INTRODUCCIÓN

La enfermedad quística adventicial (EQA) de la arteria poplítea es una enfermedad no aterosclerótica acompañada de síntomas isquémicos de los miembros inferiores. Es causada por estenosis u oclusión del vaso comprimido por el quiste que surge de la pared adventicial. Dado que suele ocurrir en los miembros inferiores, el síntoma más común es la claudicación intermitente. Esta enfermedad suele ocurrir unilateralmente, y en el 90 % de los casos ocurre en varones jóvenes (¹). La etiología aún es desconocida, pero hay varias hipótesis, como la de la displasia durante el desarrollo fetal, el traumatismo repetido y la intrusión de tejido sinovial en la pared arterial.

Esta enfermedad a menudo puede ser mal diagnosticada como ateroesclerosis, aneurisma, traumatismo, quiste de Baker o émbolo arterial (²).

Hay varias maneras de tratar esta enfermedad, pero todavía no hay un tratamiento establecido (³)

CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años con meniscectomía de rodilla izquierda hace 20 años como único antecedente de interés que acudió a nuestras consultas derivado de traumatología por claudicación gemelar izquierda a 200 metros de una semana de evolución.

Durante la exploración vascular presentó en la extremidad inferior izquierda disminución de pulso poplíteo con distales ausentes e índice tobillo-brazo (ITB) de 0,7 en arterias pedia y tibial posterior. En la pierna contralateral presentaba pulsos a todos los niveles, con ITB de 1. Se prescribió antiagregación con Adiro® 100 mg y atorvastatina 40 mg y se dio revisión tras angio-TAC. En dicha prueba de imagen se observó trombosis de la 1.ª porción poplítea con arterias sanas, sin tener clara la causa (embolia frente a quiste adventicial frente a compresión extrínseca). Se solicitó valoración con cardiología, que descartó patología, y resonancia magnética de miembro inferior izquierdo para filiar el origen, con hallazgo de oclusión de la 1.ª porción poplítea, pero sin poder objetivar el origen. Se ofreció al paciente cirugía de revascularización, que desestimó.

En la revisión a los seis meses, el paciente persistía con claudicación gemelar a 200 metros, pero en la ecografía Doppler se observó recanalización de la 1.ª porción poplítea. Se solicitó un nuevo angio-TAC en el que se objetivó una lesión que rodeaba y ocluía parcialmente la arteria poplítea y que impresionaba de quiste poplíteo (Fig. 1A).

Figura 1.  A. Angio-TAC de miembros inferiores con obstrucción de la arteria poplítea. B. Arteria poplítea con recanalización espontánea en angio-TAC al año. 

Dada la claudicación limitante, se decidió programar para exéresis de la lesión y realización de bypass.

En quirófano se realizó la sección de la arteria poplítea con el quiste y bypass termino-terminal poplíteo-poplíteo de 1.ª a 2.ª porción con prótesis de PTFE, dado que no presentaba vena apta para injerto en ninguna de las dos piernas (Fig. 2). Fue dado de alta al 2.º día posoperatorio. La anatomía patológica confirmó el hallazgo de degeneración quística de la adventicia y ausencia de signos de malignidad.

Figura 2 A. Arteria poplítea con quiste adventicial. B. Arteria poplítea abierta en la que se observa el contenido gelatinoso en la adventicia. 

En las revisiones posteriores –la última a los seis meses de la cirugía–, el paciente no presentó claudicación ni otra sintomatología (Fig. 1B).

DISCUSIÓN

La prevalencia de la enfermedad quística adventicial es desconocida, pero se estima que corresponde a menos del 0,1 % de los casos de claudicación intermitente. Suele afectar a pacientes sin factores de riesgo cardiovasculares, con un ratio hombre/mujer de 5:1 (¹). El pico de incidencia está entre los 40 y los 50 años.

El síntoma más común de la EQA cuando afecta a la arteria poplítea es la claudicación intermitente, que se inicia de manera brusca y suele progresar rápidamente. Otros síntomas pueden ser el dolor de tipo quemazón, dolor gemelar agudo, dolor en reposo y la aparición de lesiones. Para el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta el síndrome de atrapamiento poplíteo y el aneurisma poplíteo (⁴). Existen varias pruebas para el diagnóstico de la EQA.

Clínicamente puede presentarse con el signo de Ishikawa: la desaparición de pulso distal de la pierna afectada con flexión de la rodilla. Las pruebas de imagen resultan de gran utilidad para su diagnóstico, entre las que la RM o la angio-RM es la preferida, ya que puede observarse la presencia de la lesión quística y la longitud del segmento afectado, así como su grado de oclusión. Estas imágenes mostrarían la oclusión parcial o total de la arteria por una masa quística multilocular en la pared arterial.

El signo de la cimitarra es patognomónico, en el que se observa un estrechamiento curvilíneo del vaso debido a la compresión excéntrica y la estenosis arterial aparece en forma de reloj de arena en los casos de compresión concéntrica.

En el caso de la TAC, se observa una arteria poplítea comprimida por una masa con la misma densidad que el fluido, pero no muestra la naturaleza multilocular del quiste que sí muestra la RM.

La ecografía también puede ser útil para evaluar el grado de estenosis y muestra una imagen anecoica o hipoecoica, dependiendo del grado de mucina en el quiste.

Con Doppler puede observarse el grado de estenosis causada por la compresión del quiste mediante el aumento de la velocidad pico-sistólica.

En determinadas ocasiones, puede ocurrir la resolución espontánea del quiste adveticial (⁵). En este caso descrito parece que ha habido una regresión parcial espontánea del quiste, pero con persistencia de la clínica. El tratamiento estándar de esta enfermedad es la resección del quiste y la reparación o reconstrucción arterial (⁶). En este caso concreto la reconstrucción se realizó con prótesis de PTFE. No pudo utilizarse injerto autólogo debido a la falta de disponibilidad de venas safenas aptas en ninguno de los dos miembros inferiores.

Se han probado también otras modalidades. La aspiración percutánea del quiste y la angioplastia con balón no tienen buenos resultados por su alta tasa de reincidencia: 33 % y hasta el 100 %, respectivamente (⁷). La angioplastia con stent puede evitar la recompresión, pero no tiene buenos resultados de permeablidad a largo plazo por la flexión repetida de la rodilla en los pacientes más jóvenes y más activos.