INTRODUCCIÓN

Los aneurismas de la arteria ilíaca interna pueden encontrarse asociados a aneurismas de ilíaca común o de aorta, pero lo más común es que se presenten aislados (¹).

La reparación abierta es una opción disponible, pero teniendo en cuenta las comorbilidades, la edad avanzada y el alto riesgo quirúrgico en muchos de estos pacientes se considera en primer lugar la opción endovascular, dado el menor riesgo asociado de morbilidad y de mortalidad (²,³).

En pacientes con intervenciones previas, estos pueden suponer lesiones de difícil manejo dada la ausencia de accesos vasculares clásicos para un tratamiento endovascular.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 80 años que por enfermedad aneurismática de la arteria ilíaca interna derecha se había sometido previamente a una oclusión de dicha arteria mediante tapón vascular Amplatzer (Abbott AVPII), posteriormente a un bypass aortobifemoral en el que se ligaron los ostium de ambas arterias ilíacas comunes y de la arteria femoral común derecha por encima de las epigástricas y, por último, a una embolización con coils de la arteria ilíaca interna izquierda. A pesar de todo esto, durante el seguimiento se evidenció un aumento del diámetro del aneurisma de la arteria ilíaca interna derecha con llenado retrógrado desde colaterales de la arteria glútea superior, que llega a medir 53 mm de diámetro. Dados estos antecedentes un acceso clásico por vía femoral bilateral o braquial no era técnicamente posible.

Como parte del preoperatorio se realizó un TAC angiológico y una ecografía Doppler que revelaron una arteria glútea superior derecha permeable de 5 mm de diámetro, que se encontraba a 5 cm en profundidad desde la piel a nivel glúteo derecho (Fig. 1), lo que teóricamente hacía posible el acceso al saco mediante una punción percutánea desde allí.

Figura 1. Reconstrucción en 3D del aneurisma ilíaco antes de la embolización transcatéter. 

Con el paciente en decúbito prono se realizó una punción percutánea de la arteria glútea superior guiada por ecografía con un set de micropunción. Una vez ganado el acceso, se introdujo una guía de 0,018 (Abbot Hi-Torque Command 18 LT), seguida de un catéter CXI 0,018 (Cook Medical CXI support catéter) sin usar introductor. Desde allí se maniobró hasta llegar al saco aneurismático y se embolizó usando coils de varios diámetros (Interlock 18 Fibered occlusion system: 8, 10 y 12 mm) (Fig. 2). La angiografía de control reveló el sellado completo del aneurisma con permeabilidad de la arteria glútea. El paciente tuvo un posoperatorio sin incidencias y recibió alta al día siguiente.

Figura 2 A. Angiografía en la que se evidencia el saco aneurismático. B. Embolización con coils. 

En la revisión a los dos meses se objetivó trombosis subtotal del saco aneurismático con relleno marginal del saco a través de la arteria circunfleja ilíaca, pero con diámetro estable.

El paciente falleció a los seis meses después de la intervención por causas no relacionadas con el aneurisma hipogástrico (traumatismo craneoencefálico) sin que pudiera realizarse seguimiento periódico.

DISCUSIÓN

Dentro de la patología aneurismática los aneurismas de la arteria ilíaca interna son relativamente poco frecuentes. Sin embargo, al momento del diagnóstico muchos de ellos se encuentran en rango terapéutico (⁴).

En aproximadamente el 40 % de los casos se presentan con ruptura asociando alta mortalidad. En algunas series esta llega a ser de hasta el 31% en caso de presentar esta complicación (⁵).

En cuanto al tratamiento hay varias alternativas, entre las que se incluyen la reparación abierta, pero actualmente hay una tendencia hacia el uso de las técnicas endovasculares al ofrecer una reducción del riesgo en términos de morbimortalidad (⁶).

Actualmente existen publicadas escasas estrategias para tratar estos aneurismas cuando los accesos endovasculares clásicos no pueden utilizarse.

Worgul y cols. (⁷) publicaron un caso en el que se reportaba un aneurisma de ilíaca interna embolizado por vía posterior y en el que se cateterizó la arteria glútea superior usando una técnica guiada por fluoroscopia. Werner-Gibbings y cols. (⁸) reportaron un caso en el que un AAII se trató bajo visión directa guiada por tomografía mediante acceso posterior.

Además, está la posibilidad de acceso desde la arteria femoral profunda. Existen algunos reportes en los que se describe un procedimiento híbrido para acceder a la arteria glútea realizando primero la exposición abierta de la arteria femoral profunda y posteriormente cateterizándola hasta alcanzar el sector ilíaco, tratando así aneurismas de este sector (⁹). En nuestro caso, esta técnica no se consideró dada la cirugía femoral previa y la naturaleza menos invasiva de un acceso enteramente endovascular.

A pesar de tener escasos datos en cuanto a resultados a largo plazo y mientras la población de edad avanzada y con pluripatología sigue aumentando, estas técnicas pueden ser una herramienta útil que permite aumentar la aplicabilidad del manejo endovascular en el sector aortoilíaco.