INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) es una patología que conlleva una importante morbilidad y mortalidad. Su prevalencia aumenta con la edad y afecta al 4 % de los mayores de 65 años. Una vez se ha hecho sintomática, y sin tratamiento adecuado, la supervivencia se estima en 1-2 años (¹).

En los últimos años la TAVI (implante transcatéter de válvula aórtica) es considerado el tratamiento de elección en pacientes de alto riesgo quirúrgico, sin embargo, la última evidencia ha demostrado que la TAVI puede estar indicada en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática con riesgo quirúrgico bajo o intermedio en quienes se ha demostrado que es no inferior o superior al tratamiento quirúrgico. En la actualidad la expectativa de vida de los pacientes es la limitación más importante en el momento de decidir el tratamiento de la EA grave (²-⁴).

La selección adecuada de los pacientes es fundamental para intentar disminuir las complicaciones y tiende a realizarse en el seno de grupos multidisciplinares (¹) que solo en algunos casos incluyen cirujanos vasculares para valorar el acceso vascular (AV) más adecuado (²,³).

El abordaje transfemoral es el AV preferido. La aparición de dispositivos cada vez de menor perfil hace que aproximadamente el 90 % de los pacientes sean aptos para este acceso. El abordaje percutáneo ha disminuido las complicaciones (⁵). La calcificación, tortuosidad o diámetro limítrofe del eje aortoilíaco son factores de riesgo comunes para las complicaciones del AV.

El objetivo de nuestro trabajo es describir la incidencia de complicaciones del AV (CAV) tras TAVI en nuestro centro y analizar los factores asociados.

MÉTODOS

Con aprobación previa del comité de ética de la investigación con medicamentos (CEIM 2022.436) de nuestro centro se realizó un estudio retrospectivo unicéntrico de todos los pacientes que requirieron TAVI entre enero de 2017 y octubre de 2021 en nuestro centro. Los pacientes incluidos se identificaron según el código de procedimiento por parte del Servicio de Estadística.

Las intervenciones se llevaron a cabo en las salas de hemodinamia del Servicio de Cardiología, tras un estudio cardiológico previo que incluyó cateterismo y tomografía coronaria. En algunas instancias, esta evaluación también abarcó el análisis del eje aortoilíaco. Una vez en la sala de hemodinamia y bajo anestesia general, se procedió al abordaje percutáneo femoral bilateral, guiado por fluoroscopia, seguido del implante de la válvula aórtica. Para el cierre del acceso femoral percutáneo, se emplearon Angio-Seal™ o ProGlide®. Durante el procedimiento, se administró heparina de manera sistémica y, en ocasiones, se revirtió su efecto al finalizar la intervención mediante el uso de protamina.

Se recogieron los datos revisando la historia clínica, protocolos quirúrgicos e imágenes diagnósticas de los pacientes. Se recogieron datos demográficos (edad, género, factores de riesgo cardiovascular y uso de antitrombótico / anticoagulante previo al procedimiento), procedimientos cardiológicos previos (cateterismo cardíaco pre-TAVI), valoración preoperatoria del eje aortoilíaco (hallazgo de calcificación circunferencial o estenosis morfológica mayor del 50 % en el cateterismo coronario o angio TC).

Respecto al procedimiento, recogimos la técnica de abordaje del AV (técnica de Seldinger, ecoguiado o guiado por angiografía), abordaje primario y secundario (considerando abordaje primario como el acceso utilizado para la válvula aórtica percutánea y secundario por el que se realizan las angiografías de control, que en todos los casos fue femoral), uso y tipo de dispositivo de cierre percutáneo y uso de protamina al finalizar el procedimiento.

Recogimos la localización y el tipo de CAV, momento de la complicación (intraprocedimiento y posprocedimiento), tipo de tratamiento realizado ante la complicación, estancia hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria. Consideramos como CAV las definidas por el consorcio de investigación académica de la válvula (VARC-2, por su sigla en inglés) en 2012 (⁶).

Se realizó el análisis de las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y de las variables cuantitativas mediante la media y la inferencia estadística con χ². No se realizó análisis multivariante.

