COMUNICACIÓN ESPECIAL

EL CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA COMUNIDAD DE MADRID EN EL AÑO 2000.
 IV TRATAMIENTO(*)

F. HERRANZ AMO¹, F. ARIAS FUNEZ², M. ARRIZABALAGA MORENO³, F.J. CALAHORRA FERNÁNDEZ⁴, J. CARBALLIDO RODRÍGUEZ⁵, R. DIZ RODRÍGUEZ⁶, J.A. HERRERO PAYO⁷, 
C. LLORENTE ABARCA⁸, J.C. MARTÍN MARTÍNEZ⁹, L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO¹⁰,
 R. MÍNGUEZ MARTÍNEZ¹¹, J. MORENO SIERRA¹², A. RODRÍGUEZ ANTOLÍN¹³, 
J.C. TAMAYO RUÍZ¹⁴, J. TURO ANTONA¹⁵

¹H.G.U. Gregorio Marañón. ²H. Ramón y Cajal. ³H. de Móstoles. ⁴Fundación Jiménez Díaz. ⁵H. Puerta de Hierro. ⁶H. del Aire. ⁷H. Severo Ochoa. ⁸H. Fundación de Alcorcón. ⁹H. El Escorial. ¹⁰H. de La Paz. ¹¹H. de La Princesa. ¹²H. Clínico. ¹³H. 12 de Octubre. ¹⁴H. Príncipe de Asturias y ¹⁵H. Militar Gómez Ulla. Madrid.

(*) Este artículo forma parte del estudio "El cáncer de próstata en la Comunidad de Madrid en el año 2000" auspiciado por la Sociedad Urológica Madrileña y financiado por AstraZéneca.  

El diagnóstico de los pacientes con cáncer de próstata (CP) generalmente a una edad avanzada (mediana de 70 años) y la progresión lenta de la enfermedad con una fase presintomática muy larga, van a ser determinantes en el diseño de la estrategia terapéutica. Por lo tanto, en el algoritmo terapéutico, además de las características propias del tumor (PSA, score y estadio), habrá que incluir la expectativa de vida del paciente que se calculará basándose en la edad cronológica y en la existencia de patología asociada¹.

Los prostatectomía, la radioterapia y la actitud expectante (observación) son los tratamientos aceptados para el cáncer de próstata localizados². En la conferencia de consenso del National Cancer Institute de 1987³, se llegó a la conclusión de que: "la prostatectomía radical y la radioterapia son formas de tratamiento claramente eficaces en los esfuerzos del médico para curar los tumores limitados a la próstata en los pacientes adecuadamente seleccionados". El estudio PIVOT (Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial)⁴, actualmente en curso, compara la prostatectomía radical y la observación en los pacientes con CP localizado. Hasta el año 2.009 no estarán los resultados definitivos y, por lo tanto, hasta entonces no sabremos si la prostatectomía aumenta la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata localizado.

En este artículo analizamos como se trataron los pacientes con cáncer de próstata diagnosticados en la Comunidad de Madrid en el año 2000.

MATERIAL Y MÉTODO

El ámbito del estudio y la metodología es la misma que la descrita en el artículo anterior: "El cáncer de próstata en la Comunidad de Madrid en el año 2000. I - Incidencia".

El objetivo del artículo es conocer el tratamiento aplicado a los pacientes con CP y su relación con otras variables como estadio, edad y Área sanitaria.

El estudio se realizó sobre los 1.745 pacientes remitidos por los Hospitales participantes en el estudio. En 1.104 (63%) de los casos existían datos sobre el tratamiento aplicado. Se comparó la modalidad de tratamiento con el estadio clínico y la edad de los pacientes.

Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes del total de las mismas. Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media, la desviación típica, los valores máximo y mínimo y los percentiles 25%, 50% (mediana) y 75%.

RESULTADOS

De los 1.104 pacientes evaluables el 35% fue tratado mediante manipulación hormonal (el 88% mediante bloqueo completo, el 9% con un análogo de la LH-RH, el 2% con un antiandrógeno, el 1% mediante orquiectomía y el 0,3% con bloqueo intermitente), el 34% fue sometido a prostatectomía radical, el 25% a radioterapia, el 0,2% con braquiterapia y en el 5% restante se decidió abstención terapéutica. La prostatectomía radical fue el tratamiento más utilizado en las Áreas 3 (51%), 4 (47%) y 12 (41%) y Hospitales Militares (42%), la radioterapia lo fue en el Área 2 (55%) y la manipulación hormonal en las áreas 1 (36%), 6 (37%) y 7 (62%). La relación pormenorizada por Áreas Sanitarias se detalla en la Tabla I. En los pacientes con manipulación hormonal, el bloqueo completo fue la modalidad más utilizada (34%-96% de los casos), excepto en el Área 8 donde el tratamiento exclusivamente con análogo de la LH-RH fue el más frecuente (66%). El resto de las modalidades de manipulación hormonal fueron anecdóticas (Tabla II).

