INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la patología del arco aórtico se encuentra actualmente en debate. Si bien el tratamiento mediante cirugía abierta continúa siendo el estándar, teniendo en cuenta sus altas morbilidad y mortalidad se han desarrollado diferentes técnicas alternativas (¹). Entre estas, se destacan tratamientos híbridos mediante debranching de troncos supraórticos y endoprótesis con aterrizaje en zona 0 o zona 1 y tratamientos exclusivamente endovasculares (fenestras, ramas y stent paralelos).

En el marco de la investigación se ha utilizado el stent multicapa diversor de flujo (multilayer flow modulator; MFM, por sus siglas en inglés). Su gran ventaja radica en su mayor simplicidad de implante en sectores con ramas colaterales aórticas de vital importancia (troncos supraaórticos y viscerales).

Presentamos un caso realizado en nuestro centro.

CASO CLÍNICO

Tratamos a un hombre de 70 años, hipertenso, exfumador, con hipercolesterolemia. Como antecedente, presentaba un accidente cerebrovascular (ACV) en el 2015 sin secuelas de causa no determinada. El paciente permaneció asintomático. En la radiografía de tórax en contexto de infección respiratoria banal se objetivó mediastino ensanchado.

Se realizó una angiotomografía en la que se evidenció aneurisma sacular del que no podemos descartar que pueda estar vinculado a úlcera penetrante de aorta, dado que presenta placa de ateroma en dicho sector de la pared de la aorta, de 30 mm diámetro mayor (Fig. 1). Se localiza en la zona II del arco aórtico, inmediatamente proximal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda, a 10 y a 3 mm distal a la emergencia del tronco braquiocefálico y de la arteria carótida izquierda, respectivamente.

Figura 1.  A. Aneurisma. Relaciones. B. Primer control, sin cambios significativos. C. Segundo control con trombosis casi total del saco. D. Repermeabilización del saco con anticoagulantes. 

El ecocardiograma transtorácico reportó disquinesia-hipoquinesia sectorial con FEVI de 40 %. En dicha oportunidad no se destacaban otras alteraciones a resaltar. El eco Doppler de vasos de cuello descartó ateromatosis significativa, con flujos conservados en las cuatro arterias con destino encefálico. Se decide implantar stent MFM.

Presentaba enfermedad renal crónica con filtrado calculado, en torno a 50 mL/min/1,73 m², por lo que se realizó nefroprotección para cada estudio y tratamiento contrastado.

Se implantó dispositivo de 40 mm de diámetro por 80 mm de longitud antes del despliegue. Se optó por esta sobredimensión dado que la aorta ascendente y el arco presentaban un diámetro en torno a los 35 mm, que disminuía de forma significativa (hasta los 22-23 mm) en el sector de la aorta abdominal visceral.

Lo desplegamos desde la zona 0 (la aorta ascendente) hasta la aorta abdominal en su sector visceral suprarrenal.

Del posoperatorio inmediato destacamos insuficiencia respiratoria. Con respecto a este punto, presentaba de forma definitiva síndrome de platinea-ortodeoxia (insuficiencia respiratoria posicional). En un nuevo ecogardiograma se había objetivado aneurisma del septo interauricular y foramen oval permeable.

Con mejoría clínica, se dio el alta a los 15 días. El paciente permaneció asintomático. A los 2 y a los 7 meses se objetivó en las angiotomografías diámetro del aneurisma intacto con trombosis casi total del saco (Fig. 1).

En la angiotomografía de control a los 22 meses presentaba repermeabilización del saco. Destacamos que el cardiólogo del centro periférico había dispuesto un tratamiento anticoagulante, por lo que lo suspendimos junto al cardiólogo de nuestro centro. El diámetro había aumentado, pero no de forma significativa (pasó de 30 a 33 mm); los troncos supraaórticos y los vasos viscerales, permeables en todas las angiotomografías de control (Fig. 1). Planificamos entonces la embolización a través de las celdas del stent con microcatéter y microcoils, lo que llevamos a cabo con éxito técnico (Fig. 2). Presentó buena evolución las primeras 24 horas en la unidad de cuidado intensivos y al día siguiente en sala.

