COMENTARIO EDITORIAL:

Luis Martínez Piñeiro

Una vez más tenemos que felicitarnos y reconocer la gran capacidad de innovación del Dr. Sánchez de Badajoz.

Aunque inicialmente la introducción de un dedo por el periné para separar el recto de la próstata parecería un maniobra mínimanente invasiva y de gran ayuda, personalmente no me parece de utilidad una vez que se tiene algo de experiencia en la prostatectomía radical laparoscópica. La separación de la próstata del recto no es una maniobra dificultosa y entraña un mínimo riesgo si el paciente no está radiado. Una vez que se ha seccionado el cuello vesical y se han disecado las vesículas seminales, se perfilan perfectamente los pedículos prostáticos y el recto se separa con suma facilidad de la cara posterior prostática. Las lesiones rectales se producen en la mayoría de los casos cuando se separa el pico prostático de la cara anterior rectal. En los casos en los que el carcinoma es un pT3 o existe gran fibrosis periprostática debido a las biopsias prostáticas previas o al bloqueo androgénico preoperatorio, es cuando se puede lesionar la pared rectal. Ocurre en pocos casos y su incidencia se sitúa entre un 1 y 5%, produciéndose especialmente cuando se tiene poca experiencia en este tipo de cirugía. Si ocurre, tampoco es un drama y se puede finalizar la cirugía y suturar la pared anterior rectal sin necesidad de reconvertir la cirugía a una abierta ni realizar una colostomía. No veo pues, en principio, una gran ventaja el introducir un dedo por el periné para separar el recto. De todas formas no tengo experiencia con esta novedosa maniobra y no puedo opinar en cuanto a su utilidad. Sí que me daría cierto temor en los pacientes radiados, el realizar una disección digital a ciegas de la cara anterior rectal, por la posibilidad de desgarrarla. Quizá pueda tener su utilidad cuando se realizan los primeros casos, para poder orientarse mejor y realizar la cirugía con mayor diligencia, sin tener el temor de poder lesionar el recto. Los autores tampoco dan ningún dato al respecto ni presentan ninguna casuística, que pueda demostrar la utilidad de esta maniobra.

Como todas las innovaciones en técnica quirúrgica, se deben tomar todas las precauciones precisas y comunicar a la comunidad científica los problemas y complicaciones que conlleva, así como sus ventajas. No hay que olvidar, como indican los autores, que la introducción a ciegas del dedo por el espacio retroprostático sin conocer exactamente los planos por donde se introduce, podría potencialmente dañar estructuras importantes, como son el esfínter uretral y los nervios erectores. Invito a los autores a que realicen un estudio prospectivo aleatorizado en centros en los que se inician en la técnica de prostatectomía radical laparoscópica, para poder evaluar la utilidad y los efectos secundarios de esta nueva maniobra. En centros en los que ya tienen cierta experiencia con la técnica de prostatectomía radical laparoscópica, pienso que no tiene utilidad. Creo que pudiera tener indicación en pacientes con radioterapia pelviana previa, aunque es un hecho que debe ser también evaluado.

Luis Martinez Piñeiro
Servicio Urología. Hospital La Paz. Madrid.

COMENTARIO EDITORIAL

José Ignacio Iglesias

Partiendo de que "para no decir nada es mejor estar callado", realizar por mi parte –principiante en la cirugía laparoscópica- un comentario editorial a un trabajo firmado por el Dr. Sánchez de Badajoz, precursor de la Laparoscopia Urológica, cuando menos, es atrevido, aunque espero no defraudar en el dicho inicial.

Estoy totalmente de acuerdo en lo sorprendente que haya sido, un procedimiento complejo como la prostatectomía radical, la técnica que haya volcado a la comunidad urológica hacía la Laparoscopia.

Si la prostatectomia radical laparoscópica en algúnas manos ha alcanzado altos niveles de perfección, como bien refiere el autor, considero que no deberíamos buscar maniobras que comprometan el fundamento de la aplicación de la laparoscopia a esta cirugía (la posibilidad de visualizar de forma magnificada las estructuras anatómicas que permitan preservar los componentes vasculonerviosos y esfinterianos) aunque el periodo de aprendizaje sea mas largo y tedioso.

Desde las primeras descripciones de la técnica por parte de los Dr.Guillonneau y Vallancien, creo que la técnica preconizada por el Dr.Gastón ha dado un "vuelco" al procedimiento.

A mi modo de ver y dentro de mi corta experiencia, encontrar el plano correcto entre el cuello vesical y las vesículas seminales que faciliten la posterior "exéresis intrafascial prostática", junto a una correcta exposición del ápex prostático y liberación de la uretra -área complicada en cuanto a las lesiones rectalesson los puntos clave de esta intervención.

Las referencias bibliografías, siempre a mano para lo bueno y lo malo, deberíamos interpretarlas en su cronología. Ciertamente el inicio es lento – hasta 15 horas –pero deberíamos mirar hacía atrás y valorar la cirugía convencional, ¡ cuantas maniobras, artilugios y horas de quirófano hemos ido superando para convertir la Prostatectomía Radical- antes sólo realizada en centros de referencia – para convertirla en una cirugía habitual en la mayoría de los hospitales españoles.

No soy capaz de entender las ventajas de la colocación sistemática del paciente en posición de litotomía. En cuanto al número de trocares a usar, creo que por debajo de 4 la manipulación es muy dificultosa, a pesar de usar algún truco para fijar la vejiga.

Parece inicialmente difícil una correcta disección roma en los pacientes sometidos a radioterapia prostática, aún teniendo en cuenta que la preservación de los ejes neurovasculares no sería prioritario, si lo sería la integridad esfinteriana y de la pared rectal, ya comprometidaos por la radioterapia.