RESULTADOS

Se realizaron 346 TAVI en el periodo descrito. En total, el 20,1 % de los pacientes (77) presentaron una CAV, 53,2 % hombres (41) y 46,8 % mujeres (36), con una edad media de 80,28 años (DE = 6,4). En las tablas I y II se describen los datos demográficos y las comorbilidades de la muestra global y por grupo CAV y no CAV.

Tabla I. Datos demográficos. 

Tabla II. Datos demográficos: grupo CAV y no CAV. 

El estudio pre-TAVI, con cateterismo cardíaco o angio TC, se realizó en el 71,9 % de los casos (249). La presencia de patología aortoilíaca en el estudio pre-TAVI mostro una diferencia significativa en el grupo con CAV y el grupo sin CAV, con una incidencia del 26,7 % (15/56) frente al 16,06 % (31/193), respectivamente (p < 0,05).

En el 100 % de los pacientes el acceso femoral primario se cateterizó por guía angiográfica realizada desde el abordaje secundario femoral, que previamente se había cateterizado con técnica de Seldinger no ecoguiada. En el 82,5 % de los pacientes el acceso femoral primario fue derecho.

En nuestra serie, el 10,7 % de los pacientes (37) presentaron una CAV durante el procedimiento, el 13,9 % de los pacientes (48) en el posprocedimiento y el 2,3 % (⁸) tanto intraprocedimiento como posprocedimiento.

En las complicaciones intraprocedimiento las CAV se presentaron con mayor frecuencia de manera significativa en el abordaje primario (9,53 % frente al 1,15 %, p < 0,05).

Las complicaciones observadas durante el procedimiento fueron la rotura arterial en el 24,5 % (⁹), estenosis ilíaca en el 24,3 % (⁹), hemorragia de la zona de punción en el 13,5 % (⁵), oclusión iliofemoral en el 10,8 % (⁴), disección ilíaca en el 8,1 % (³) y fistula arteriovenosa (FAV) en el 2,7 % (¹).

Estas complicaciones fueron resueltas por el equipo de Cardiología, Sección de Hemodinámica en el 75,7 % de los casos (28) y en el restante 24,3 % (⁹) fue necesaria la intervención del Servicio de Cirugía Vascular; el procedimiento se llevó a cabo en la sala de hemodinamia.

De los 28 pacientes tratados por el Servicio de Hemodinamia, 67,8 % (¹⁹) fueron tratados con angioplastia simple con balón con técnica de crossover, el 10,7 % (³) fueron tratados con angioplastia más stenting primario (territorio estenótico / oclusivo o con evidencia de sangrado) y el 8 % (²) con el sistema Shockwave más implante de stent en territorio con estenosis. El 14,2 % de los pacientes (⁴) se manejaron de manera conservadora o con compresión manual del AV.

En los 9 pacientes que consultaron a cirugía vascular, se realizó angioplastia ilíaca e implante de stent recubierto en el 33,3 % de los casos (³), angioplastia ilíaca más endarterectomía femoral y cierre con parche un 22,2 % (²), reparación directa de arteria femoral común (AFC) en el 11,1 % (¹), bypass ipsilateral de AFC con prótesis en el 11,1 % (¹) y el 22,2 % (²) fueron resueltos con compresión manual.

De los 48 pacientes que presentaron complicaciones posprocedimiento, el 5,2 % (⁴) presentaron la CAV en el mismo día del procedimiento, el 80,9 % (38) en los primeros 7 días y el 1,3 % (¹) a los 20 días posprocedimiento; todos ellos fueron valorados por el Servicio de Cirugía Vascular.

Las complicaciones posprocedimiento se presentaron más frecuentemente en el abordaje secundario (10,1 % 3,75 %, p = 0,5). La complicación más frecuente fue el pseudoaneurisma femoral 52,1 % (25), la rotura arterial 14,6 % (⁷), el pseudoaneurisma femoral trombosado 12,5 % (⁶), la FAV y hematoma espontáneo no complicado en el 6,3 % (³) cada una, la isquemia arterial aguda (IAA) de miembros inferiores (MMII) en el 4,2 % (²) y la estenosis ilíaca asintomática en 1 paciente 2,1 % (¹).

