Correspondencia

Juan Ignacio Martínez-Salamanca
Cerro del Castañar, 8 Letra C (Chalet)
28034 Madrid. (España)
e-mail: msalam99@terra.es

Trabajo recibido: 14 de septiembre 2004

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células renales (CCR) constituye entre el 2 y 3% del total de procesos viscerales malignos del adulto. (1). En Estados Unidos se diagnostican 18.700 nuevos casos anuales y se producen 7500 muertes por esta causa (2). Es conocida la tendencia del CCR a propagarse mediante la formación de trombo tumoral a la vena renal (20-25%), vena cava inferior (4-10%) o en dirección cefálica hasta la aurícula derecha (0,7-1,4%). (3,-5).

En la mayoría de los casos la ocupación de la luz venosa no esta unida a la invasión microscópica de la pared del vaso, se estima que este hecho ocurre en un 20% de los casos, siendo esta probabilidad mayor cuanto mas craneal se sitúe el extremo cefálico del trombo. (6)

Conocida la escasa respuesta del CCR a otras alternativas de tratamiento que nos sea la cirugía radical, el tratamiento óptimo de estos pacientes debe consistir en la extirpación completa de la neoplasia y el trombo tumoral. Previamente se debe descartar la existencia de enfermedad ganglionar o metástasis a distancia. La supervivencia en estos pacientes si se consigue una extirpación completa puede alcanzar el 64% a los 5 años (7). Trabajos recientes señalan que el hecho aislado de la existencia de trombo en la vena cava inferior no altera significativamente el pronóstico, y que son otros factores, como la extensión linfática (8,9), las metástasis a distancia (10-13) la resección incompleta tumoral (10,14,15) o la invasión de la pared venosa (10) los que disminuyen la supervivencia de estos pacientes.Asimismo existe controversia en la literatura sobre la posible relación entre el nivel cefálico del trombo y que este hecho se asocie a mayor extensión loco-regional y mayor grado tumoral pudiendo tener influencia en la supervivencia, sin poder extraerse conclusiones claras. (10,14,-17). La extensión trombótica tumoral aumenta la complejidad técnica de la cirugía y por tanto la morbimortalidad del procedimiento. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas así como la utilización de procedimientos complementarios (circulación extracorpórea, técnicas de movilización hepática, etc.) han hecho que sea posible extirpar con éxito trombos muy extensos. El diagnóstico por la imagen (TC Helicoidal/RMN) es una herramienta de extraordinaria utilidad para conocer con exactitud la altura del trombo y por tanto, poder planear una estrategia quirúrgica previa. En relación a la técnica quirúrgica, se ha producido una revolución sorprendente sobre todo en el manejo del trombo nivel III. Se han descrito nuevas vías de abordaje, subclasificaciones puramente quirúrgicas del nivel del trombo así como maniobras importadas desde el transplante hepático. Incisiones con menos morbilidad, restricción al uso de by-pass así como de circulación extracorpórea (apertura de la cavidad torácica), favorece la mejor y más rápida recuperación del paciente. (18-20)

En este trabajo presentamos la experiencia de nuestro centro desde 1986, en el manejo de estos tumores, haciendo especial hincapié en las técnicas utilizadas y en la supervivencia de nuestros pacientes.

PACIENTES Y MÉTODO

La evaluación preoperatoria consistió fundamentalmente en técnicas de imagen: Ecografía, Rx Tórax, Cavografía, Tomografía axial computarizada (TC) en todos los pacientes y en aquellos intervenidos desde 1992 se incluyó estudio de la extensión del trombo tumoral mediante Resonancia magnética nuclear.Para la clasificación preoperatoria del nivel del trombo tumoral utilizamos la propuesta por la Clínica Mayo (14) (Tabla I) (Figura 5).

