meses, las medianas de las prevalencias fueron superiores para la chicas: una semana: 24,65% vs. 15,95%; dos semanas: 30,4% vs. 19,1%; un mes: 26% vs. 19%; seis meses: 30,70% vs. 19,95%; 12 meses: 32% vs. 31%. En cuanto a la prevalencia de vida, las chicas también obtuvieron una mediana superior a la de los chicos (43,30% vs 39,80%).

Cuatro estudios^26,29,57,65 aportaron datos de prevalencia puntual por edad, siendo la mediana 15,90%. Respecto a la prevalencia de periodo, la más alta se alcanzó en adolescentes con edad media de 16 años y la más baja en niños con edad media de 9 años. En cuanto a la prevalencia de vida, resultó una mediana de 36% en el conjunto de los trabajos que la estudiaron^{19,21,23,25,26,29,31,32,34,39,45,46,47,50,51,59,65}.

Ningún estudio aportó datos de prevalencia puntual desagregada por edad y sexo de forma conjunta.

Referente a la prevalencia de periodo, tanto en niños como en niñas, la prevalencia más baja se encontró en sujetos con una edad media de 10 años y la más alta en adolescentes con edad media de 17 años. Finalmente, la mediana de la prevalencia de vida de los varones y de las mujeres fue de 41,25%, y de 47,60% respectivamente (tabla 2).

Características descriptivas de los estudios. En la tabla 3 se presentan las características individuales de los 59 estudios incluidos en esta revisión. El análisis descriptivo de las variables potencialmente moderadoras de los trabajos se presenta en las tablas 4 y 5.

 

 

 

Los estudios fueron predominantemente realizados en Europa (72,9%), destacando entre los países Finlandia con 10 estudios.

Respecto a las variables de los sujetos, 46 estudios procedían del ámbito escolar (educación primaria o secundaria). La edad media fue de 13,56 años y el porcentaje medio de varones fue del 51,15%.

En cuanto a las variables metodológicas cualitativas (tabla 5), el 78% utilizó el cuestionario y la prevalencia de periodo fue la más frecuentemente analizada (42,4%).

En lo que se refiere a la calidad metodológica de los estudios, las puntuaciones mínima y máxima fueron de 40% y 100% respectivamente, siendo la media de 76,74% sobre un total de 100%. Cinco estudios^{35,42,44,51,68} alcanzaron la puntuación máxima de 100% (tabla 6).

 

 

En relación al primer bloque de preguntas metodológicas, referidas a la representatividad de la muestra de estudio, en 44 trabajos^{5,6,19,22-25,27,28,32-39,41-46,48-51,53-56,58-65,67,68,70,71,74} participó el total de la población diana, una muestra seleccionada al azar o una muestra indicada para representar a la población objeto de estudio. En cuanto a si se especificaron las razones descritas para no responder o si se describió a los que no respondieron, o se compararon los que contestaron con los que no, o se comparó la muestra con la población objetivo, 14 artículos^{5,6,37,41-44,49,51,60,61,64,68,70} consignaron este ítem. Por último, la tasa de respuesta fue reportada en 51 estudios^{5,6,18,19,21-28,30-51,53-62,64,65,67-70,74}.

Con respecto al bloque de preguntas vinculadas con la calidad de los datos, en la mayoría de los estudios los datos sobre el dolor lumbar son primarios (96,6%). Cuarenta y siete estudios^{5,6,18-20,23-29,31,32,34-37,39-46,48-55,58-60,63,65-74} recogieron los datos directamente de cada participante, y 12 lo hicieron a través de un representante. Respecto al tipo de instrumento de recogida de la información, se utilizaron de forma aislada o combinada el cuestionario, la entrevista, el examen físico validado o el examen válido para su reproducción.

Referente a la definición del dolor lumbar, 36 trabajos delimitaron anatómicamente de manera precisa el área lumbar o utilizaron una referencia de otro artículo, mientras que 31 estudios utilizaron más especificaciones, tales como la frecuencia, la duración, la intensidad y el carácter del dolor. En 57 estudios los periodos de recuerdo fueron claramente establecidos.

La deficiencia más frecuentemente identificada en los estudios fue la falta de especificaciones útiles (frecuencia, intensidad, carácter) del dolor lumbar (47%), seguida de una definición inadecuada del dolor lumbar (39%).

En relación a las características extrínsecas, 56 de los 59 (94,9%) estudios estaban publicados en revistas científicas (los tres estudios no publicados fueron dos tesis doctorales^66,72 y un acta de congreso⁷³). El estudio más antiguo dató de 1984 y el más reciente de 2011.

 

Discusión

La lumbalgia en niños y adolescentes se caracteriza por una gran recurrencia y tendencia a reaparecer con mayor intensidad^29,77. Las primeras quejas empiezan alrededor de los 10 años y aumenta con la edad^9,29. Como consecuencia de la lumbalgia algunos niños presentan limitaciones en la realización de actividades⁶⁰ y absentismo escolar⁵¹. Además, estudios longitudinales han puesto de manifiesto que la presencia de lumbalgia en la adolescencia se considera un predictor de padecer lumbalgia en la edad adulta^1,4.

