TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

 

Linfadenectomía retroperitoneal vía laparoscópica postquimioterapia

Post chemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection

 

 

Carlos Escalera Almendros, Vicente Chiva Robles, Carlos Pascual Mateo, Nuria Rodríguez García, 
A. García Tello y Antonio Berenguer Sánchez

Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Describir la realización de la exéresis de una masa residual retroperitoneal post-quimioterapia, de un tumor germinal mixto por vía laparoscópica.
Método/resultados: Presentamos la descripción técnica, por vía laparoscópica, de la exéresis de una masa residual post-quimioterapia de un tumor germinal mixto, en un paciente de 33 años. Se coloca al paciente en posición de lumbotomía derecha y se introducen los trócares. Una vez que se accede al retroperitoneo y realizada la maniobra de Kocher sobre el duodeno identificamos la masa residual interaorto-cava, procediendose a su exéresis. Por último se completa la disección, realizándose una linfadenectomía hasta la bifurcación de las arterias ilíacas primitivas.
Conclusión: La vía laparoscópica es una alternativa más para el tratamiento quirúrgico de las masas residuales post-quimioterapia en los tumores de testículo. No obstante precisa de experiencia en técnicas laparoscópicas debido a su dificultad.

Palabras clave: Linfadenectomía retroperitoneal. Laparoscopia.

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SUMMARY

Objectives:To describe the laparoscopic excision of a postchemotherapy retroperitoneal residual mass in a patient with mixed germ cell testicular tumor.
Methods/results: We report the operative technique of laparoscopic excision of a retroperitoneal mass in a 33 year old patient with mixed germ cell testicular tumor. The patient is placed in a lateral decubitus right lumbotomy position and trocars are introduced into the abdominal cavity. Once the retroperitoneum is approached, and after a Kocher manoeuvre of the duodenum, the interaortocaval mass is identified and excised. The operation is completed with lympadenectomy down to the common iliac artery bifurcation bilaterally.
Conclusion: The laparoscopic approach is another option for the surgical treatment of residual masses after chemotherapy in testicular tumors. Nevertheless, previous laparoscopic experience is necessary due to its difficulty.

Key words: Retroperitoneal lymphadenectomy. Laparoscopy.

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Introducción

El constante desarrollo de las técnicas laparoscópicas y la cada vez mayor experiencia de los cirujanos que nos dedicamos a esta disciplina, hace que las limitaciones para emplear dicha técnica sean cada vez más pequeñas. Hoy en día, la cirugía laparoscópica tiene, en manos experimentadas, las mismas indicaciones y limitaciones que la cirugía abierta tradicional. Tanto los resultados oncológicos como las evoluciones clínicas postoperatorias, parecen ser, como mínimo, iguales a los de la cirugía tradicional.

 

Linfadenectomía retroperitoneal

Paciente de 33 años al que se diagnostica de tumoración testicular, siendo sometido a orquiectomía radical derecha. El estudio anatomopatológico fue de tumor germinal mixto. En el TAC postoperatorio se detectan adenopatías interaorto-cavas, motivo por el cual se administran 3 ciclos de quimioterapia sistémica tipo BEP. En el TAC de control se objetiva masa residual de aproximadamente 5 cms interaorto-cava. (Figura 1)

 

 

Se decide realizar exéresis de la masa por laparoscopia vía transperitoneal.

 

Posición y trócares

Colocamos al paciente en posición de lumbotomía derecha con descenso de miembros inferiores y pillet lumbar. Elegimos este abordaje para tener mejor controlada y accesible la vena cava por posibles lesiones que pudiéramos producir con nuestra disección.

El primer trócar lo colocamos bajo visión directa (Trócar transparente de Ethicon ® de 10-12 mm) a nivel pararectal derecho, en la línea umbilical. Realizamos el neumoperitoneo y posteriormente colocamos el resto de trócares. Uno de 5 mm a nivel subcostal en la línea mamaria, otro de 10 mm en la unión de la línea umbilical y axilar anterior y otro de 5-12 mm en fosa ilíaca derecha. (Figura 2)

La presión intraabdominal a la que trabajamos es de 12 mm Hg y empleamos la óptica de 0º.

