CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 59 años con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica que presentó fracaso agudo de riñón trasplantado que requirió un catéter de diálisis transitorio de urgencia por hiperazoemia. Se intenta su colocación en la vena yugular derecha de manera ecoguiada. El equipo tratante refiere que ha tenido dificultad para el procedimiento, sin especificar cuál, y no refiere ningún otro tipo de intercurrencia, por lo que deciden colocar el catéter en la vena yugular izquierda en ese momento. No hubo sangrado significativo u otras complicaciones asociadas. Debido a molestias a nivel cervical, a las 48 horas del evento se realizó una ecografía que confirmó la presencia de una FYC. No se consideraron necesarios estudios de mayor complejidad, ya que la ecografía fue concluyente. En la ecografía Doppler se observó una fístula de alto flujo, con pseudoaneurisma comunicante (Fig. 1), y en la vista longitudinal se observó la vena yugular con el orificio de la fístula (Fig. 2).

Figura 1. Pseudoaneurisma comunicante. 

Figura 2. Orificio de la fístula visto desde la vena yugular. 

El paciente estuvo ingresado hasta la resolución de la FYC y de sus intercurrencias clínicas. En tres oportunidades se realizó compresión ecoguiada sin éxito. La fístula se localizaba por detrás de la clavícula derecha (zona I), lo que dificultaba la compresión y el tratamiento quirúrgico, por lo que se optó por un abordaje endovascular como tratamiento final, que se concretó a los 21 días del evento inicial debido a la provisión del dispositivo por parte de su aseguradora. El procedimiento se realizó en la sala de hemodinamia entre los servicios de cirugía vascular y neurointervencionismo. Bajo anestesia local, por punción femoral, se desplegó con éxito un stent autoexpandible cubierto de PTFE heparinizado de 9 mm × 57 mm (Gore®, Via Bahn®) (se utilizó ecografía extravascular para medir diámetros con hasta un 10 % de sobredimensionamiento de la endoprótesis), ocluyendo la fístula sin complicaciones (Fig. 3). Posteriormente se realizó una ecografía Doppler de color para confirmar la oclusión. El paciente fue dado de alta al día siguiente del procedimiento. El stent ha permanecido permeable durante 16 meses, sin reestenosis en los controles ecográficos ulteriores (1, 6 y 12 meses después del procedimiento).

Figura 3. Exclusión endovascular de la fístula corotídea yugular. 

DISCUSIÓN

La primera FYC fue descrita en 1976 por Ortiz y cols. (¹). Aunque hasta un 6 % de las colocaciones de catéter venoso central yugular pueden complicarse con trauma carotídeo (²), la FYC no se reporta con frecuencia. La mayoría de las publicaciones son reportes de casos (30 casos hasta el 2000, 24 casos entre 2000 y 2012) (³). El principal riesgo en caso de mantenerse permeable se debe a las complicaciones hemodinámicas que pueden presentarse, desde hipertrofia miocárdica y cardiomegalia hasta insuficiencia cardiaca congestiva (⁴). Las opciones de tratamiento son la compresión, la arteriorrafia o el tratamiento endovascular. La maniobra compresiva presenta una mayor tasa de mortalidad en casos en los que hay riesgo de sangrado al retirar el catéter y una baja tasa de efectividad para cerrar fístulas ya establecidas (⁵). El tratamiento endovascular muestra una menor tasa de mortalidad y es indudablemente una mejor opción en las zonas I y III. No hay pruebas sólidas acerca de si los stent con balón o autoexpandibles tienen un mejor resultado (ambos se han utilizado indistintamente), y como se indicó anteriormente, en la mayoría de los casos son reportes de casos aislados. Otras opciones incluyen coils o agentes líquidos dentro de la fístula o incluso esperar un cierre espontáneo. Si el enfoque para el tratamiento de las FAV debe ser a través de cirugía abierta o endovascular sigue siendo un tema de debate, ya que ninguna serie de casos o estudios de seguimiento a largo plazo han comparado los tratamientos, que todavía se determinan caso por caso.

No se consideró necesaria la realización de un TAC, ya que la fístula era visualizable bajo ecografía y no aportaría más información. Asimismo, bajo ecografía extravascular puede realizarse la medición exacta de los calibres y de la longitud de los stents que van a utilizarse durante el procedimiento. Esto lo hacemos de rutina en la mayoría de los procedimientos que realizamos siempre que sea posible, evitando irradiación y el uso de contraste (revascularización de miembros inferiores, accesos de diálisis, etc.).

CONCLUSIÓN

En nuestro caso, con un paciente de alto riesgo (insuficiente renal crónico, enfermo panvascular, EPOC y obeso) con FYC en zona I, creemos que un stent autoexpandible cubierto es una opción factible, rápida, con mejor adaptación al vaso, sin riesgo de migración, oclusión por compresión externa y sin necesidad de balonear la arteria carótida, con el eventual riesgo de disección o ruptura que eso conlleva (⁶).