CIRUGÍA ROBÓTICA EN UROLOGÍA

 

Prostatectomía radical asistida por robot: resultados funcionales.

Robotic-assisted radical prostatectomy: functional outcomes.

 

 

Geoff Coughlin, Kenneth J. Palmer, Ketul Shah y Vipul R. Patel.

Center for Robotic and Computer-Assisted Surgery. Columbus. Ohio. USA.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Presentar una revisión actual de los resultados funcionales de la prostatectomía radical asistida por robot, basada en los datos publicados postoperatoriamente, relativos a función eréctil y continencia urinaria.
Métodos: Se realizó una revisión de la literatura disponible en las bases de datos de Medline y PubMed.
Resultados: Los factores que afectan la función eréctil incluyen la edad, la puntuación preoperatoria en el SHIM (Sexual Health Inventory for Men), co-morbilidad y técnicas de preservación nerviosa. Las grandes series de prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), como las del Instituto Vattikuti y la Ohio State University, comunican sus resultados iniciales de potencia sexual: 70% y 80% de los pacientes, respectivamente, que se sometieron a prostatectomía con preservación neurovascular bilateral y tenían un SHIM preoperatorio >17, recuperaron la potencia después de un seguimiento de 12 meses. Esto se ha producido también en otras series más pequeñas, donde el 43% de los pacientes recuperaron la potencia en los tres primeros meses postoperatorios y un 68%, 79% respectivamente de los pacientes que se sometieron a preservación neurovascular unilateral o bilateral, fueron capaces de mantener relaciones sexuales con o sin IPDE5 tras 12 meses de seguimiento. Los índices postoperatorios de continencia después de la PRLAR en las series más grandes son del 76%-92% y del 95.2%-98%, mientras que en las más pequeñas varían desde el 76% y el 89% a 3 y12 meses, respectivamente.
Conclusiones: La PRLAR es un procedimiento mínimamente invasivo que presenta resultados funcionales comparables a los publicados en la actualidad de prostatectomía abierta o laparoscópica.

Palabras clave: Prostatectomía robótica. Laparoscopia. Cáncer de próstata. Potencia post-prostatectomía. Continencia post-prostatectomía.

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SUMMARY

Objectives: To present a contemporary review of the functional outcomes following robotic-assisted radical prostatectomy based on published postoperative erectile function and urinary continence data.
Methods: A review of the available literature on Medline and PubMed databases was performed.
Results: Factors affecting erectile function include age, preoperative SHIM scores, co-morbidities and nerve sparing techniques. Large robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) series like the Vattikuti Institute’s and Ohio State University’s demonstrate early potency outcomes: 70% and 80% of patients, respectively, who underwent bilateral nerve sparing and had a pre-operative SHIM score >17, regained potency after a follow-up of 12 months. This has also been reproduced by smaller series, where 43% of patients achieved potency within 3 months postop and 68%, 79% of patients who underwent unilateral or bilateral nerve sparing, respectively, were able to have intercourse with or without PDE5 inhibitors after 12 months follow-up. Postoperative continence rates after RALP for larger series are 76%-92% and 95.2%-98% while that for smaller series range from 76% and 89% at 3 and 12 months, respectively.
Conclusions: RALP is a safe, minimally invasive procedure that produces functional outcomes comparable to contemporary results of both open and laparoscopic prostatectomy.

Key words: Robotic prostatectomy. Laparoscopy. Prostate cancer. Post-prostatectomy potency. Post-prostatectomy continence.

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Objetivos

El propósito de este capítulo es presentar una revisión actual de los resultados funcionales tras PRLAR, basados en los datos publicados relativos a función eréctil y continencia urinaria postoperatorios.

 

Introducción

El diagnóstico de cáncer de próstata ha cambiado de forma importante con la introducción del PSA (1). Los hombres que se diagnostican hoy son generalmente mas jóvenes y con un estadio de enfermedad mas temprano que los que se veían en la época pre-PSA (1). Aunque en la actualidad hay numerosas opciones de tratamiento para esta enfermedad, la prostatectomía radical retropúbica abierta (PRRA), sigue siendo el “Gold Standard”. Los resultados funcionales de estos tratamientos en cuanto a continencia y potencia son aspectos importantes en el manejo del cáncer de próstata tanto para el paciente como para el urólogo.

Crawford y cols. realizaron una encuesta telefónica de 1000 hombres en el grupo de apoyo del cáncer de próstata conocido como “US TOO”. Descubrieron que, para el 45% de los hombres, conservar su calidad de vida era el objetivo más importante en el tratamiento del cáncer de próstata, comparado con el 29% que escogieron el alargamiento de la vida (2).

