Nicolás Alberto Cruz Guerra.
Av. de Requejo, nº 24, portal 1, 10º D.
49003. Zamora. (España).
e-mail: ncruzguerra@wanadoo.es

La hernia vesical ínguinoescrotal, también denominada cistocele escrotal, constituye una patología infrecuente cuya incidencia se hace aún más discreta para aquellos casos asociados a uropatía obstructiva con afectación de la función renal (con tan sólo una decena aproximadamente de notas clínicas publicadas en la última década). Presentamos un ejemplo de esta entidad, en un estadío incipiente de repercusión nefrológica.

Paciente varón de 54 años, obeso, con antecedentes personales de diabetes mellitus controlada con glipizida más metformina, así como hábito tabáquico importante, que acude al servicio de urgencias por presentar dificultad para completar la micción, de varios meses de evolución, aunque más acentuada en los últimos 20 días; refiriendo ser necesarias para ello maniobras de compresión escrotal. Puntuación del Indice Internacional de Sintomatología Prostática (IPSS)= 17.

En la exploración física se objetivó una gran hernia inguinoescotal izquierda, no complicada. El tacto rectal no evidenció hallazgos significativos. Los resultados de las determinaciones analíticas se situaron dentro de los rangos normales, excepto cifras de creatinina sérica de 1,7 mg/ dL. La presencia de resíduo postmiccional significativo, ausente ecográficamente tras presión sobre el contenido hemiescrotal hizo indicar la cateterización vesical. Se realizó cistouretrografía miccional seriada, que demostró la existencia de una gran hernia vesical ínguinoescrotal (Figura 1). La urografía intravenosa permitió evidenciar desplazamiento de ambos uréteres distales hacia el cuello herniario, así como cierta ectasia proximal de los mismos (Figura 2).

Ante los hallazgos citados se programó al paciente de forma conjunta con el Servicio de Cirugía General, practicándose reducción de la hernia vesical más hernioplastia inguinal según técnica de Rutkow-Robbins, con implante de malla de prolene. El postoperatorio cursó sin incidencias, salvo seroma de herida incisional, resuelto con drenaje del mismo y curas locales.

En revisión posterior se comprobó normalización clinicoanalítica, así como de la imagen urográfica, tanto desde un punto de vista morfológico como funcional (Figura 3).

La hernia vesical ínguinoescrotal puede presentarse hasta en un 10 % de varones mayores de 50 años (1), si bien es mucho menos frecuente que el componente cístico intrasacular supere el 50 % del total de dicho órgano, tal y como ocurrió en nuestro caso. El predominio derecho (60 %) (2) no se verificó en este paciente, aunque sí se correspondió con los tipos anatómicos más frecuentemente descritos (inguinal - 75 % de casos -, y paraperitoneal - 60 % -) (3).

Los factores fisiopatogénicos más determinantes en esta entidad son la uropatía obstructiva infravesical y la debilidad parietal abdominal a nivel del canal inguinal. El sobrepeso e incrementos en la presión intraabdominal en sujetos potencialmente tusígenos ejercen un efecto adyuvante (4).

La mayor parte de hernias vesicales incipientes se comportan de forma asintomática. Cuando progresan en dimensiones, la micción en dos tiempos (ayudada en la segunda fase mediante la presión manual escrotal) es la manifestación referida con más frecuencia - signo de Mery - (3). La insuficiencia renal asociada a esta entidad también ha sido descrita en la literatura (1)(3), aunque con mucha menor incidencia, presentándose en aquellos casos de herniación trigonal asociada y consecuente tiraje y angulación ureteral que condicionan una uropatía obstructiva. Nuestro caso clínico ofrece la particularidad de haberse detectado en una fase incipiente de alteración de la función renal. Otros hallazgos publicados en relación con las hernias vesicales han sido reflujo vésicoureteral (5), litiasis (6), e incluso neoplasias uroteliales (7).

Dentro de los métodos diagnósticos de imagen, la cisturetrografía miccional ha sido considerada la prueba de elección inicial (3), aunque algunos autores han reivindicado la rentabilidad complementaria de la ecografía (8). La planificación de un tratamiento intervencionista se beneficia de la realización previa de otras técnicas como la urografía intravenosa, en la que se ha descrito la triada clásica de Reardon-Lowman (desplazamiento lateral ureteral distal más vejiga asimétrica y pequeña, así como base vesical incompletamente visualizada) (9). La tomografía axial computerizada puede asimismo aportar información útil de cara a perfilar la morfología vésicoureteral de cada caso. La cistoscopia flexible cobra valor en la evaluación de posibles contenidos herniarios ya mencionados (2).

Existe un amplio consenso (1-3) en cuanto a la indicación quirúrgica en el tratamiento de las hernias vesicales, implicando la reducción del contenido sacular y posterior corrección del defecto parietal a nivel del conducto inguinal. Coincidimos con otros autores (2) en la validez, siempre que sea factible, de una actitud conservadora con respecto a la porción vesical herniada (salvo en aquellos casos en los que está presente patología ‘’in situ’’ asociada), puesto que - como es nuestro caso - los resultados funcionales son satisfactorios.