En todos los pacientes se realizó Nefrectomía radical más trombectomía, en 4 pacientes se asoció cavectomía segmentaria. En los casos que precisaron circulación asistida se contó con la participación del Servicio de Cirugía Cardiovascular de nuestro centro. En los casos con trombo nivel I (Vena Renal-Cava), utilizamos habitualmente un abordaje anterior transperitoneal. El control venoso dependió del tamaño y extensión del trombo. En los trombos en vena renal derecha con mínima insinuación en la cava, realizamos clamplaje lateral de la cava a nivel de la desembocadura de la vena renal. Cuando no fue posible realizar esta maniobra se realizó triple clampaje venoso (vena renal derecha, cava infrarenal e infrahepática). A continuación realizamos cavotomía para extracción del trombo.

Los tumores con extensión trombótica nivel II (Infrahepático) fueron abordados habitualmente mediante laparotomía media, utilizando maniobra de triple clampaje. En los clasificados como nivel III (Retrohepático/Suprahepático) el control de cava se realizó por encima de las venas suprahepáticas o en el segmento intrapericárdico de la vena cava inferior (en un caso, utilizando esternotomía media para su abordaje). En todos los casos fue necesario realizar maniobras de movilización y luxación hepática para exposición del segmento de cava retrohepático así como clampaje del pedículo hepático (maniobra de Pringle).

Los pacientes con afectación nivel IV (Aurícula), fueron abordados de forma conjunta con el Servicio de Cirugía Cardiaca. En 3 casos se utilizó circulación extracorpórea convencional (CEC) con hipotermia moderada (26-28º C) y en un caso se usó CEC con Parada Cardiaca (4 min). No utilizamos clampaje de aorta en ningún caso, ni retroperfusión cerebral. Para la extracción del trombo se hizo necesario en todos los casos realizar atriotomía y cavotomía amplia.La estadificación de los pacientes se realizó de acuerdo a la clasificación TNM UICC 1997. (21) Después de la cirugía, evaluamos a los pacientes cada tres meses durante los dos primeros años, cada 6 meses, los dos siguientes y de manera anual posteriormente, realizando Rx Tórax, Ecografía Abdominal, TC y Analítica sanguínea. La obtención de datos para el estudio de supervivencia fue realizada mediante revisión de las historias clínicas, los registros informáticos de nuestro centro y en algunos casos, mediante contacto telefónico con los pacientes.Para el análisis de supervivencia, analizamos 24 pacientes del total de 29. Excluimos dos pacientes debido a que fallecieron durante la intervención, por migración del trombo y tromboembolismo pulmonar masivo, otra paciente que fue perdida para el seguimiento y dos pacientes que presentaban metástasis en el momento del diagnóstico. La supervivencia se calculó mediante el método de Kaplan-Meier y la comparación de las curvas de supervivencia entre los diferentes subgrupos mediante el test log-rank. El análisis estadístico se realizó mediante el software estadístico SPSS v 10,0 (SPSS Inc.)

RESULTADOS

Los resultados globales de los pacientes analizados son los siguientes:

Datos quirúrgicos:

Realizamos en todos los pacientes nefrectomía radical, sin linfadenectomía loco-regional. En la Tabla II exponemos los datos más relevantes.

El tiempo quirúrgico medio fue de 217 ± 89 (120-390) minutos. En 16 pacientes fue necesaria la transfusión intra o postoperatoria inmediata de concentrados de hematíes, de media se infundieron 3 ± 2.3 Unidades. La hipotermia utilizada durante la CEC (4 casos) fue siempre de tipo moderado (24-28º C).

Estadificación patológica:

Los datos anatomopatológicos (grado tumoral, afectación de grasa, etc) se expresan en la Tabla III. El tamaño medio tumoral fue de 8.15 ± 2.25 (5-13) cm.

Supervivencia y factores pronósticos:La media de supervivencia global fue de 71±12 meses con una mediana de 94 meses y cáncer-específica de 86±14 meses con una mediana de 94 meses. En el momento de la revisión encontramos 9 pacientes vivos, 11 muertos como consecuencia de progresión tumoral y 4 fallecidos por otras causas. La supervivencia global y cáncer-específica se detallan en las figuras 1 y 2.Las tasas de supervivencia global y cáncer específica a los 3 y 5 años fueron de 70%,57% y 72%,58% respectivamente.