Singer y cols. entrevistaron a 50 hombres sin cáncer de próstata, demostraron que el 68% cambiaría como mínimo un 10% de supervivencia a cambio de mantener la potencia (3). Helgason y cols. utilizaron un cuestionario completado por los propios pacientes, y hallaron que la disfunción sexual era el síntoma que causaba mas ansiedad a los pacientes con cáncer de próstata (4). También informaron de que una importante proporción de hombres estaban dispuestos a considerar una compensación entre expectativa de vida y función sexual intacta (5). Así como los resultados de los estudios de los tratamientos del cáncer de próstata y sus efectos en la calidad de vida son conflictivos, existe una tendencia reciente que sugiere que los resultados funcionales realmente influencian los objetivos en cuanto a la calidad de vida del paciente.

Igualmente importante es reconocer que los pacientes que eligen la opción de “observación vigilada” pueden asimismo ver reducida su calidad de vida relacionada con su salud (HRQoL). En la base de datos “CaPSURE”, 310 hombres que escogieron “observación vigilada” presentaron en general una disminución de su “HRQoL” (calidad de vida relacionada con su salud) incluyendo los parámetros sexuales. Esta disminución fue mayor que la se esperaba solamente de la edad (6).

El grupo cooperativo escandinavo de cáncer de próstata informó de un 45% de incidencia de disfunción eréctil en el brazo de “observación vigilada”, comparado con una incidencia del 80% en pacientes que se sometieron a prostatectomía radical. Además, el 18% de los hombres asignados a “observación vigilada” estaban moderada o enormemente angustiados por síntomas urinarios (obstrucción o incontinencia), comparados con el 27% de los hombres tras prostatectomía radical (7).

Cada día la atención se centra más en mejorar los resultados funcionales y la calidad de vida, así como la expectativa de vida en hombres con cáncer de próstata. A pesar de que la cirugía tradicional ha proporcionado cada vez mejores resultados en las dos últimas décadas, parece ser que aún hay sitio para mejoras. La tecnología, como la asistencia robótica durante la cirugía, es una herramienta que los cirujanos están utilizando para mejorar los actuales resultados.

La introducción de la asistencia robótica en la moderna cirugía laparoscópica ha proporcionado grandes ventajas; siendo las más importantes la visión ampliada y tridimensional y la instrumentación articulada. Estos avances técnicos ofrecen al cirujano herramientas mejoradas que permiten un abordaje quirúrgico más preciso. Una de las ventajas potenciales durante la prostatectomía robótica es la mejora de la visualización, control y disección del haz neurovascular (NVB).

 

Neuroanatomia pélvica

La prostatectomía radical retropúbica abierta ha alcanzado un gran estándar siguiendo el trabajo pionero realizado por Walsh (8). Se sugiere que la PLAR puede mejorar postoperatoriamente la función sexual debido a la mejor visión y menor tracción durante la disección del haz neurovascular. La mejora en la visión se alcanza mediante la magnificación y la menor hemorragia en el campo quirúrgico, mientras que la disección anterógrada genera una menor tracción de los haces neurovasculares.

Haces Neurovasculares: Clásicamente se han descrito como estructuras tubulares que recorren la vertiente dorsolateral de la glándula prostática, cubiertos por capas de fascia e íntimamente relacionados con los vasos capsulares. El procedimiento quirúrgico se basa en un conocimiento de la relación anatómica entre las ramas del plexo pélvico que inervan el cuerpo cavernoso, las ramas capsulares de los vasos prostáticos que proporcionan el andamiaje para estos nervios y la fascia pélvica lateral. Las modificaciones de la técnica abierta implican dos pasos en el procedimiento:

1) la incisión en la fascia pélvica lateral se realiza anterior al haz neurovascular, que se localiza dorsolateralmente a la próstata a lo largo de la pared pélvica lateral; y

2) el pedículo lateral se divide cerca de la próstata para evitar lesiones en las ramas del plexo pélvico que acompaña los vasos capsulares de la próstata. La evaluación patológica de 16 piezas de prostatectomía realizadas con este procedimiento modificado muestra que no se compromete el resultado de los márgenes quirúrgicos. La función sexual de los pacientes se valoró a los 10 meses de la operación; 12 de los 16 habían experimentado erecciones y seis con penetración vaginal y orgasmo exitoso. De los seis pacientes con pareja sexual a los que se les había realizado seguimiento 6 meses o más, cinco (83%) eran totalmente potentes. Estos datos indican que es posible curar el cáncer localizado de próstata con cirugía y mantener la función sexual postoperatoriamente (8).

