Trabajo recibido: 30 de agosto 2004

INTRODUCCIÓN

La evolución de la derivación urinaria ortotópica continente ha originado que un gran número de pacientes se sometan a esta técnica quirúrgica. La evaluación y tratamiento de las patologías del tracto urinario superior es difícil de realizar de forma retrógrada, ya que la neovejiga ortotópica permite la exploración del reservorio por via transuretral, pero la anatomia de la neovejiga y la pérdida de puntos de referencias anatómicos, obligan a recurrir a la exploración endoscópica anterógrada en los casos en los que no se puede identificar los neomeatos ureterales.

METODO Y RESULTADOS

Paciente mujer de 54 años de edad, a la que se practicó en mayo de 1999, cistectomía radical, ureterectomía distal izquierda y neovejiga ortotópica según técnica de Studer por la existencia de un tumor vesical, estadio TaG3 (fracaso de tratamiento con Mitomicina y BCG) recidivado en 5 ocasiones y un tumor del uréter intramural izquierdo, estadio TaG3. La anatomía patologica de la pieza fue: vejiga pTaG2 N0 Mx; uréter pTaG3

En los controles periodicos realizados con Tomografía Axial Computerizada (TAC) cada 6 meses, no se observa recurrencia de la enfermedad.

A los 55 meses de la cirugía, presenta un episodio de hematuria monosintomática. Se realiza citología de orina y Urografía Intravenosa (UIV). La citología de orina es negativa y en la UIV se observa un defecto de replección en uréter lumbar izquierdo de 2 cm.(Figura 1). Se decide la realización de ureteroscopia para toma de biopsia múltiple del urotelio y de la lesión para decidir la actitud terapéutica. Debido a la imposibilidad de forma retrógrada de identificar los neomeatos ureterales con el cistoscopio flexible (Figura 2) y apoyados con la escopia, la paciente se coloca en decúbito prono para la realización de una ureteroscopia anterógrada.

FIGURA 1. Urografía intravenosa donde se observa un defecto
de replección de 2 cm. en uréter lumbar izquierdo.

FIGURA 2. Imagen endoscópica con cistoscopio flexible de
la neovejiga siendo imposible identificar el asa aferente de intestino
con los neomeatos ureterales

Se opacifica el sistema colector con una aguja de Chivas introducida con control ecográfico. Se accede al sistema colector por un cáliz posterior del grupo calicial inferior con control de escopia. Se dilata el trayecto de nefrostomía con los dilatadores metálicos coaxiales de Alken y se utiliza la vaina externa del nefroscopio de calibre 26 Fr. como vaina de Amplatz. A través de la vaina del nefroscopio se introduce un cistoscopio flexible de calibre 15 Fr. con el que se explora el sistema pielocalicial y el uréter. Con el control del amplificador de imagen se observa el avance del cistoscopio en el uréter (Figuras 3a, 3b y 3c)

FIGURA 3: 3a, 3b y 3c: Con el control del amplificador de imágenes se observa la adecuada progresión del cistoscopio flexible en el uréter
FIGURA 3a	FIGURA 3b
FIGURA 3c

Se obseva un tumor ureteral en uréter lumbar alto (Figura 4). Se procede a biopsia del tumor (Figura 5) y a biopsia múltiple pielocalicial y ureteral para descartar la existencia de un Carcinoma in situ (CIS) (Figura 6a y 6b). Al finalizar el procedimiento se deja una sonda de nefrostomía de calibre 20 Fr.

FIGURA 4. Imagen endoscópica del defecto
de replección observado en la UIV

FIGURA 5. Imagen endoscópica de la biopsia de la lesión

FIGURA 6a. Imagen endoscópica del uréter distal.

FIGURA 6b. Biopsia ureteral.

El resultado de la anatomía patológica fue:

- Tumor ureteral: Ta G2

- Biopsia pielocalicial y ureteral negativa para tumor

Por la anatomia patológica y el tamaño de la lesión, se decide la realización de una ureterectomía segmentaria, evolucionando la paciente sin complicaciones y siendo la anatomia patológica de la pieza: Descripción macroscópica: segmento de uréter que mide 2,8 cm de longitud, con una tumoración sobreelevada pardusca de aspecto papilar que mide 1,8 x 1,7 x 0,4 cm, quedando a 0,4 cm de ambos márgenes de resección; descripción microscópica: carcinoma urotelial papilar no infiltrante, estadio pTaG2-3 (Figura 7)

FIGURA 7. Al finalizar el procedimiento se deja una sonda
de nefrostomía de calibre 20 Fr.

