NOTA CLÍNICA

HIPERPLASIA DE RESTOS ADRENALES EN EL TESTÍCULO:
UNA CAUSA INFRECUENTE DE INFERTILIDAD MASCULINA

P. SAN MIGUEL FRAILE, G. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ*, F. MEIJIDE RICO**,
I. ANTÓN BADIOLA, J.A. ORTIZ-REY, C. ÁLVAREZ ÁLVAREZ, A. DE LA FUENTE BUCETA

Servicio de Anatomía Patológica. *Servicio de Radiología.
**Servicio de Urología. Centro Médico POVISA. Vigo (Pontevedra).

La hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa es una enfermedad monogénica infrecuente que se hereda de forma autosómica recesiva¹. Las manifestaciones clínicas en estos pacientes son variables, aunque suelen presentar signos de hiperandrogenismo después del nacimiento, que pueden hacerse evidentes durante la infancia, adolescencia e incluso en la edad adulta dependiendo del grado de afectación, así como del seguimiento clínico del paciente^2,3.

Una manifestación clínica infrecuente en estos pacientes es el agrandamiento testicular bilateral, que generalmente refleja un mal cumplimiento terapéutico y que requiere un diagnóstico precoz por su posible evolución hacia la infertilidad^3-6.

Presentamos un caso de hiperplasia de restos adrenales testiculares en un paciente con hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa sin seguimiento médico, que se manifestó clínicamente como infertilidad y agrandamiento testicular bilateral. Comentamos las características clínicas, radiológicas e histológicas así como los problemas diagnósticos que plantea esta enfermedad, sobre todo con respecto al tumor de células de Leydig.

CASO CLÍNICO

Paciente de 37 años de edad con antecedentes de hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21- hidroxilasa y en tratamiento supresor con hidrocortisona, cuyo seguimiento terapéutico y clínico no fue óptimo. Actualmente el paciente acude al Servicio de Urología de nuestro Hospital para estudio de infertilidad.

En la exploración clínica destaca obesidad grado III de distribución central y un aumento bilateral de ambos testículos que son de consistencia dura y configuración nodular.

Los datos analíticos quedan reflejados en la Tabla I, destacando unos niveles aumentados de delta-4-androstendiona y 17 hidroxi-progesterona y niveles disminuidos de cortisol.  

TABLA I

     DATOS ANALÍTICOS DEL PACIENTE

El eco-doppler testicular demostró testes polilobulados de 10 cm de eje longitudinal con ecogeneidad heterogénea, con ligera fibrosis y aumento de la vascularización, observándose vasos que penetran en el tejido sin cambiar de curso o calibre. En la resonancia magnética nuclear (RMN) se evidenció testes de configuración nodular con áreas hipodensas en T2 e isodensas en T1 (Fig. 1) y una hiperplasia de ambas suprarrenales (Fig. 2).  

FIGURA 1.  Resonancia magnética testicular:  (A)  Secuencia
potenciada T1 apreciándose un aumento de tamaño de ambos
testes, con contornos polibulados. (B) Secuencia potenciada
en T2 mostrando una sustitución de parénquima testicular
por lesiones nodulares.  

FIGURA 2.  Resonancia  magnética  abdominal.  Secuencia
potenciada en T1. Importante aumento de tamaño de ambas
glándulas  suprarrenales  en  relación  con  hiperplasia
suprarrenal (S).

Con los datos clínicos y radiológicos se realizó una biopsia del testículo derecho, mediante incisión escrotal, apertura de la túnica vaginal y enucleación de algunos de los nódulos testiculares a través de una incisión en el testículo derecho de aproximadamente 3 cm de longitud, para búsqueda de espermatozoides en el testículo.

En el Servicio de Anatomía Patológica se recibieron varios fragmentos irregulares de coloración blanquecina y configuración nodular, que pesaban en conjunto 26 g y medía el fragmento de mayor tamaño 3 cm de diámetro.

Microscópicamente se apreció una formación homogénea de configuración nodular, tabicada por gruesos haces de tejido mesenquimal en donde se observaban frecuentes vasos y un ligero infiltrado inflamatorio predominantemente linfocitario, que adquiría focalmente una configuración nodular. La tumoración estaba constituida por una población monomorfa de células con citoplasma amplio eosinófilo que contenían gran cantidad de pigmento de tipo lipofucsina (Fig. 3). El núcleo mostraba ligera atipia, era de localización central y presentaba un nucleolo patente. El índice mitótico fue muy bajo y no se observaron cristales de Reinke a pesar de realizar una búsqueda exhaustiva. Con las técnicas de inmunohistoquímica se demostró positividad para la inhibina y sinaptofisina, y negatividad para la vimentina y queratina (CAM 5.2).

FIGURA 3. A) (x 400 HE). Biopsia de testículo constituido por una
proliferación homogénea de células con escasa atipia indistinguibles
histológicamente  del tumor  de células de  Leydig. B) (x 400 H&E).
Presencia de gran cantidad de lipofucsina en el citoplasma de las células.

Con estas características histológicas, y prescindiendo en gran parte de los datos clínicos y analíticos descritos anteriormente, nuestro diagnóstico sería de tumor de células de Leydig, pero los datos clínicos que fueron fundamentales para establecer el diagnóstico definitivo como es el aumento llamativo de los precursores del cortisol en vena espermática, y la reducción del tamaño testicular después de instaurar el tratamiento supresor con hidrocortisona.