Tewari y cols. han demostrado que el haz neurovascular (NVB), que ellos han denominado el haz neurovascular predominante (PNB) varia en forma, tamaño y recorrido desde el final proximal al distal (9). Es más grueso en la base y más variable en recorrido y arquitectura cerca del ápex. Informaron de que en el 65% de los casos existía una extensión de este haz detrás de la próstata, que en el 30% de los casos convergía medialmente cerca de la línea media del ápex de la próstata. Ramificándose desde el plexo pélvico, los nervios en el haz neurovascular (NVB) se extienden considerablemente hasta 3 cms., separándose los nervios anteriores y posteriores (10). Los nervios anteriores transcurren a lo largo de la superficie posterolateral de la vesícula seminal y los posteriores dorsales al borde posterolateral. Los nervios del haz neurovascular (NVB) convergen en el nivel prostático medio y divergen de nuevo cuando se aproximan al ápex. Dado que el grueso del plexo pélvico se sitúa lateral y posterior a las vesículas seminales, éstas son un punto de referencia anatómico importante durante la cirugía para evitar lesionar el plexo.

Nervios Esplácnicos: Los nervios esplácnicos pélvicos proporcionan la inervación autonómica responsable de la función eréctil. Su origen está en las raíces sacras anteriores, la mayoría de las ramificaciones se originan desde S4 y pequeñas contribuciones desde S2 y S3. Estas fibras parasimpáticas convergen con las fibras simpáticas del nervio hipogástrico para formar el plexo pélvico. El plexo pélvico es rectangular, de aproximadamente 4 a 5 cms., de largo, localizándose su punto medio en la punta de las vesículas seminales. Es retroperitoneal, fenestrado y se localiza en la pared anterolateral del recto (11).

Las ramificaciones de los nervios de ambos lados se entrecruzan sobre la superficie del recto. El plexo pélvico proporciona ramas viscerales que inervan la vejiga, uréter, vesículas seminales, próstata, recto, uretra membranosa y cuerpos cavernosos. Las ramas de la arteria y vena vesical inferior que irrigan a vejiga y la próstata perforan el plexo pélvico. Por esta razón, la ligadura en el así llamado pedículo lateral en su porción media no solo secciona los vasos sino que denerva la próstata, uretra y cuerpos cavernosos (12).

 

Disfunción eréctil tras prostatectomía radical

La disfunción eréctil tras prostatectomía se produce debido a la lesión del haz neurovascular (NVB) como resultado del trauma durante la disección, lesión térmica debido a electrocauterización y neuropraxia debida a la tracción de los nervios. Factores como la edad, la potencia preoperatoria y la preservación nerviosa uni o bilateral parecen afectar a la recuperación postoperatoria de la función eréctil (13).

Todavía no está claro si existe diferencia entre la recuperación de la función eréctil después de prostatectomía radical retropúbica (PRRA), prostatectomía radical laparoscópica (PRL) o PRLAR, pero se ha sugerido que la prostatectomía robótica puede impedir el daño al haz neurovascular (NVB) dado que la disección se produce de forma anterógrada, reduciendo la tracción en el nervio; mejor visión que permite una disección más precisa evitando una incisión involuntaria o incorporación en la sutura o clip. Aunque estos datos son todavía preliminares, los resultados indican que la PRL y la PRLAR tienen índices similares de potencia postoperatoria comparados con los mejores índices informados después de PRRA.

Presentamos una revisión de datos publicados de continencia y potencia tras PRLAR.

 

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura disponible en Medline y PubMed. Las series incluídas en esta revisión fueron seleccionadas según los siguientes criterios: uso de cuestionarios validados como el SHIM (Sexual Health Inventory for Men) y el EPIC (Expanded Prostate Cancer Index Composite) para el seguimiento, número de pacientes y duración del seguimiento.

 

Resultados

Función Eréctil

Menon y cols. en el Vattikuti Institute de Detroit, describieron e informaron recientemente los resultados de potencia de su PRLAR con técnica de preservación de la fascia prostática lateral (Velo de Afrodita) (14). Se evaluó a estos hombres a través de un cuestionario SHIM que se les proporcionó preoperatoriamente y a los 12 meses postoperatorios. La recuperación de las erecciones normales se definió en la escala del SHIM como >21. El coito fue definido con una respuesta de >2 (algunas veces o mas a menudo) en la pregunta 2 (cuando tuvo erecciones por estimulación sexual, ¿con qué frecuencia sus erecciones fueron lo suficientemente firmes como para la penetración?). Utilizando estos criterios, el 70% y el 100% de los hombres con un valor preoperatorio de SHIM >21 tuvieron erecciones normales y coito a los 12 y a los 48 meses respectivamente. El cincuenta por ciento de ellos alcanzaron un resultado normal en el SHIM sin medicación (15).