DISCUSIÓN

El carcinoma de células transicionales del aparato urinario superior es poco frecuente, oscilando su incidencia, después de una cistectomía radical, entre el 2,4 % al 6,5% (1-8). En los casos en los que se procede a la realización de una neovejiga ortotópica la incidencia oscila entre el 1,5 y 17,4% (7,9,10). (Tabla I)

El tiempo medio hasta su aparición varía entre 22 y 40 meses (1, 2, 5, 8, 11). Los distintos protocolos de vigilacia detectan el 38-56% de los tumores del tracto urinario superior en los pacientes asintomáticos (5, 8, 11). Los distintos síntomas de presentación son: hematuria macroscópica en el 27-32%, defectos de replección en los estudios de imagen con o sin hidronefrosis asociada en el 19-45% y dolor en el flanco en el 6-9%. La existencia de pielonefritis y pédida de peso ocurren menos frecuentemente (5, 11).

Históricamente se han considerado como factores de riesgo para el desarrollo de un tumor del tracto urinario superior después de la realización de una cistectomía radical la existencia de un carcinoma in situ (CIS) en la vejiga, la invasión del uréter intramural y la afectación uretral. Kentworthy y cols. confirmaron que sólo la presencia de CIS en el uréter distal e intramural era el único predictor en un análisis retrospectivo de 430 pacientes tratados con cistectomía (p = 0,001) (5).

La vigilancia después del tratamiento del cáncer vesical infiltrante se realiza con citología de orina y estudios del tracto urinario superior que incluyen la Urografía Intravenosa, la Pielografía Retrógrada, la Tomografía Axial Computerizada y la Resonancia Magnética Nuclear.

El valor diagnóstico de la citología urinaria es variable y depende tanto de la experiencia del anatomo- patólogo como de la dificultad del analisis de la muestra urinaria, a veces mezclada con las secreciones digestivas. Aunque Ramsey y cols. (12) informan de un excelente valor de la citología urinaria, otros autores han informado de una tasa de falsos positivos del 20% para los tumores de grado III y del 60-80% para los tumores grado I-II (13,14). A pesar de estos diferentes resultados la citología urinaria es un examen útil para el diagnóstico de un tumor del tracto urinario superior en pacientes asintomáticos, ya que la tasa de detección oscila ente el 1 y el 10% (1,3).

La UIV, realizada sistemáticamente, es una prueba de escasa rentabilidad con respecto al diagnóstico del tumor de urotelio superior en las diferentes series y además no permite siempre descubrir las lesiones debutantes (15-17).

La TAC puede detector más del 90% de los tumores del aparato urinario superior, dependiendo del estadio, con una sensibilidad del 75% en los tumores T3, que disminuye en los T1 y T2. No da información sobre el estadio tumoral y puede no diagnosticar la multifocalidad (18,19). La Resonancia Magnética Nuclear no mejora estos resultados.

La ausencia de sistema antirreflujo en la derivación urinaria externa permite la opacificación retrógrada del aparato urinario superior. La recidiva tumoral a nivel de la anastomosis uretero-ileal se puede sospechar por la ausencia de opacificación retrógrada del uréter pero hay que hacer diagnóstico diferencial con la estenosis de origen no tumoral de la anastomosis.

El desarrollo de endoscopios flexibles hace posible la exploración del aparato urinario superior en los pacientes que presentan una derivación urinaria externa o una neovejiga ortotópica. El aspecto que presenta mayor dificultad en la ureteroscopia es la identificación del neomeato ureteral debido a la pérdida de puntos de referencia anatómicos habituales. Por ello, es importante conocer que tipo de derivación urinaria se ha realizado. En la mayoría de las neovejigas ortotópicas existe un asa aferente de intestino donde se reimplantan los uréteres. En los casos en los que sea técnicamente posible la realización de esta exploración endoscópica podemos tener información del grado tumoral y potencialmente del estadio. La ureteroscopia anterógrada percutánea está indicada en los casos en los que no se puede acceder de forma retrógrada al aparato urinario superior y permite la exploración pielocalicial y ureteral con visualización de la lesión y toma de biopsias.

La información aportada por las exploraciones endoscópicas (grado, estadio, multifocalidad) permite la elección del tratamiento, bien radical o conservador (abierto o endoscópico)

CONCLUSIONES

La evaluación endoscópica del aparato urinario superior en pacientes con neovejiga ortotópica ofrece una información más segura que el análisis de orina, la citologia urinaria y los diferentes estudios de imagen. La dificultad de la exploración retrógrada radica en la identificación del neomeato ureteral, recurriendo por ello, en caso de fracaso, a la via anterógrada percutánea que gracias al desarrollo de endoscopios flexibles, permite la exploración completa pielocalicial y ureteral con toma de biopsias. La información aportada por las exploraciones endoscópicas (grado, estadio, multifocalidad) permite la elección del tratamiento, bien radical o conservador (abierto o endoscópico).

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

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