 

Acceso al retroperitoneo

En primer lugar realizamos una apertura amplia del retroperitoneo en el espacio laterocólico a nivel de la linea de Told, tanto craneal como caudalmente. (Figuras 3 y 4)

Tras encontrar el plano correcto de disección entre la fascia de Gerota y la grasa intestinal, rechazamos ésta última ampliamente para el correcto descenso del intestino. (Figuras 5 y 6)

 

A nivel craneal, realizamos la maniobra de Kocher sobre el duodeno, exponiendo claramente la superficie de la vena cava inferior. Es importante la disección amplia del intestino y un descenso correcto del mismo para la buena exposición de los grandes vasos retroperitoneales. (Figura 7)

 

Disección masa residual

Realizado el descolgamiento duodenal, ya apreciamos la masa residual interaorto-cava de aproximadamente 5 cms de tamaño, íntimamente adherida a la pared medial de la vena cava. (Figuras 8 y 9)

Iniciamos su liberación de la vena cava con disección roma y ayudada de coagulación mono y bipolar. La disección debe ser muy cuidadosa por el riesgo de lesión vascular, tanto de la vena cava como de posible vascularización neoformada. Para ello, además de la tijera monopolar y la pinza V del ligasure de 5 mm, usamos el aspirador como herramienta de disección, que nos permite además de aspirar, la disección con poco riesgo vascular. (Figura 10)

 

Identificamos pequeña vena que desemboca en la cara posterior de la cava y que vasculariza la masa. Realizamos una correcta disección de la misma, la clipamos y seccionamos posteriormente. (Figuras 11, 12 y 13)

 

Proseguimos la disección hasta la completa liberación de la pared de la vena cava.

Nos dirigimos entonces al extremo caudal de la masa, identificando la arteria aorta y realizando la misma disección que realizamos en la vena cava. Nos encontramos una pequeña arteriola que nace de la cara lateral de la aorta y vasculariza la masa. Realizamos disección, clipado y sección posterior de la misma. (Figuras 14, 15 y 16)

 

Continuamos la disección vía craneal pega-dos a la pared de la aorta sellando y seccionando los vasos linfáticos que van apareciendo con ayuda de la pinza de Ligasure V de 5 mm. (Figura 17)

 

De esta forma llegamos a visualizar la vena renal izquierda, y por debajo de ella, la arteria renal derecha, límites que establecemos para la exéresis craneal de la masa. (Figura 18)

 

Una vez liberada la misma, realizamos linfadenectomía caudal, observando pequeña adenopatía patológica de las mismas características morfológicas que la masa principal y adyacente a ella. (Figuras 19 y 20)

 

Prolongamos la disección hasta la bifurcación de las arterias ilíacas primitivas, realizando clipado y sección de pequeños vasos venosos que vascularizan la cadena ganglionar interaorto-cava. (Figura 21)

 

Colocamos la pieza quirúrgica en el interior de bolsa de extracción colocada a través del trócar de fosa ilíaca derecha (Figura 22) y realizamos revisión del lecho quirúrgico. (Figuras 23, 24 y 25)

 

Posteriormente dejamos drenaje tubular en el retroperitoneo y extraemos la pieza embolsada por la fosa ilíaca derecha.

 

Conclusiones

En el tratamiento de los tumores de testículo residuales post-quimioterapia, cuyo tratamiento debe ser la exéresis de las masas residuales, tenemos como alternativa a la cirugía abierta clásica, la vía laparoscópica. Para ello, por la dificultad de este tipo de cirugía, debemos disponer de una experiencia previa en otro tipo de intervenciones laparoscópicas, que garanticen una correcta disección y solución de posibles problemas que puedan aparecer en la cirugía.

 

 

Dirección para correspondencia:
Vicente Chiva Robles
Servicio de Urología
Hospital Universitarioi de Getafe
Ctra. de Toledo km. 12,500
28905 Getafe. Madrid (España)
vchivaro@yahoo.es

Recibido: 6 de febrero 2006