Chien y cols. informaron de sus resultados sexuales iniciales utilizando una técnica de PRLAR sin clips, con preservación neurovascular. Los resultados sexuales fueron evaluados utilizando un cuestionario entregado a los pacientes preoperatoriamente y al mes, 3, 6 y 12 meses postoperatorios. Aunque 80 pacientes fueron sometidos a PRLAR durante el periodo de este estudio, se excluyeron 35 pacientes del análisis final debido, bien a un seguimiento <3 meses, conversión a cirugía abierta o cuestionarios incompletos. En el primer mes postoperatorio el 47% de los pacientes, habían recuperado la función sexual previa. Esto se incrementó al 54%, 66%, y 69% a los 3, 6, y 12 meses postoperatoriamente. También se informó de una potencia sexual subjetiva, definida como “la habilidad de penetrar y completar el coito con o sin IPDE5”. Usando esta definición, el 50% (10 hombres) de los pacientes sometidos a PRLAR con preservación neurovascular fueron potentes y el 44% (8 hombres) de pacientes sometidos a PRLAR con preservación unilateral o bilateral fueron potentes (tras 6 meses de seguimiento) (16).

Después de un seguimiento de 9 meses de sus primeras 45 PRLAR, Ahlering y cols. publicaron que 1 de cada 3 pacientes que eran potentes preoperatoriamente tuvieron función sexual satisfactoria postoperatoria con sildenafilo (17). Utilizando una disección del haz neurovascular sin coagulación, también informaron de los resultados iniciales de potencia. Se hizo una comparación entre los pacientes sometidos a preservación nerviosa unilateral o bilateral (23/45) y 36 “controles” (disección y coagulación bipolar estándar). La función eréctil fue valorada a través de cuestionarios que se entregaron a los pacientes y que la definía como “erecciones suficientes para la penetración vaginal con o sin IPDE5”. Tras 3 meses de seguimiento, el 43% de los hombres en el grupo sin coagulación fueron potentes comparados con el 8.3% del grupo de control. Mientras se esperan resultados a más largo plazo del grupo sin coagulación, los autores comentaron que a los 16 meses de seguimiento, el 60% del grupo de control eran potentes (18).

En la Universidad del Estado de Ohio, nuestro abordaje a los haces neurovasculares es anterógrado de forma estándar. Sin embargo, hemos modificado nuestra técnica de preservación nerviosa con objeto de proporcionar el menor trauma posible al haz neurovascular. Nuestro abordaje durante la preservación es atérmico con liberación temprana retrograda del haz, inter-fascial o intra-fascial dependiendo del volumen y localización tumoral (Figuras 1-5).

 

Desde marzo a diciembre de 2006, se sometieron a PRLAR con técnica modificada de preservación de nervios (sin publicar) a 332 pacientes con cáncer de próstata localizado. Se realizó preservación nerviosa bilateral en 201 (60.5%) pacientes, unilateral en 60 (18.2%) y técnica sin preservación de nervios en 71 (21.3%). De estos pacientes, se incluyeron en esta revisión a 167 con un valor SHIM de > 17 preoperatorio, que se habían sometido al procedimiento de preservación nerviosa uni o bilateral y habían tenido un seguimiento postoperatorio de al menos 3 meses. De los 167 pacientes, 134 (80%) eran potentes con o sin el uso de inhibidores PDE 5. Quince (9%) pacientes fueron potentes inmediatamente después de la retirada del catéter, 46 (27.5%) al mes de seguimiento, 115 (68.8%) a los 3 meses, 133 (79.6%) a los 6 meses y 134 (80%) fueron potentes a los 12 meses de seguimiento.

Mikhail y cols. informaron en su primeras 100 PRLAR haber obtenido un 68% y un 79% de potencia en pacientes que se sometieron a preservación uni o bilateral, respectivamente, después de 12 meses de seguimiento, excluyendo aquellos que tenían impotencia preoperatoriamente, injerto del nervio sural y los procedimientos sin preservación nerviosa (19).

La Tabla I relaciona los resultados de función eréctil en series abiertas, laparoscópicas y robóticas de grandes instituciones. Comparar los resultados de las diferentes series está lleno de dificultades. Entre ellas destacan, las múltiples definiciones de función eréctil y coito, métodos variables de recogida de datos y el uso variable de medicación. A pesar de que los datos de muchas series de PRLAR están aún madurando los índices postoperatorios de potencia compiten con los mejores que se han informado de series de PRRA y PRL.

Algunos autores han llevado a cabo la comparación en una sola institución entre la PLAR y bien PRRA o la PRL. Tewari y cols. informaron de una comparación retrospectiva entre 100 PRRA y 200 PRLAR. Demostraron una mayor rapidez de recuperación de las erecciones con la PRLAR (50% con una media de seguimiento de 180 días vs 50% con una media de 440 días después de la PRRA), así como una más rápida vuelta a las relaciones sexuales con la PRLAR (50% a los 340 días vs 50% a los 700 días para la PRRA) (20). Aunque este estudio tiene puntos muy sólidos, los autores reconocen que un equipo realizó las PRLAR mientas que ocho diferentes cirujanos realizaron las PRRA.