Respecto a la realización de cistectomía laparosocópica y con el corto bagaje de ayudante en dos procedimientos con neovejiga ortotópica, la apreciación es de menor dificultad para encontrar el plano correcto que en prostatectomía radical; si bien es cierto que el riesgo de mayor sangrado y la realización de la linfadenectomía hace mas compleja esta intervención.

Es lógico pensar que cuanto más hábito laparoscópico hayamos adquirido más fácil será la prostatectomía radical laparoscópica, pero no olvidemos que tanto la cirugía del varicocele como la del riñón, permiten campos más amplios, requieren menor selectividad en la disección y no precisan de súturas manuales.

Sería interesantísimo poder ver las imágenes de la cirugía preconizada por el Dr. Sánchez de Badajoz, motivo por el que le animo a la edición de un vídeo/DVD cuanto antes.

Felicito al autor por la exploración de vías alternativas que simplifiquen la cirugía, aunque en este caso no las comparta.

José Ignacio Iglesias
Unidad de Urología. Clínica La Luz. Madrid

RESPUESTA A LOS COMENTARIOS EDITORIALES

Ante todo deseamos manifestar nuestra satisfacción por tener no uno sino dos comentarios editoriales, que además proceden de personas y de instituciones ilustres, ya que indica que el artículo suscita interés.

Queremos comenzar manifestando el respeto que profesamos al Dr. Luis Martínez Piñeiro, que entre otros muchos méritos, tiene un dominio elegante de la prostatectomía radical, como ha demostrado en varios vídeos, que merecidamente han sido premiados por la revista. Además le creemos, cuando afirma que él no tiene ninguna dificultad en identificar los pedículos prostáticos y separarlos del recto. Como decimos en el artículo, hay quiénes han alcanzado tal maestría con la técnica, que incluso la hacen en un tiempo similar o incluso menor que por vía abierta y ahí lo incluimos a él. Sin embargo, la inmensa mayoría de los urólogos están todavía a un abismo de alcanzar tal destreza.

En 1992 empezamos a realizar cistectomía radical con conducto ileal y la publicamos en Videoarchivos, sin embargo reconocemos que la prostatectomía nos resulta mucho más difícil, lo que no deja de sorprendernos, porque a estas alturas todavía son escasísimos los grupos que se han atrevido a quitar una vejiga por esta vía.

El Dr. Martínez Piñeiro afirma, que las lesiones de recto si se producen, no hay que dramatizar, sino que lo que hay que hacer es suturarlas y seguir la operación. Sin embargo nosotros creemos que es mucho mejor no tener este accidente y hacemos todo lo posible porque no nos ocurra. Por otra parte reconocemos que el Dr. Martínez Piñeiro tiene razón cuando afirma, que no damos detalles de la técnica. Nuestro escrito es intencionadamente breve y como se nos pide más información, únicamente queremos puntualizar algo, no dicho en el texto en nuestro afán de ser concisos, y es que no debemos presionar sobre el beniqué, tratando de huir del recto porque podemos lesionar la uretra bulbar, como admitimos que nos ocurrió en una ocasión, y que afortunadamente se resolvió con la sonda. Dicho con otras palabras, el beniqué debe ser una referencia pero no un punto de apoyo.

Enhorabuena al Dr. Iglesias Prieto por la admirable inquietud que demuestra en este campo. Sin embargo en su comentario editorial viene a decir "que la operación ha alcanzado tal nivel de perfección, que no debemos buscar nuevas maniobras que la comprometan". Da a entender "Que ya todo está descubierto en la prostatectomía laparoscópica". Creo que esa frase no es afortunada porque, conviene recordar que hace muchos años Billroth dijo que "nunca los cirujanos entrarían en el tórax" y eso retrasó la cirugía cardiopulmonar más de cincuenta años. En conclusión, casi todo es mejorable en cirugía y tenemos que luchar, estrujarnos el cerebro y averiguar dónde está el secreto y no esperar a que lo inventen otros y además lo publiquen en inglés.

En 1994 empezamos a realizar cirugía manualmente asistida. Entre otras cosas, se nos dijo que hacíamos laparoscopia con trampa, porque nos salíamos de la ortodoxia y hoy en día nadie duda de su eficacia. Curiosamente nos da la impresión de que hoy se nos vuelve a criticar con los mismos argumentos.

En ambos editoriales se nos reprocha el destrozo y el estrago anatómico que debemos hacer a ciegas con el dedo y estamos convencidos de que eso no es cierto. Sin embargo para demostrar que no somos tan rudos como parece, queremos adelantar una idea alternativa, en la que llevamos meses trabajando y que no necesariamente es mejor que la descrita en este artículo. En esencia consiste en introducir un trocar por el periné de 5 ó incluso de 3 mm., que avanzamos controlándolo mediante tacto rectal, hasta introducir la punta entre la próstata y el recto. Maniobra bien sencilla por cierto. Después metemos una sonda de balón, que movilizamos con el dedo rectal, hasta crear una cavidad real en lo que era un espacio virtual. Cavidad idéntica a la que según hemos descrito, realizamos con el dedo perineal. A continuación introducimos una óptica, dejamos entrar gas, que nos permitirá visualizar y trabajar en ese espacio desde una perspectiva nueva (Figura 3). Todo lo que viene a continuación ya se lo podrá imaginar el lector, pero de todas formas, ya hablaremos de ello más adelante.

FIGURA 3. Se ha introducido un trocar de 5 mm. entre el
recto y la próstata, se ha creado un espacio con una
sonda de balón y se está inspeccionando esa cavidad.

Eduardo Sánchez de Badajoz Chamorro