En nuestra serie, el 66,7 % de los pacientes (32) requirieron intervención quirúrgica. De los 25 casos de pseudoaneurisma femoral, el 80 % (²⁰) fueron tratados con punción ecoguiada de trombina, que fue efectiva en el 85 %; el 15 % restante requirieron reparación directa femoral posterior a la punción de trombina, en el 12 % de los pacientes (³) se realizó reparación directa femoral del pseudoaneurisma y en un 8 % (²), compresión manual. De los 7 pacientes con rotura arterial, el 71,4 % (⁵) fueron intervenidos de manera urgente mediante reparación directa arterial y el 28,5 % (²) fueron tratados con stent recubierto a nivel del eje ilíaco. En los 2 pacientes con IAA de MMII se realizó trombectomía transfemoral con balón de tipo Fogarty. La estenosis ilíaca se manejó de manera conservadora y el seguimiento se realizó en la consulta externa.

El perfil de los introductores variaba entre 18-22 Fr, según el dispositivo de implante usado, y entre 6-8 Fr a nivel del acceso femoral secundario; sin embargo, no encontramos diferencias significativas a la aparición de CAV.

El uso y tipo de dispositivo de cierre no presentó asociación significativa con las complicaciones posprocedimiento usando técnica de dos ProGlide® en el acceso femoral primario y un AngioSeal™ o ProGlide® en el acceso femoral secundario.

El uso de protamina durante el procedimiento asoció de forma significativa un menor número de complicaciones (10,4 frente a 18,6 %, p < 0,05).

La estancia media fue mayor en los pacientes con CAV, 12,01 frente 7,24 días (IC 95 %, 3,1-6,4, p < 0,05). La mortalidad global tras TAVI fue del 2,89 % (10/346), 2 pacientes intraprocedimiento por rotura del arco aórtico y taponamiento cardíaco, y 8 posprocedimiento por causas médicas. En el grupo de CAV la mortalidad fue del 1,29 % (1/77), sin embargo, no estuvo realizado con el acceso vascular, en el grupo de no CAV la mortalidad fue del 3,34 % (9/269), p > 0,05.

DISCUSIÓN

Las complicaciones vasculares son una causa importante de morbilidad y mortalidad tras TAVI, que asocian además una reducción en la calidad de vida y un aumento de los costes. Las lesiones iliofemorales son las complicaciones más frecuentes (⁷).

En 2011, Hayashida y cols. describieron que aproximadamente el 30 % de los pacientes con abordaje transfemoral para TAVI presentaban una complicación a nivel del AV (⁸). En los últimos años se han realizado estudios con el objetivo de minimizar estas complicaciones, que actualmente se sitúan entre un 1,9 y 17,3 % (⁷). En nuestro centro las CAV se mantienen por encima de estos valores, con un 20,1 %.

Se describen en la literatura múltiples factores de riesgo asociados a la CAV, como son el diámetro limítrofe del eje iliofemoral comparado con el perfil del dispositivo (ratio introductor-arteria femoral > 1,05), calcificación moderada-grave o tortuosidad del eje iliofemoral, pacientes con obesidad y arterias femorales en plano profundo, calcificación anterior de la pared arterial, antecedente de enfermedad arterial periférica y género femenino (⁸-¹⁰).

En nuestra revisión de las CAV no encontramos esta relación con el género femenino, ya que se han presentado en el 53,3 % en hombres (41) y en el 46,7 % en mujeres (36), p > 0,05, ni con el antecedente de enfermedad arterial periférica sintomática al comparar de grupo de CAV y el de no CAV, 3,9 % frente a 10 %, respectivamente (p > 0,05). No obstante, sí encontramos relación con la calcificación y/o estenosis del eje aortoilíaco descrita durante el estudio pre-TAVI. No se recogieron datos en cuanto a obesidad y profundidad del eje femoral, al tratarse de un estudio retrospectivo y no formar parte de los datos recogidos en la historia clínica electrónica.