Joseph y cols. compararon retrospectivamente 50 PRL y 50 PRLAR (21). A pesar de que sus datos eran inmaduros, el 22% de los pacientes de PRL informaron de erecciones comparados con el 40% del grupo de PRLAR.

 

Continencia

Nuestra serie inicial de 200 pacientes se evaluó hace dos años e informamos de índices de continencia del 47%, 82%, 89%, 92% y 98% a 1, 3, 6, 9 y 12 meses respectivamente. Se demostró que el 27% de los pacientes eran continentes inmediatamente después de la retirada del catéter. La continencia se definió como “sin compresas” y los datos fueron recogidos por una tercera entidad independiente (22).

Menon y cols. informaron de un índice de continencia de un 95.2%, 12 meses después de PRLAR con preservación de la fascia lateral prostática en 2.652 pacientes. También apuntaron que un treinta y tres por ciento de sus pacientes tuvieron una mejoría mayor a 3 puntos en el IPSS. La continencia se definió como “sin compresas o con una compresa solamente por razones de seguridad y pérdida de orina con grandes movimientos”. En el momento de retirada del catéter, el 25% de los pacientes no necesitaban compresas. (15).

Ahlering y cols. publicaron sus 45 primeros casos de PRLAR, y posteriormente de los casos 46 al 105. El sesenta y tres por ciento y el 81 por ciento de los pacientes en sus primeros 45 casos eran continentes (sin compresas) a 1 y 3 meses y en los siguientes 60 casos, el 76% a los 3 meses. (17, 30). Los cuestionarios completados por el propio paciente o administrados por investigador asociado no relacionado con grupo.

En sus primeros 72 casos de PRLAR, Carlsson y cols. informaron de que el 90% de sus pacientes eran continentes (sin compresas) a los 3-6 meses postoperatorios. La información se obtuvo a través de cuestionarios suministrados a los pacientes (31).

El análisis de nuestra serie actual después de 1500 casos en la Universidad del Estado e Ohio muestra un índice de continencia del 27%, 92%, 97% y el 97.8% tras la retirada del catéter, 3, 6 y 12 meses respectivamente (sin publicar). Hemos modificado recientemente nuestra técnica, incorporando un punto de suspensión desde el complejo venoso dorsal hasta la sínfisis púbica, logrando una más rápida vuelta a la continencia en estos pacientes.

La Tabla II resume los resultados de continencia entre las series de PRRA, PRL, y PRLAR. Por lo que se refiere a la función eréctil, es difícil la comparación directa entre las series. De nuevo es debido a las variaciones en las definiciones, métodos de recogida de datos y duración del seguimiento. Los datos respecto a la continencia son, sin embargo, más coherentes que los de la función eréctil. Cuando se comparan los resultados de las series de PRRA y PRL con los de las series de RPLAR, existe una tendencia a una recuperación más temprana de la continencia y a unos índices globales de continencia mejores en estas últimas.

 

Discusión

Desde que Binder y Kramer informaron por primera vez en 2000 de la PRLAR, la técnica ha evolucionado considerablemente (32). Los centros de excelencia continúan refinando su técnica demostrado resultados perfeccionados (14). Los factores asociados con un mejor retorno de la función eréctil postoperatoriamente incluyen: edad más joven, mayor potencia preoperatoria, capacidad de realizar procedimientos de preservación nerviosa unilateral o bilateralmente y la implementación de programas de rehabilitación sexual (33-38).

Cuando se comparan las series de la literatura disponible en cuanto a resultados funcionales de la prostatectomía radical, surgen muchas dificultades. Se publican resultados que varían ampliamente dependiendo de la experiencia quirúrgica, métodos de recogida de datos, definiciones usadas para la continencia y la función eréctil, duración del seguimiento y uso de medicación para la disfunción eréctil. Litwin y cols. destacan todo esto en un estudio en pacientes extraídos de CaPSURE mostrando la sorprendente discordancia e infraestimación del impacto en la calidad de vida de la prostatectomía radical de los médicos en comparación con los pacientes (39).

La literatura disponible describe como las técnicas de preservación neurovascular han sufrido modificaciones de acuerdo con los resultados funcionales publicados mundialmente (40). Esto es también cierto para la PRLAR, en la que hemos advertido que con la ayuda de una mejor y ampliada visión y precisión, somos capaces de realizar un procedimiento de preservación nerviosa sin hemorragia y atraumático. Por consiguiente, estamos modificando continuamente nuestra técnica atérmica de preservación nerviosa retrógrada (del ápex a la base), obteniendo resultados excelentes.

Muchas series de PRLAR están todavía madurando y aún está pendiente más información en cuanto a la función eréctil. La literatura actual apoya que el retorno de la potencia después de la PRLAR es tan bueno como en cualquiera de las series de PRRA o PRL.