Figura 2.  Embolización del saco trans-stent. 

A la espera de la evolución del filtrado glomerular tras este último tratamiento, al tercer día del procedimiento se presenta un dolor precordial intenso, shock que se interpreta como cardiogénico por parte de la unidad cardiológica, con paro cardiocirculatorio y con fibrilación ventricular que no logra revertirse. Después del deceso, y con el consentimiento de los familiares, con el fin de descartar la causa hemorrágica del shock realizamos toracocentesis y obtenemos escaso líquido citrino.

DISCUSIÓN

En nuestro medio no existe gran experiencia con abordaje quirúrgico abierto de pacientes que se presenten con aneurismas del arco aórtico. En otra ocasión ya presentamos nuestra experiencia en el manejo híbrido de esta patología (²). Este paciente presentaba un mal terreno para cirugía convencional, por lo que fue descartado, y tampoco hemos desarrollado experiencia en stents paralelos ni en manejo endovascular complejo del arco, motivo por el que en dicha oportunidad optamos por este plan terapéutico.

De la evidencia surge que el stent MFM puede utilizarse de forma segura en pacientes con patología aórtica torácico-abdominal compleja (³). Hoy en día, no se recomienda su uso fuera de un ensayo clínico. El principal problema que se ha objetivado es la oclusión de las ramas cubiertas, ya sea a nivel del arco aórtico o en el sector visceral abdominal de la aorta (¹).

Su mecanismo consistiría en la conversión de flujo turbulento a flujo laminar, disminuyendo la tensión parietal del sector arterial patológico (flujo laminar dentro del saco, con trombosis laminar parcial o incluso total). A su vez, mejoraría el flujo en diástole por dicho flujo laminar, lo que preserva la permeabilidad de las ramas (⁴). Si bien faltan ensayos aleatorizados a largo plazo, a día de hoy se han utilizado en diferentes series con buenos resultados (⁵,⁶).

En cuanto a la etiología, como mencionamos, creemos que puede tratarse de una úlcera penetrante de aorta, que determinó este aneurisma sacular (⁷).

Del implante cabe resaltar la sorpresa que nos llevamos, posiblemente vinculada a la inexperiencia, de cómo fue adaptándose un stent de 40 mm de diámetro y 80 mm de longitud, de tal forma que cubriera algo más de 200 mm de longitud, en una aorta torácica cónica que medía 35 mm en el sector de la aorta ascendente, disminuyendo hasta 22 mm en el pasaje torácico-abdominal. Si bien realizamos la maniobra de pull and push descrita por el fabricante, quizás esta no fue lo suficientemente adecuada.

Los cardiólogos de nuestro servicio plantearon que el aumento de shunt a través del septo interauricular, con instalación de un síndrome platina-ortodoxia (⁸) en el posoperatorio inmediato, posiblemente se haya hecho más evidente después del implante del stent debido a un aumento de rigidez del sector de aorta ascendente, como se describió en otra publicación (⁹).

Cabe destacar que la repermeabilización del saco posiblemente haya tenido una estrecha vinculación con el tratamiento con anticoagulantes. Este punto se describe en la literatura (¹⁰). Frente a es- te inconveniente optamos por embolizar a través de las celdas del stent con un microcatéter, maniobra que no fue extremadamente compleja. Cabe seña- lar que no encontramos literatura que analice aspectos técnicos de esta maniobra.

Si bien obtuvimos éxito técnico, no logramos demostrar el éxito clínico en un plazo razonable para este caso, dada la corta supervivencia posterior al procedimiento. Después de analizar la causa de muerte, vinculada en este caso a un evento no relacionado con la patología que exponemos, queríamos transmitir nuestra experiencia en relación al uso de una novedosa herramienta de embolización con coils y trans-stent diversor de flujo en el sector del arco aórtico.