Dado que el dolor lumbar puede expresarse de forma diversa, y esta circunstancia puede influir en las estimaciones de la prevalencia, se ha analizado tanto la prevalencia del dolor lumbar que no ocasiona limitaciones o discapacidad como la prevalencia del dolor lumbar que interfiere en las actividades físicas, en las tareas escolares o en actividades de tiempo libre y en el transporte de la mochila escolar. En cuanto al contexto donde se han llevado a cabo los estudios primarios, el ámbito escolar ha resultado ser el contexto principal de los estudios de prevalencia del dolor lumbar. La mayoría de los estudios había utilizado autorregistros, concretamente los cuestionarios fueron los instrumentos utilizados con más frecuencia. Estos datos coinciden con los aportados en otras investigaciones sobre prevalencia efectuados tanto con adultos^11,12 como con adolescentes¹³.

Hemos observado clara diferencia en los resultados según los tipos de prevalencia analizados, siendo la prevalencia de vida superior a la prevalencia período y, a su vez, esta es superior a la prevalencia puntual. Estos resultados coinciden con los aportados por Jeffries et al¹³ y Milanese and Grimmer-Somers¹⁴ en relación a la prevalencia de la lumbalgia y del dolor de espalda en estas edades.

Tanto la prevalencia de vida, de periodo y puntual alcanzan valores superiores en las chicas frente a los chicos. Este predominio de las chicas coincide con la revisión efectuada por Milanese and Grimmer-Somers¹⁴. Por otra parte, la prevalencia de dolor lumbar en adolescentes es superior en el sexo femenino en los tres tipos de prevalencias analizadas (de vida, de periodo y puntal). En una revisión realizada por Balagué et al⁹², se encontraron asociaciones estadísticamente significativas del dolor lumbar con el aumento de la edad, el sexo femenino y el aumento de peso.

La prevalencia de vida de dolor lumbar reportada por algunos estudios analizados en esta revisión es alta, con valores semejantes a la de los adultos tanto para varones como para mujeres: 44% en mujeres y 57% en varones³¹, 64,7% en mujeres y 49,8% en hombres³⁵, 69,3% en mujeres y 50,9% en hombres⁴³, 64,7% en mujeres y 50,8% en varones⁵⁰¸ 58% en mujeres y 51,3% varones⁵⁹.

Esta revisión resulta novedosa por incluir estudios en diferentes idiomas (español, francés, inglés, italiano y portugués) y, por lo tanto, procedentes de diferentes países, lo que nos ha permitido localizar estudios que hubieran quedado fuera de la revisión al limitar la búsqueda a inglés, como ha ocurrido con otras revisiones sobre el tema^13-15. Al examinar tanto estudios publicados como no publicados, hemos pretendido no dejar fuera de la revisión algunos trabajos relevantes, como tesis doctorales aún sin publicar. Al incluir estudios no publicados y al emplear varios idiomas en la búsqueda de los estudios, se ha intentado reducir en la medida de lo posible el sesgo de publicación y de selección, respectivamente.

En cuanto al análisis de las variables metodológicas hemos estudiado algunas con gran interés teórico y que hasta el momento no habían sido analizadas en la infancia y la adolescencia. No hemos encontrado evidencias notorias de que los criterios de calidad metodológicos afecten a las estimaciones de la prevalencia del dolor lumbar y, en consecuencia, podemos considerar que dichas estimaciones no han sufrido sesgos graves.

La falta de una clara definición y delimitación anatómica del dolor lumbar y la ausencia de especificaciones sobre el dolor lumbar tales como, frecuencia, duración, intensidad o carácter del dolor, son las deficiencias metodológicas más comunes de los estudios incluidos en la revisión. La deficiencia más frecuentemente identificada en los estudios es la falta de especificaciones útiles del dolor lumbar seguida de la definición inadecuada del dolor lumbar.

Una implicación relevante de nuestros resultados para la práctica clínica es que las tasas de prevalencia son más altas en sujetos de más edad. Esto sugiere que el dolor lumbar es un problema que aumenta desde la infancia a la adolescencia.

Los resultados de nuestra revisión nos permiten plantear algunas recomendaciones para futuras investigaciones en este campo. En primer lugar, sería recomendable lograr la homogeneidad entre los investigadores a la hora de definir y clasificar el dolor lumbar. También mejoraría la calidad metodológica de los estudios utilizando muestras asignadas al azar y representativas de la población diana, instrumentos de evaluación de resultados validados, especificaciones útiles, como frecuencia, intensidad, etcétera, y definiciones adecuadas del dolor lumbar. Además, los investigadores deben informar de las tasas de prevalencia del dolor lumbar de acuerdo a edad y sexo.

Concluyendo, el sexo y la edad de los sujetos influyen en las tasas de prevalencia, así el sexo femenino obtiene las tasas de prevalencias más altas. Las deficiencias metodológicas más comunes de los estudios incluidos en la revisión fueron la falta de una clara definición y delimitación anatómica del dolor lumbar y la ausencia de especificaciones sobre el dolor lumbar tales como, frecuencia, duración, intensidad o carácter del dolor.

 

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Dirección para correspondencia:
Inmaculada Calvo Muñoz
Universidad de Murcia
Departamento de Fisioterapia
Facultad de Medicina
30100 Espinardo. Murcia
inmaculada.calvo@um.es