Nuestra especialidad nos exige que trabajemos en estandarizar tanto nuestras definiciones de función eréctil así como nuestros métodos de recogida de datos. El uso de cuestionarios validados y auto-administrados es esencial. El IIEF o su versión abreviada, descrito por Rosen y cols., el IIEF-5 (SHIM) son buenos ejemplos de cuestionarios de alta sensibilidad (41). También necesitamos tener en cuenta que una función sexual adecuada implica más que lograr una adecuada erección.

Cuando se considera el tratamiento radical para el cáncer de próstata, el resultado de continencia juega un papel fundamental en el proceso de toma de decisiones. La mejor preparación del muñón uretral seguido de una anastomosis estanca que contacte mucosa con mucosa es fundamental tanto para la continencia como para la prevención de estenosis de las anastomosis (45). Los índices postoperatorios de continencia también han mostrado mejorar con la preservación de la longitud uretral (46), menor edad, preservación de los haces neurovasculares y ausencia de estenosis de la anastomosis (34).

La visualización mejorada con una precisa disección apical ayuda a preservar el esfínter uretral y la longitud funcional de la uretra con los métodos aconsejados por los que la PRLAR puede mejorar los ya impresionantes índices de continencia que muestran la PRRA y la PRL.

A pesar de las dificultades comparando las diferentes series, la literatura actual sugiere ambos, un más rápido retorno de la continencia urinaria así como una leve mejora en los índices de continencia en la PRLAR comparada con ambas la PRRA y la PRL.

Aunque a menudo medimos “el número de compresas” para definir la continencia postoperatoria esto no siempre se adecua a una continencia urinaria perfecta y tampoco mide otros aspectos de la función urinaria. Rodriguez et al. mostraron que solo el 31% de sus pacientes de PRLAR que alcanzaron el estado de no necesitar compresa tenían control perfecto (47). Este estudio refuerza el argumento de que deben estandarizarse ambas definición de incontinencia post prostatectomía así como nuestra valoración global de la función urinaria.

Nuestra serie de 1500 casos mostraron un índice de potencia del 80% a los 12 meses de seguimiento en pacientes con SHIM preoperatorio >17. Creemos que se debe a nuestro actual abordaje de preservación nerviosa: atérmica, anterógrado con liberación temprana retrógrada de los NVB, tracción y lesiones termia mínima y aplicación precisa de los clips en los pedículos después de delinear el recorrido de los haces neurovasculares. Mostramos un índice de continencia del 97.8% tras 12 meses de seguimiento. Algunos de los pasos técnicos fundamentales para conseguir una excelente continencia incluyen: suspensión de la uretra al pubis colocando un punto de suspensión, disección apical para lograr la mayor longitud uretral y la realización de una anastomosis hermética mucosa con mucosa con una sutura continua con la técnica descrita por van Velthoven.

Nuestra revisión presenta un análisis exhaustivo de nuestros datos y el de las otras series disponibles en la literatura quirúrgica. Los resultados funcionales proporcionados por las grandes series de prostatectomía radical robótica son esperanzadores. Tanto los índices de potencia como los de continencia parecen aceptables cuando se comparan con los de las series actuales de laparoscópica y abierta. Además parece que existe una tendencia hacia un retorno mas temprano de la función en los que se someten a cirugía robótica. Aunque son unos datos prometedores, tenemos que reconocer que los datos son a bastante corto plazo y que se necesita un seguimiento mas largo de estos pacientes. Según continúen evolucionando las técnicas y aumentando el número de publicaciones de grandes series, prevemos que los resultados de la prostatectomía radical robótica seguirán mejorando.

 

Conclusión

La suma de la tecnología robótica al abordaje de la prostatectomía laparoscópica ha proporcionado ventajas de mayor visión e instrumentación miniaturizada y articulada. A pesar de que la robótica está “en pañales”, en este corto periodo, muchas series internacionales han mostrado resultados oncológicos y funcionales aceptables en cuanto al retorno temprano de la continencia y a la recuperación de la potencia. Habrá más información a medida que las series continúen madurando. Veremos mejoras adicionales en los resultados, así como un continuo refinamiento de la técnica operatoria.

