Durante la introducción el segmento helicoidal del cono permanece colapsado en el interior del catéter. Inicialmente el extremo flexible se aloja cranealmente al cálculo, en el sistema pielocalicial; cuando la punta del catéter queda por encima del cálculo, se hace avanzar la guía lo que supone la expansión del cono; a continuación, con el control del amplificador de imágenes, se deja situado el dispositivo proximal al cálculo (Figuras 7 y 8).

Posteriormente se procede a la litotricia intracorpórea (Figura 9). Cuando se ha conseguido una fragmentación litiásica satisfactoria se extrae el dispositivo, arrastrándose hacia la vejiga los fragmentos litiásicos (Figura 10).

Como mecanismo de seguridad, si durante la extracción se genera resistencia, el cono se desenrolla, evitando así posibles lesiones ureterales y liberándose los fragmentos retenidos; en ese caso debería recolocarse el dispositivo cranealmente al fragmento de mayor tamaño hasta permitir su fragmentación adecuada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos el caso de dos pacientes varones de 38 y 49 años de edad respectivamente, con historia de crisis renoureteral izquierda de repetición. Se les realizó urografía intravenosa y cultivo de orina. Las pruebas de imagen revelaron en ambos casos, la existencia de una litiasis ureteral izquierda a nivel de L2- L3, con un tamaño de 1 y 1,3 centímetros respectivamente.

En ambos casos el cultivo de orina fue negativo. En ambos pacientes se realizó ureteroscopia con el ureteroscopio semirrígido con anestesia raquídea y se utilizó el dispositivo Stone Cone^TM para evitar la migración de la litiasis durante la fragmentación litiásica con el láser Holmium YAG. El dispositivo funcionó correctamente arrastrando durante su extracción varios fragmentos, sin objetivarse lesiones ureterales tras el proceso. Posteriormente, en ambos pacientes, se dejó colocado un catéter doble J.

RESULTADOS

Los dos pacientes han sido controlados al mes de la realización de la ureteroscopia, comprobando que se encontraban asintomáticos y en las pruebas de imagen (Radiografía Simple de Abdomen) no se objetivaron restos litiásicos, procediendo a la retirada de la derivación interna urinaria y no siendo necesarias más manipulaciones por la ausencia de fragmentos migrados proximalmente.

DISCUSIÓN

La migración proximal de los cálculos durante la ureteroscopia continua siendo un problema frecuente. Knispel y cols. detectaron un 40% de migración litiásica en los cálculos alojados en el uéter proximal y un 5% en los situados en el uéter distal (1). Recientemente Chow y cols. estimaron dicha migración proximal en un 25% de los casos a pesar del empleo de las técnicas más modernas, como son la utilización del el ureteroscopio flexible y la litotricia intracorórea con láser.

Se han diseñado varios dispositivos que eviten dicha migración proximal pero ninguno está exento de limitaciones.

La litotricia con láser Holmium YAG ha desplazado al resto de técnicas de litotricia intracorpórea. Ésta técnica ofrece, en comparación con la litotricia neumática, un mayor rango de "stone-free" (92 versus 42%), una menor necesidad de procedimientos secundarios (8 versus 58%) y una menor tasa de migración litiásica (5).

A pesar de que la migración retrógrada litiásica es menos frecuente con el empleo del láser Holmium YAG que con la litotricia neumática, sigue siendo importante el uso de algún dispositivo que ocluya el uréter e impida dicha migración. Para ello se han diseñado varios instrumentos (el Lihocatch, Microvasive-Boston Scientific Corp., el Lithovach, Microvasive-Boston Scientific Corp., Boston), pero todos ellos tienen en común la dificultad para ocluir totalmente el uréter dilatado, escasa recuperación de los fragmentos tras la litotricia y que ocupan demasiado espacio como para poder introducir el ureteroscopio si fuera necesario (6). Un nuevo dispositivo, el Cook N-Trap (Cook Urological), ha demostrado prevenir la migracion de fragmentos de hasta 1.5 mm, mientras que el Stone Cone (Boston Scientific, Spencer, IN, USA) consigue evitar dicha migracion de fragmentos mayores o iguales a 2.5 mm (7).

Estudios recientes sobre el Stone Cone^TM realizados por Desai y cols., demostraron que este dispositivo evita la migración de litiasis mayores de 3 mm en 47 casos consecutivos de cálculos alojados en el uréter proximal y distal, independientemente de que existiese o no dilatación ureteral proximal a la litiasis. Dicho trabajo incluía también un estudio prospectivo del uso de la ureterorenoscopia para el tratamiento de litiasis alojada en el uréter proximal y demostraba que el uso del Stone Cone^TM resultaba en una reducción estadísticamente significativa de fragmentos residuales así como de la necesidad de más procedimientos al compararlo con el empleo de las cestas de Dormia (8).

