INTRODUCCIÓN

El pseudoaneurisma poplíteo es una entidad poco frecuente y suele estar asociada a eventos traumáticos o a lesiones iatrogénicas (¹,²). Se presenta el caso de un paciente de 74 años con pseudoaneurisma de la arteria poplítea posterior a una fractura de fémur y a una cirugía traumatológica de urgencia.

CASO CLÍNICO

Hombre de 74 años con antecedentes de HTA que se fracturó el fémur y la tibia de la pierna izquierda por caída mientras montaba a caballo hace 2 meses. Se manejó con implantes externos a la espera de la resolución definitiva de su fractura. Presentó sangrado reciente desde el sitio de inserción de los implantes con aumento de volumen del muslo y de la pierna izquierda, por lo que acudió al Servicio de Urgencias. Se realizó un angio TAC de las extremidades inferiores que evidenció un gran pseudoaneurisma de 70 × 55 mm en sus ejes mayores dependiente del segundo segmento de la arteria poplítea izquierda (Fig. 1). El sangrado se controló con compresión local y el paciente se mantuvo estable, sin caída significativa de su hematocrito. Un dúplex corroboró la permeabilidad del pseudoaneurisma y destacó, además, una trombosis venosa femoropoplítea de la misma extremidad.

Figura 1.  Angio TAC de extremidad inferior izquierda con cortes axial (A) y coronal (B) a nivel del hueco poplíteo. Se evidencia gran pseudoaneurisma con fuga activa de contraste y dependiente de la segunda porción de la arteria poplítea izquierda. 

Se consideró la cirugía abierta para el drenaje del hematoma local y la reparación del pseudoaneurisma como primera alternativa, pero se descartó ante la imposibilidad de acceder quirúrgicamente a la arteria poplítea debido a la presencia de los implantes externos a lo largo de toda la extremidad. Se decidió no anticoagular al paciente debido al riesgo de hemorragia y se instaló un filtro de vena cava inferior Celect™ de Cook. Se realizó angiografía selectiva por sustracción digital por punción femoral derecha, se avanzó vaina Destination® 8F de Terumo® sobre guía Amplatz 0,035’’ de Cencomex y se desplegó stent cubierto Viabahn® 8 × 50 mm de Gore® para lograr exclusión del pseudoaneurisma (Fig. 2).

Figura 2.  Angiografía por sustracción digital de la extremidad inferior izquierda. A. Gran pseudoaneurisma dependiente de la segunda porción de la arteria poplítea. B. Exclusión completa del pseudoaneurisma después del despliegue de stent cubierto. 

Evolución favorable, sin dolor ni nuevos eventos de sangrado, sin isquemia de la extremidad. Regresión lenta del edema durante la hospitalización. Se optó por doble antiagregación (ácido acetilsalicílico + clopidogrel) sobre terapia triple (ácido acetilsalicílico + clopidogrel + anticoagulación) para el manejo posoperatorio y se decidió el alta dada la remisión de los síntomas.

En el control a los 30 días, el paciente se mantuvo asintomático, sin edema ni dolor de la extremidad, y el dúplex demostró la exclusión del pseudoaneurisma y la regresión parcial del hematoma, además de signos de repermeabilización del sistema venoso profundo.

DISCUSIÓN

El trauma de la arteria poplítea es de los traumas arteriales periféricos más serios, ya que conlleva un riesgo significativo de complicaciones y pérdida de la extremidad. El pseudoaneurisma poplíteo suele estar causado por la laceración de la arteria y está asociado en un 62 % de las ocasiones a lesiones traumáticas penetrantes y en un 37 %, a lesiones iatrogénicas (¹-³). Su presentación suele ser tardía y los hallazgos clínicos más comunes son el edema doloroso y una masa pulsátil al examen físico. La sospecha clínica debe confirmarse con un estudio de imagen acabado. Destaca el angio TAC por su utilidad en la identificación de lesiones asociadas y su rol en la planificación quirúrgica (⁴,⁵).

Respecto a su tratamiento, no existe evidencia que demuestre la superioridad de la elección endovascular y la mayoría se trata con cirugía abierta (⁵-⁷). El tratamiento endovascular con stent cubierto es una opción factible, siempre mediada por una adecuada planificación, identificando las zonas de despliegue y las colaterales del segmento objetivo, que pueden mantener la permeabilidad de la lesión pese a una adecuada cobertura. Debe considerarse la resolución quirúrgica abierta en casos de inestabilidad hemodinámica y la posible coexistencia de otras lesiones que requieran manejo inmediato; sin embargo, el abordaje suele ser difícil, con necesidad de grandes incisiones (⁶-⁹). En este caso en particular, debido a la antigüedad de la lesión, a la estabilidad del paciente y a la presencia de implantes externos que dificultaban la exposición, la terapia endovascular fue la opción más adecuada.

La presencia de trombosis venosa profunda es un evento de carácter multifactorial. En el presente caso, el trauma, el reposo prolongado por la inmovilización y los factores locales dados principalmente por la compresión del gran pseudoaneurisma generaron el ambiente propicio para su desarrollo. La elección de la anticoagulación frente a la terapia doble antiagregante o terapia triple plantea un escenario complejo en situaciones como esta. Debe considerarse la clínica del paciente, el riesgo de hemorragia y los beneficios a largo plazo propios de la doble antiagregación en la permeabilidad del stent (¹⁰).