La Figura 3 refleja una comparación entre las curvas de supervivencia según la existencia o no de invasión ganglionar. La mediana de supervivencia para los pacientes sin afectación ganglionar fue de 94 meses, frente a 3 meses cuando existía invasión linfática. Comparando ambas curvas, parecen existir diferencias significativas en cuanto a la supervivencia de ambos grupos de pacientes (p=0,0046).

Analizamos asimismo la supervivencia clasificando a los pacientes según el nivel de trombo (Infrahepático y Suprahepático) (Figura 4). La mediana de supervivencia fue de 94 meses cuando el trombo era infrahepático y de 9 meses para los suprahepáticos. Al comparar ambas curvas, no parecen existir diferencias estadísticamente significativas (p=0,77). También se planteó una comparación entre los dos grupos con mayor número de pacientes; Nivel I (Vena Renal-Cava) n=11 y Nivel II (Infrahepático) n=8 en cuanto a su supervivencia. Las medianas fueron de 94 y 109 meses respectivamente. No encontramos diferencias entre ambas curvas de supervivencia (p=0,97).

Se realizó un análisis univariante para la identificación de posibles factores pronósticos, incluyendo el grado nuclear (p=0,03), el nivel de trombo (p=0,5) y la invasión de grasa (p=0,6). Tan sólo el grado nuclear aparece como factor estadísticamente significativo.

DISCUSIÓN

Durante el año 2003 en Estados Unidos se diagnosticaron un total de 35.710 pacientes con tumor renal (22). Aproximadamente un 20% presentaban metástasis en el momento del diagnóstico (23). En este grupo de pacientes, alrededor del 50% tienen trombo venoso a uno u otro nivel (24). Es ampliamente conocida la tendencia del cáncer de riñón a invadir la vena renal y a la extensión del trombo a la vena cava inferior, incluso a la aurícula derecha. La existencia de trombo lleva a clasificar al paciente según la TNM 1997 (21) como T3b y T3c. Existe una importante discusión en la literatura, representada fundamentalmente por dos trabajos recientes (25,26), sobre la posible diferencia pronóstica entre tumores con trombo solo en vena renal y aquellos que llegan a la vena cava inferior. El grupo de Libertino (25) defiende que la supervivencia en los pacientes con invasión sólo de vena renal es superior a los trombos en cava inferior y por tanto debería revisarse el concepto T3b de la TNM, por el contrario, Kim et al, (26) no encuentran diferencias en cuanto a la supervivencia entre ambos grupos de pacientes.

En nuestra experiencia, al clasificar los pacientes globalmente como supra o infrahepáticos no encontramos diferencias estadísticamente significativas en relación a la supervivencia, tampoco entre nivel I y nivel II. Resultados similares comunica el grupo de Kim (26).

La sintomatología de la invasión venosa tumoral suele ser inespecífica, pero hallazgos como embolismos pulmonares de repetición, edema en miembros inferiores, varicocele, insuficiencia hepática o renal y dilatación de venas superficiales en el abdomen, pueden hacer sospechar esta situación. (figura 5)