Estos dos datos clínicos junto con la presencia de unos rasgos histológicos compatibles con hiperplasia de restos adrenales, e histológicamente por sí solos indistinguibles del tumor de células de Leydig, hicieron que el diagnóstico definitivo de este paciente fuera hiperplasia de restos adrenales en paciente con hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa.

DISCUSIÓN

La hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa es la enfermedad hereditaria monogenética autosómica recesiva más frecuente¹. El diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios analíticos, al producirse un acúmulo de los precursores de cortisol y aldosterona situados por encima del bloqueo enzimático^4,6 (Tabla II). El déficit de la 21-hidroxilasa, como el de nuestro paciente, se caracteriza por un aumento de los niveles de 17-OH-progesterona acompañado de una disminución de cortisol y un aumento de ACTH (Tabla I).  

TABLA II

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA SÍNTESIS DE HORMONAS EN LA GLÁNDULA SUPRARRENAL        

Los varones con esta enfermedad no tratados o mal controlados presentan muy frecuentemente hiperplasia de restos adrenales en el testículo que en muchas ocasiones pasa desapercibida, ya que sólo son diagnosticadas en estudios ecográficos, por lo que se deben realizar estos estudios periódicamente a estos pacientes^3,5,7.

En otras ocasiones, como nuestro caso, se manifestó clínicamente como infertilidad junto a un aumento significativo del volumen testicular. La repercusión de esta hiperplasia de restos adrenales sobre la fertilidad es difícil de valorar ya que son pocos los casos descritos en la literatura^4,5,8, y menos aún los que tienen una evolución muy larga sin tratamiento supresor adecuado. No obstante, en el estudio histológico de nuestro caso se observó una sustitución total del parénquima testicular por la hiperplasia de restos adrenales y sólo se observaron ocasionales túbulos seminíferos con paredes engrosadas, que mostraban marcada esclerosis e hialinización de su pared y sin apreciarse en ningún momento restos de células germinales en su interior, lo que justifica la infertilidad de este paciente.

Por otra parte, algunos autores han propugnado que el aumento de la 17-OH-progesterona en vena espermática junto a la disminución del tamaño testicular cuando se instaura tratamiento supresor con corticoides es prácticamente diagnóstico de la hiperplasia de restos adrenales en el testículo^4,5.

Histológicamente, sin embargo, es prácticamente imposible diferenciarlo del tumor de células de Leydig, sin la información clínica completa. Además en la literatura nacional e internacional no están bien definidos unos criterios histológicos que permitan diferenciar estas dos enfermedades con clínica, tratamiento y evolución tan distintos.

Sin embargo, la presencia de cristales de Reinke y la existencia muy focal de lipofucsina, parecen ser más frecuentes en el tumor de células de Leydig que en la hiperplasia de restos adrenales. De hecho, la gran dificultad para diagnosticar histológicamente la hiperplasia de restos adrenales en el testículo está ampliamente demos- trada en la literatura, ya que la mayor parte de ellos fueron etiquetados como tumor de células de Leydig⁸ y en gran parte de ellos se realizó orquiectomía, incluso bilateral⁹.

Recientemente se han descrito algunos criterios histológicos que podrían contribuir al diagnóstico diferencial de estas dos lesiones: hiperplasia de restos adrenales versus tumor de células de Leydig¹⁰. Bock y cols. han demostrado que existen diferencias estadísticamente significativas entre algunos criterios histológicos al comparar ambas enfermedades, y señalan que el pleomorfismo nuclear, bajo índice mitótico, extensa fibrosis, acúmulos linfoides, abundante pigmento de lipofucsina, metaplasia de tejido adiposo y positividad para la sinaptofisina son más frecuentes en la hiperplasia de restos adrenales en el testículo que en el tumor de células de Leydig¹⁰.

En nuestro caso se observaron todos los criterios histológicos anteriormente comentados, excepto la metaplasia adiposa. Sin embargo, pensamos que todos estos datos deben ser confirmados en estudios posteriores y series más amplias.

En la Tabla III, describimos algunas características clínicas e histológicas que pueden contribuir a establecer el diagnóstico diferencial entre el tumor de células de Leydig y la hiperplasia de restos adrenales en el testículo.  

TABLA III

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIFERENCIAR LA HIPERPLASIA DE RESTOS ADRENALES DEL
TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG 

Recientemente se ha descrito el primer caso de hiperplasia de restos adrenales en el ovario de una mujer de 36 años con hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa. Clínicamente se manifestó por virilización y aumento de los niveles de testosterona, e histológicamente mostraba características histológicas idénticas a las de nuestro caso¹¹.

En resumen, pensamos que, a pesar de la gran dificultad diagnóstica para el patólogo de la hiperplasia de restos adrenales, pensamos que el diagnóstico definitivo de esta enfermedad se debe de realizar con una adecuada correlación clínica, radiológica e histológica, ya que no podemos descartar patología testicular neoplasia en pacientes con síndrome adrenogenital, como ha sido descrito ocasionalmente en estos pacientes¹².

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Dra. P. San Miguel Fraile
Servicio de Anatomía Patológica
Centro Médico POVISA
C/ Salamanca, 5
362211 Vigo (Pontevedra)

(Trabajo recibido el 1 abril de 2002)