 

Bibliografía y lecturas recomendadas (*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. AMLING, C.L.: “Prostate-specific antigen and detection of prostate cancer: What have we learned and what should we recommend for screening?” Curr. Treat Options Oncol., 7: 337, 2006.        [ Links ]

2. CRAWFORD, E.D.; BENNETT, C.L.; STONE,N.N. y cols.: “Comparison of perspectives on prostate cancer: Analysis of survey data”. Urology, 50: 366, 1997.        [ Links ]

3. SINGER, P.A.; TASCH, E.S.; STOCKING, C. y cols.: “Sex or survival: Trade-offs between quality and quantity of life”. J. Clin. Oncol., 9: 328, 1991.        [ Links ]

4. HELGASON, A.R.; ADOLFSSON, J.; DICKMAN, P. y cols.: “Distress due to unwanted side-effects of prostate cancer treatment is related to impaired well-being (quality of life)”. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 1: 128, 1998.        [ Links ]

5. HELGASON, A.R.; ADOLFSSON, J.; DICKMAN, P. y cols.: “Waning sexual function -the most important disease-specific distress for patients with prostate cancer”. Br. J. Cancer, 73: 1417, 1996.        [ Links ]

6. ARREDONDO, S.A.; DOWNS, T.M.; LUBECK, D.P. y cols.: “Watchful waiting and health related quality of life for patients with localized prostate cancer: Data from Capsure”. J. Urol., 172: 1830, 2004.        [ Links ]

7. STEINECK, G.; HELGESSEN, F.; ADOLFSSON, J. y cols.: “Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting”. N. Engl. J. Med., 347: 790, 2002.        [ Links ]

*8. WALSH, P.C.; LEPOR, H.; EGGLESTON, J.C.: “Radical prostatectomy with preservation of sexual function: Anatomical and pathological considerations”.Prostate, 4: 473, 1983.        [ Links ]

*9. TEWARI, A.; TAKENAKA, A.; MTUI, E. y cols.: “The proximal neurovascular plate (PNP) and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland – Importance in athermal robotic technique (ART) of nerve-sparing prostatectomy”. BJU International. in press        [ Links ]

10. COSTELLO, A.J.; BROOKS, M.; COLE, O.J.: “Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves”. BJU Int., 94: 1071, 2004.         [ Links ]

*11. TEWARI, A.; PEABODY, J.O.; FISCHER, M. y cols.: “An operative and anatomic study to help in nerve sparing during laparoscopic and robotic radical prostatectomy”. Eur. Urol., 43: 444, 2003.        [ Links ]

*12. WALSH, P.C.; LEPOR, H.; EGGLESTON, J.C.: “Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations”. Prostate, 4: 473, 1983.        [ Links ]

**13. MENON, M.; SHRIVASTAVA, A.; TEWARI, A. y cols.: “Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes”. J. Urol., 168: 945, 2002.        [ Links ]

14. MENON, M.; KAUL, S.; BHANDARI, A. y cols.: “Potency following robotic radical prostatectomy: a questionnaire-based analysis of outcomes after conventional nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques”. J. Urol., 174: 2291, 2005.        [ Links ]

*15. MENON, M.; SHRIVASTAVA, A.; KAUL, S. y cols.: “Vattikuti institute prostatectomy: Contemporary technique and analysis of results”. Eur. Urol. 51: 648, 2007.        [ Links ]

16. CHIEN, G.W.; MIKHAIL, A.A.; ORVIETO, M.A. y cols.: “Modified clipless antegrade nerve preservation in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy with validated sexual function evaluation”. Urology, 66: 419, 2005.        [ Links ]

**17. AHLERING, T.E.; SKARECKY, D.; LEE, D. y cols.: “Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: Initial experience with laparoscopic radical prostatectomy”. J. Urol., 170: 1738, 2003.        [ Links ]

*18. AHERLING, T.E.; EICHEL, L.; SKARECKY, D. y cols.: “Rapid communication: Early potencyoutcomes with cautery-free neurovascular bundle preservation with robotic laparoscopic radical prostatectomy”. J. Endourol., 19: 715, 2005.         [ Links ]

19. MIKHAIL, A. y cols.: “Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: First 100 patients with one year of follow-up”. Urology, 68, 2006.        [ Links ]

**20. TEWARI, A.; SRIVASATAVA, A.; MENON, M. y cols.: “A prospective comparison of radical retropubic and robotic-assisted prostatectomy: experience in one institution”. BJU Int., 92: 205, 2003.        [ Links ]

21. JOSEPH, J.; VICENTE, I.; MADEB, R. y cols.: “Robot-assisted vs our laparoscopic radical prostatectomy: are there any differences?”. BJU Int., 96: 39, 2005.        [ Links ]

*22. PATEL, V.; TULLY, A.; HOLMES, R. y cols.: “Robotic radical prostatectomy in the community -setting the learning curve and beyond: initial 200 cases”. J. Urol., 174: 269, 2005.        [ Links ]

23. GUILLONNEAU, B.; CATHELINEAU, X.; VALLANCIEN, G. y cols.: “Laparoscopic radical prostatectomy: Assessment after 550 procedures”. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 43: 123, 2002.        [ Links ]

24. SU, L.; LINK, R.; BHAYANI, S. y cols.: “Nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: Replicating the open surgical technique”. Urology, 64: 123, 2004.        [ Links ]