A pesar de que no se han llevado a cabo estudios in vitro que comparen el dispositivo Parachute (Microvasive-Boston Scientific Corp.) frente al Stone Cone^TM, se ha podido comparar in vitro la capacidad para atrapar los fragmentos de las cestas helicoidales convencionales frente al Stone Cone^TM Usando fragmentos de cáscara de nuez de 2.8 a 3.9 mm. en el experimento, se concluyó que el Stone Cone^TM era significativamente más efectivo atrapando y extrayendo fragmentos que las cestas de Dormia (9).

La litotricia neumática y la litotricia electrohidráulica no alteran la composición y forma de este dispositivo, sin embargo, el láser Holmium YAG no debe colocarse dentro del cono porque el láser calienta y altera la guía si está en contacto con la espiral de modo perpendicular . Hasta ahora no se ha a identificado ningún material que proteja al cono del efecto térmico del láser Holmium (5).

El Stone Cone^TM dispone de un sistema de seguridad por el cual, si existe resistencia durante la extracción del dispositivo con los fragmentos litiásicos, la espiral se desenrolla evitándose así el daño ueteral. Parece que dicho desdoblamiento confiere menos tensión sobre el uréter que la tracción directa. En nuestro caso no se produjo ningún tipo de lesión ureteral, aunque otros autores han descrito abrasiones ureterales y raramente trayecto submucoso en caso de cálculo impactado.

Recientemente Marij Smit y cols. han aportado su experiencia con el uso del Stone Cone^TM para evitar la migración litiásica al uréter proximal durante la Nefrolitotomía Percutánea (NLPC)10), intentando disminuir su incidencia que varía entre el 0,8% y el 3,1%11,14.

CONCLUSIÓN

Ante el incremento en la práctica de la ureteroscopia para el tratamiento de la litiasis ureteral con respecto a la Litotricia Extracorpórea, parece que este nuevo dispositivo supone un descenso en la necesidad de practicar repetidas manipulaciones ureterales, así como un método más sencillo y seguro para la extracción de fragmentos litiásicos. El uso del Stone Cone^TM parece tener más ventajas sobre la cesta de Dormia durante la litotricia ureteroscópica en términos de menor incidencia de fragmentos residuales y de necesidad de reintervenciones.

BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. KNISPEL, H. H.; KLAN, R.; HEICAPPELL, R. y cols.: "Pneumatic lithotripsy applied through deflected working channel of miniureteroscope: results in 143 patients". J. Endourol, 12: 513, 1998.         [ Links ]

2. ROBERT, M.; BENNANI, A.; GUITER, J. y cols.: "Treatment of 150 ureteric calculi with the Lithoclast". Eur. Urol, 26: 212, 1994.         [ Links ]

3. CHOW, G. K.; BLUTE, M. L.; PATTERSON, D. E. y cols.: "Ureteroscopy: update on current practice and long term complications". J. Urol., 165: 71, 2001.         [ Links ]

4. VAN ARSDALEN, K. N.: "Baskets, biopsy devices and retrieval mechanism". In: Color Atlas and Text of Ureteroscopy. Edited by L. B. Kandel. New York: Igaku- Shoin, p. 105, 1993.         [ Links ]

*5. MAHESHWARI P.N.; TRIVEDI N.; KAUHIK S. y cols.: "Ureteroscopic management of upper ureteric calculi: holmium lithotripsy vs. Pneumatic lithotripsy". J. Endourol , 17 (Suppl 1) 2003.         [ Links ]

*6. DRETLER, S. P.: "Ureteroscopy for proximal ureter calculi: prevention of stone migration". J. Endourol, 14: 565, 2000.         [ Links ]

*7. HOLLEY P.G.; SHARMA S.; PERRY K. y cols.: "An exvivo comparison between a new ureteral occlusion device and the stone cone in the prevention of retrograde migration of particles during ureteroscopy". J. Endourol , 17 (Suppl 1) 2003.         [ Links ]

8. DESAI, M. R.; PATEL, S.; SABNIS, R. y cols.: "First clinical trial of the Dretler Stone Cone: a device to prevent migration and allow safe extraction". J. Urol., suppl. 165: 361, 2001.         [ Links ]

9. DRETLER, S. P. y DESAI, M. R.: "The Stone Cone: a new generation of basketry. Presented at annual meeting of American Association of Genitourinary Surgeons, San Francisco, California, April 2001.         [ Links ]

*10. SMIT, M.; VERHAGEN, P.: "Preventing stone migration during percutaneous nephrolithotomy by using the stone cone". BJU 94, 671. 2004.         [ Links ]

11. LANG, EK.: "Percutaneous nephrostolithotomy and lithotripsy: a multi-institutional survey of complications". Radiology ; 162: 25. 1987.         [ Links ]

12. ALBALA, D.M.; ASSIMOS, D.G.; CLAYMAN, R.V. y cols.: "Lower pole l. a prospective randomised trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results". J. Urol. 166: 2072, 2001.         [ Links ]

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14. GLEESON, M.; LERNER, S.P.; GRIFFITH, DP. : "Treatment of staghorn calculi with extracorporeal shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy". Urology, 38: 145, 1991.         [ Links ]