En nuestra experiencia es fundamental la adecuada planificación preoperatoria para diseñar una óptima estrategia quirúrgica. A este propósito colaboran de una manera extraordinaria, técnicas de imagen como la RMN y más recientemente el TC Helicoidal con reconstrucción volumétrica "3D", que nosotros realizamos de rutina en todos nuestros pacientes antes de la cirugía.La embolización preoperatoria (48-72 h antes), según algunos autores, parece facilitar la disección y extirpación del tumor, disminuir las pérdidas hemáticas durante la cirugía y mejorar la función hepática en trombos que afectan a las venas suprahepáticas (27-29,47). Nuestro grupo carece de experiencia en este sentido. Respecto a la técnica quirúrgica, es en los trombos nivel III y IV, donde existen mas alternativas y variantes en cuanto a la estrategia para su extirpación. El abordaje quirúrgico se realizó en la mayoría de los pacientes (75%) mediante laparotomía media. Consideramos que permite una adecuada exposición del campo, tanto en tumores derechos como izquierdos. En algunos casos con trombo nivel III y en todos los nivel IV asociamos esternotomía media para acceder a la cava intratorácica y al corazón (47). Clásicamente se consideraba que todos los pacientes con trombos nivel III y IV, para tener un control proximal del mismo, se debía realizar un abordaje combinado (abdominal y torácico) y usar en muchas ocasiones, by pass cardiopulmonar con o sin parada cardiorrespiratoria. Varios trabajos recientes, fundamentalmente de Ciancio y cols., abogan por un abordaje abdominal puro, incluso para trombos por encima de las venas suprahepáticas, mediante incisiones tipo "estrella mercedes" (trirradiada). Realizan una movilización hepática (técnicas importadas del transplante hepático) muy amplia que permite una completa exposición de cava y un excelente control de la misma. Intentan "exprimir" el trombo hacia abajo, para procurar realizar siempre un clamplaje proximal de cava, por debajo de las suprahepáticas. Evitan, por tanto, la esternotomía así como la CEC, utilizando en algunas ocasiones by-pass veno-venoso (18-20,47) (Fig.6).En tres de los cuatro casos de trombo nivel IV utilizamos CEC sin PCR y uno de ellos con PCR. La hipotermia fue en todos de tipo moderado (24-28ºC). Hay autores que utilizan la hipotermia profunda, retroperfusión cerebral y PCR de manera rutinaria. La técnica que utilizamos (sin PCR e hipotermia moderada) presenta como ventajas; un menor tiempo de CEC, menor riesgo de hemorragia al no reinfundirse sangre heparinizada acumulada en el reservorio y menor morbilidad cardiaca, neurológica y renal. (30- 32) (Figura 7).Los autores que defienden la hipotermia profunda con PCR y retroperfusión cerebral (36), describen también varias ventajas al no exigir una disección meticulosa de la cava retrohepática, favoreciendo la extracción del trombo así como una menor hemorragia procedente de las venas lumbares y suprahepáticas, disminuyendo el riesgo de embolismo pulmonar (31,33,34) (Figura 8).

Al instaurar el by-pass, se deben canular la aorta, vena cava superior y vena cava inferior. En ocasiones, debido a la trombosis completa de la vena cava inferior, puede no ser necesario derivar la sangre de la mitad inferior del cuerpo, como sucedió en dos de los cuatro casos con extensión tumoral intracardiaca, operados en nuestro Servicio. (35) (Figura 9).

Creemos importante remarcar la estrategia concreta de actuación en los tumores izquierdos con trombo en vena renal sobrepasando la aorta, que deben ser abordados como si fueran del lado derecho, es decir, antes de acceder al pedículo renal izquierdo es necesario tener un control y clamplaje de la vena renal izquierda a su entrada en la cava. Esta maniobra puede evitar la migración del trombo, en caso de tener dificultades para su ligadura en el pedículo.

Está ampliamente demostrado que la existencia de trombo tumoral en ausencia de metástasis, no representa un factor pronóstico desfavorable (27,37- 39). Por tanto, la cirugía radical esta claramente indicada en este grupo de pacientes. Las cifras de supervivencia a 5 años se sitúan entre el 40-69% (10,15). En la Tabla IV se representan las principales series y su supervivencia.

La presencia de metástasis asociado a la existencia de trombo empeora de manera clara el pronóstico, con supervivencia de 0% en algunas series al 12,5% en otras (10,15). Nuestra superviencia a 5 años fue nula en pacientes diseminados antes de la cirugía.

La mortalidad perioperatoria, expuesta en la Tabla IV fue del 6,8%, en rango similar a las principales series (3,4-13%). En ambos casos se debió a migración del trombo tumoral y secundario embolismo pulmonar masivo. Uno de los casos se trataba de un tumor izquierdo con trombo hasta cava (Nivel I) y el otro, un trombo nivel III que alcanzaba las suprahepáticas.