25. TURK, I.; DEGER, S.; WINKELMANN, B. y cols.: “Laparoscopic radical prostatectomy. Technical aspects and experience with 125 cases”. Eur. Urol., 40: 46, 2001.        [ Links ]

26. KATZ, R.; SALOMON, L.; HOZNEK, A. y cols.: “Patient reported sexual function following laparoscopic radical prostatectomy”. J. Urol., 168: 2078, 2002.        [ Links ]

27. WALSH, P.; MARSCHKE, P.; RICKER, D. y cols.: “Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy”. J. Urol., 55: 58, 2000.        [ Links ]

28. CATALONA, W.; CARVALHAL, G.; MAGER, D. y cols.: “Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies”. J. Urol., 162: 433, 1999.        [ Links ]

29. PENSON, D.; McLERRAN, D.; FENG, Z. y cols.: “5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcomes study”. J. Urol., 173: 1701, 2005.        [ Links ]

**30. AHLERING, T.; WOO, D.; EICHEL, L. y cols.: “Robot-assisted versus open radical prostatectomy: a comparison of one surgeon’s outcomes”. Urology, 63: 819, 2004.        [ Links ]

31. CARLSSON, S.; NILSSON, A.; WIKLUND, P.: “Postoperative urinary continence after robotic- assisted laparoscopic radical prostatectomy”. Scand. J. Urol. Neph., 40: 103, 2006.        [ Links ]

**32. BINDER, J.; KRAMER, W.: “Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy”. BJU Int., 87: 408, 2001.        [ Links ]

33. PENSON, D.F.; McLERRAN, D.; FENG, Z. y cols.: “5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: Results from the prostate cancer outcomes study”. J. Urol., 173: 1701, 2005.        [ Links ]

34. EASTHAM, J.; SCARDINO, P.: “Radical Prostatectomy”. Campbell’s Urology, 4th Ed., Saunders Publishing Philadelphia, 89: 3080, 2002.        [ Links ]

35. HAFFNER, M.C.; LANDIS, P.K.; SAIGAL, C.S. y cols.: “Health-related quality-of-life outcomes after anatomic retropubic radical prostatectomy in the phosphodiesterase type 5 era: impact of neurovascular bundle preservation”. J. Urol., 66: 371, 2005.        [ Links ]

36. MONTORSI, F.; GUAZZONI, G.; STRAMBI, L.F. y cols.: “Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial”. J. Urol., 158: 1408, 1997.        [ Links ]

37. BROCK, G.; TU, L.M.; LINET, O.L.: “Return of spontaneous erection during long-term intracavernosal alprostadil (Caverject) treatment”. J. Urol., 57: 536, 2001.        [ Links ]

38. MONTORSI, F.; MAGA, T.; STRAMBI, L.F. y cols.: “Sildenafil taken at bedtime significantly increases nocturnal erections : results of a placebo-controlled study”. J. Urol., 56: 906, 2000.        [ Links ]

39. LITWIN, M.S.; LUBECK, D.P.; HENNING, J.M. y cols.: “Differences in urologist and patient assessments of health related quality of life in men with prostate cancer: Results of the CaPSURE database”. J. Urol., 156: 1998, 1998.        [ Links ]

40. CATALONA, W. y cols.: “Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies”. J. Urol., 172: 2227, 2004.        [ Links ]

41. ROSEN, R.; CAPPELLERI, J.; SMITH, M. y cols.: “Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the international index of erectile function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction”. Int. J. Impot. Res., 11: 319, 1999.        [ Links ]

42. EDEN, C.; MOON, D.: “Laparoscopic radical prostatectomy: minimum 3-year follow-up of the first 100 patients in the UK”. BJU Int., 97: 981, 2006.         [ Links ]

43. STOLZENBURG, J.; RABENAULT, R.; MINH, D. y cols.: “Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures”. J. Urol., 174: 1271,        [ Links ]

44. LEPOR, H.; KACI, L.; XUE, X.: “Continence following radical retropubic prostatectomy using self-reporting instruments”. J. Urol., 171: 1212, 2004.        [ Links ]

45. MENON, M.; HEMAL, A.; TEWARI, A. y cols.: “The technique of apical dissection of the prostate and urethrovesical anastomosis in robotic radical prostatectomy”. BJU Int., 93: 715, 2004.        [ Links ]

46. HAMMERER, P.; HULAND, H.: “Urodynamic evaluation of changes in urinary control after retropubic prostatectomy”. J. Urol., 157: 233, 1997.        [ Links ]

47. RODRIGUEZ, E.; SKARECKY, D.; AHLERING, T.: “Post-robotic prostatectomy urinary continence: characterization of perfect continence versus occasional dribbling in pad-free men”. Urology, 67: 785, 2006.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
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