La calcificación de la arteria femoral contribuye a la lesión vascular. Elbaz-Greener y cols. describieron que el uso de rutina de ecografía 2D como guía para el acceso vascular en TAVI estaba asociado a una reducción importante en las complicaciones hemorrágicas (25,7 % en pacientes guiados por angiografía y 11,9 % en pacientes guiados por ecografía 2D, p < 0,01) (¹¹). El acceso vascular guiado por ecografía nos ayuda a evitar zonas calcificadas y lograr cateterizar el eje iliofemoral en el primer intento (¹²). En nuestro estudio, en ningún paciente se realizó el acceso vascular ecoguiado y fue realizado en el 100 % de los pacientes por el equipo de hemodinamia.

En 2011 se describió la ratio introductor-diámetro mínimo de la arteria femoral (SFAR de 1,05) y la calcificación arterial como dos factores de riesgo para predecir complicaciones vasculares mayores. En nuestra serie de casos no se calculó el SFAR por ausencia de estudio de imagen completo preoperatorio.

La aparición de nuevos dispositivos de menor perfil se ha asociado a una menor tasa de complicación del AV, así como el acceso secundario transradial u otros accesos para el implante como medidas preventivas (¹³).

El sistema de cierre percutáneo permite realizar el cierre de la arteriotomía; sin embargo, pueden tener sus riesgos y posibles complicaciones si no son desplegados correctamente por personal entrenado. Aunque mejoran la movilización temprana del paciente y disminuyen la estancia hospitalaria (¹⁴), se ha descrito en la literatura hasta un 20 % de tasa de complicaciones de los sistemas de cierre percutáneo (¹⁵-¹⁷). En este, estudio en todos los pacientes con complicación del acceso vascular posprocedimiento se había usado un sistema de cierre percutáneo.

En cuanto a las complicaciones, la disección de la arteria iliofemoral se ha reportado entre un 1-21,4 % y la rotura del eje iliofemoral en un 0,7-7,1 % de los pacientes con abordaje percutáneo de TAVI (⁹).

El tratamiento adecuado de las complicaciones vasculares depende del diagnóstico oportuno de estas. El control angiográfico y la cateterización contralateral con una guía posterior al retirar el introductor es una práctica estándar y aceptada que permite un control rápido en caso de complicación en el acceso vascular durante el procedimiento.

En presencia de una disección o sangrado pequeño, la angioplastia simple puede ser efectiva y deja en segundo plano el implante de stent o tratamiento quirúrgico en casos más extensos con inestabilidad hemodinámica o compromiso de la extremidad, por lo que se recomienda que el stent se libre por encima del ligamento inguinal (¹⁸-²⁰). En nuestra serie, las complicaciones intraprocedimiento fueron tratadas en su mayoría mediante angioplastia simple con balón y técnica de crossover.

Los pseudoaneurismas son una complicación frecuente en el posprocedimiento; debe sospecharse en paciente con dolor y masa pulsátil a nivel inguinal. Los factores de riesgo más comunes asociados son el mayor tamaño de perfil del introductor, edad avanzada, calcificación, índice de masa corporal elevado, género femenino, anticoagulación previa, punción combinada arterial y venosa, y una compresión inadecuada del sitio de punción (²¹,²²). Se ha descrito que la punción de trombina guiada por ecografía tiene una tasa de éxito entre el 93-100 %, aunque en nuestra serie es del 85 %. Con los datos recogidos en nuestro estudio, no podemos explicar el mayor fallo de la punción en nuestros pacientes.

No encontramos en nuestra serie asociación significativa entre las complicaciones del AV con las comorbilidades previas del paciente, aunque sí con el uso de protamina al finalizar la intervención.

La principal limitación de nuestro estudio es el diseño retrospectivo, lo que puede provocar falta de información que no estuviera reflejada en la historia clínica de los pacientes, en el protocolo del cateterismo pre-TAVI o en el protocolo quirúrgico del implante de la TAVI.

CONCLUSIÓN

La incidencia de complicaciones vasculares en nuestro centro es significativa, lo que se relaciona con una estancia hospitalaria prolongada, aunque no con un aumento de la mortalidad. El estudio preoperatorio con una adecuada evaluación del eje aortoilíaco, destinado a una selección cuidadosa para el abordaje primario y secundario, junto con la administración de protamina al finalizar el procedimiento, podrían reducir las complicaciones vasculares.