Analizamos la supervivencia global así como la cáncer específica con resultados comparables a las series publicadas. Asimismo, estratificamos a los pacientes según el nivel del trombo, en suprahepáticos e infrahepáticos, analizando y comparando su supervivencia. No encontramos diferencias significativas entre ambos (p=0.7) como parece reflejar la literatura (10,14,16,37,40)

Del total de 29 pacientes con trombo, 5 tenían invasión ganglionar, dos de ellos fueron perdidos durante el seguimiento, la supervivencia del resto fue significativamente inferior a los pacientes sin diseminación linfática (p=0,0046). Por tanto, parece que la existencia de ganglios positivos es un factor pronóstico que influye en la progresión. (27,41).

Hay dos trabajos muy recientes, randomizados y multicéntricos (23,42) que analizan el papel de la nefrectomía citoreductora en pacientes con CCR diseminado. Las conclusiones son, que pacientes con buen estado general, podrían beneficiarse de este tratamiento quirúrgico seguido de inmunoterapia con interferón alfa. Parece aumentar su supervivencia, siempre y cuando la cirugía no retrase demasiado el inicio de la inmunoterapia y las complicaciones perioperatorias sean mínimas.

El CCR metastásico sigue representando un reto terapéutico debido a su alta quimioresistencia a varios regímenes de tratamiento, secundario a la expresión celular del gen de resistencia (MDR). (43).

Del total de la serie dos pacientes intervenidos presentaban enfermedad diseminada que posteriormente recibieron inmunoterapia, con supervivencia inferior a 6 meses en ambos casos.

Los factores pronósticos clásicos en el CCR son el grado nuclear, el estadio patológico, el tipo histológico, el estado del paciente, edad, número y localización de metástasis, tiempo de aparición de las mismas así como la invasión linfática. (44,45,46).

Realizamos un análisis de factores pronósticos en el grupo de nuestros pacientes sin invasión ganglionar y sin metástasis (n=24) Para ello practicamos un análisis univariante incluyendo el grado nuclear, el nivel del trombo y la afectación de grasa. Tan solo, el grado nuclear parece influir de manera significativa (p=0,03) en el pronóstico.

CONCLUSIONES

Podemos concluir que en nuestra experiencia el tratamiento quirúrgico mediante nefrectomía más trombectomía en pacientes con carcinoma renal y extensión venosa supone la mejor opción terapéutica, con supervivencia a tres y cinco años, del 60 y 70% aproximadamente.

El nivel de trombo tumoral, que aunque si aumenta la dificultad técnica (Niveles III y IV fundamentalmente), no influye en la superviencia de nuestros pacientes, tampoco la invasión o no de la grasa perirrenal. Por el contrario, encontramos que el grado tumoral tiene una implicación como factor pronóstico en la supervivencia.

Para finalizar y como conclusiones de la literatura mas reciente, podemos extraer tres:

1. Los avances técnicos en diagnóstico por imagen (RMN, TC Helicoidal), el uso de by-pass (CEC y By-pass veno-venosos), el desarrollo de nuevas estrategias quirúrgicas (Maniobras importadas del transplante hepático, nuevos abordajes) ha hecho posible la extirpación de cualquier tipo de trombo con menor morbilidad y mayor eficacia que en tiempos pasados.

2. No parecen existir dudas sobre la idoneidad del tratamiento quirúrgico en el CCR con trombo venoso (no diseminado), ya que los resultados en cuanto a supervivencia, tras un adecuado tratamiento son comparables a pacientes con CCR sin trombo.

3. Quizás la frontera terapéutica actual se sitúa en ese grupo de pacientes con CCR con trombo venoso y diseminación metastásica pero, que tienen un buen estado general. Probablemente los recientes trabajos sobre la cirugía citorreductora seguida de inmunoterapia abran nuevas líneas de tratamiento y en un futuro pueda combinarse la cirugía radical con baja morbilidad seguida de eficaces esquemas de inmunoterapia.