INTRODUCCIÓN

El agotamiento vascular para hemodiálisis es un problema sanitario significativo, sobre todo en aquellos pacientes que no son aptos para otro tipo de terapia de sustitución renal (trasplante renal y diálisis peritoneal). Las guías internacionales (¹) aconsejan el uso limitado de catéteres venosos centrales debido a la oclusión de las venas centrales que estos producen. Para pacientes en los cuales se han agotado los sitios clásicos de implante (yugulares, femorales e incluso venas subclavias), se han descrito múltiples maniobras y topografías (²,³).

CASO CLÍNICO

En esta oportunidad, exponemos el caso de una mujer de 37 años, con enfermedad renal terminal desde hace más de treinta años (inició hemodiálisis en 1987) por glomerulopatía con proliferación extracapilar. Desde el diagnóstico hasta el día de hoy, ha pasado por todas las terapias de sustitución renal hasta agotar la posibilidad de fístulas, diálisis peritoneal (posterior a múltiples episodios de peritonitis, con peritonitis adherencial) y de trasplante renal en dos oportunidades (en el último, en 2018, perdió su función por causa multifactorial).

Concurrió a nuestro centro con infección de Splithcath III® (MedComp), que se retiró, y se realizó punción de vena yugular interna izquierda, colocando dos catéteres venosos simples de 6 Fr a nivel del tronco innominado, dado que no se logró avanzar las guías más allá de este, así como tampoco implante en otro territorio.

En el mismo acto realizamos punción de ambas femorales, de vena superficial de miembro superior derecho y eco Doppler de todos los territorios, destacando: vena yugular derecha ocluida, subclavia derecha ocluida, con oclusión larga en el sitio donde se encuentra colocado un stent Palmaz® (Genesis Medical Group), implantado hace diez años en el contexto de confección de fístula protésica de dicho miembro superior. El stent se extiende desde subclavia distal, ocupando todo el tronco innominado, hasta llegar a entrar en contacto con la pared izquierda de la vena cava superior, que se encuentra permeable, pero con oclusión de su luz por el stent mencionado (Fig. 1a).

Figura 1.  Flebografía. A. Oclusión de las venas centrales derechas con stent desde innominado hasta vena cava superior. B. Desde catéter emplazado en tronco innominado izquierdo; navegabilidad dificultada por cruce de stent (la flecha negra señala la oclusión de la confluencia del innominado izquierdo por stent contralateral). C. Vena femoral izquierda. D. Vena femoral derecha. 

A izquierda, presenta estenosis moderada en confluencia yugulosubclavia y luz permeable, ocupada a nivel central por un stent a nivel de confluencia de los troncos innominados, como ya se refirió (Fig. 1b).

Ambas venas femorales son permeables a nivel inguinal y se ocluyen a nivel ilíaco (Figs. 1c y 1d). La vena cava inferior se rellena por colaterales y parece estar permeable desde su origen.

Tras discutir las posibilidades de acceso, descartando las de mayor morbilidad y mortalidad con otras alternativas como el implante transhepático y translumbar, así como recanalizaciones venosas, se optó por intentar implantar un catéter de larga duración a través de las celdas del stent referido.

Del procedimiento se destaca el avance de una primera guía y, con mayor dificultad, de una segunda guía, apoyándonos en diferentes catéteres. No se logra avanzar con un introductor peel-away, pese a realizar intercambio por guías stiff (Lunderquist®, Cook®), por lo que decidimos realizar plastia de las celdas del stent. Los balones se rompieron a presiones infranominales. Además, existió gran dificultad para extraer uno de ellos. El nailon del balón se recuperó de forma parcial. De todas formas, tras estas maniobras logramos avanzar los dilatadores peel-away (propios al sistema de implante del catéter tunelizado) para ambos catéteres gemelares (Tesio twin catheter system, Medcomp, Harleysville, Estados Unidos) y dejarlos emplazados en la aurícula derecha y en la cava inferior. Se muestran sin angulaciones en el control radiológico (Fig. 2) y quedaron con buen funcionamiento.

Figura 2.  Catéter definitivo ya emplazado. A. Evidencia su pasaje a través de las celdas del stent. B. Objetiva su punta en vena cava inferior. 

La paciente evoluciona con edema en esclavina como complicación en el posoperatorio inmediato. En el control de imagen se visualiza una trombosis de vena yugular izquierda. Se comenzó la anticoagulación y mejoró en días sucesivos.

120 días después del implante, el catéter presenta buen funcionamiento y no ha tenido complicaciones.

DISCUSIÓN

Quizás lo más significativo sea el implante transcelda de un stent implantado previamente que, a priori, no permitiría el avance de dichos catéteres. Hasta ahora solo se ha descrito la colocación de catéteres venosas centrales a través de la luz del stent y no a través de sus celdas (⁴). Creemos que se trata de una alternativa válida en casos puntuales, como el analizado.

El agotamiento de accesos es una situación terminal. Admite (con el fin mayor de prolongar la supervivencia de estos pacientes) realizar maniobras extremas (⁵-⁷).

En nuestra paciente planteamos una técnica para nosotros inédita que nos ha dejado grandes aprendizajes, como la posibilidad de éxito técnico y clínico de la maniobra expuesta. La respuesta de las celdas al intento de plastia con rotura con balón nos hizo recapitular sobre dicha maniobra, y hoy en día, de enfrentarnos a un nuevo caso, intentaríamos dilatar las celdas con dilatadores vasculares. Esto posiblemente haría más eficaz la técnica, con menor morbilidad y menor costo.

Sabemos que este acceso no será definitivo, y nos planteamos cuánta dificultad entrañará la retirada de estos catéteres ante una eventual infección, dado que podría existir atascamiento (⁸,⁹).