 TABLA I

TRATAMIENTO SEGÚN LAS DISTINTAS ÁREAS SANITARIAS DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS
 DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA COMUNIDAD DE MADRID EN EL AÑO 2000, EL PORCENTAJE SE EXPRESA
 ENTRE PARÉNTESIS (FALTAN LAS ÁREAS 5 Y 11 QUE NO APORTARON DATOS Y EL ÁREA 10 
QUE  NO PARTICIPÓ EN EL ESTUDIO)

N: número de casos; PE: pacientes evaluables; HM: Hospitales Militares; HT: hormonoterapia; PR: prostatectomía radical; RT: radioterapia; BT: braquiterapia; AT: abstención terapéutica.

TABLA II

MODALIDAD DE TRATAMIENTO HORMONAL SEGÚN LAS DISTINTAS ÁREAS SANITARIAS DE LOS 
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA COMUNIDAD DE MADRID EN EL 
AÑO 2000, EL PORCENTAJE SE EXPRESA ENTRE PARÉNTESIS (FALTAN LAS ÁREAS 5 Y 11 QUE NO
 APORTARON DATOS Y EL ÁREA 10 QUE NO PARTICIPÓ EN EL ESTUDIO)  

PE: pacientes evaluables; LH-RH: análogo de la LH-RH; AA: antiandrógeno; LH-RH+AA: análogo más antiandrógeno; B.I.: bloqueo intermitente; HM: Hospitales Militares.

Al estratificar según el estadio tumoral (1.101 pacientes evaluables) la prostatectomía fue el tratamiento más utilizado en los pacientes con enfermedad localizada (42,3%) y la hormonoterapia en los pacientes en los pacientes con enfermedad localmente avanzada (45,6%) y metastásica (94%) (Tabla III). La prostatectomía fue el tratamiento más utilizado en los pacientes con enfermedad localizada en las Áreas 3 (63,9%), 4 (51,5%), 8 (58,2%), 9 (51,2%), 12 (40%) y en los Hospitales Militares (42,9%). En la enfermedad localmente avanzada la hormonoterapia fue el tratamiento más utilizado en las Áreas 1 (55%), 4 (83,3%), 6 (66,7%), 7 (64%), 9 (40%) y 12 (66,7%). En la enfermedad metastásica la manipulación hormonal fue el tratamiento más utilizado, entre el 78,6% y el 100% (Tabla IV).

TABLA III 

RELACIÓN ENTRE EL ESTADIO TUMORAL Y EL TRATAMIENTO INDICADO EN LOS PACIENTES
 DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA COMUNIDAD DE MADRID EN EL AÑO 2000

TABLA IV

RELACIÓN ENTRE EL ESTADIO TUMORAL Y EL TRATAMIENTO INDICADO EN LAS DISTINTAS
 ÁREAS SANITARIAS EN LOS PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADOS EN LA 
COMUNIDAD DE MADRID EN EL AÑO 2000

N: número de casos; PE: pacientes evaluables; HM: Hospitales Militares.      

Al relacionar la edad, el estadio tumoral y el tratamiento indicado (1.099 pacientes evalua bles), observamos que los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada son tratados mediante prostatectomía (mediana de 65 años) o radioterapia (mediana de 70 años), mientras que los de más edad se trataron mediante abstención terapéutica (mediana de 74 años) o manipulación hormonal (mediana de 76 años). Lo mismo sucedió en los pacientes con enfermedad localmente avanzada, mediana de edad de 64, 69, 84 y 75 respectivamente (Tabla V). Al estratificar por Áreas se mantiene la misma tendencia de tratamiento (Tabla VI).  

TABLA V

RELACIÓN ENTRE EL TRATAMIENTO APLICADO, EL ESTADIO TUMORAL Y LA EDAD DE LOS 
PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID EN EL AÑO 2000

PE: pacientes evaluables; DS: desviación estándar; Min-Máx: edad mínima y edad máxima.

TABLA VI

TRATAMIENTO APLICADO EN FUNCIÓN DEL ÁREA SANITARIA, EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
 Y LA EDAD DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA COMUNIDAD 
DE MADRID EN EL AÑO 2.000 (FALTAN LAS ÁREAS 5 Y 11 QUE NO APORTARON DATOS Y EL ÁREA
 10 QUE NO PARTICIPÓ EN EL ESTUDIO)

TABLA VI (Continuación)

TRATAMIENTO APLICADO EN FUNCIÓN DEL ÁREA SANITARIA, EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
  Y LA EDAD DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA COMUNIDAD 
DE MADRID EN EL AÑO 2.000 (FALTAN LAS ÁREAS 5 Y 11 QUE NO APORTARON DATOS Y EL ÁREA
  10 QUE NO PARTICIPÓ EN EL ESTUDIO)

PE: pacientes evaluables; DS: desviación estándar; Min-Máx.: edad mínima y máxima; HM: Hospitales Militares.

No parece existir relación entre las Áreas sanitarias que tienen Unidades de Radioterapia (fuente: Comunidad de Madrid. Catálogo de Hospitales. http://www.comadrid.es) y el porcentaje de pacientes tratados con esta modalidad terapéutica. Las Áreas con Unidades de Radioterapia trataron con irradiación al 19%-55% de sus pacientes, mientras que las Áreas sin dicha tecnología lo indicaron en el 5%-47% de los casos (Tabla VII).  

TABLA VII

RELACIÓN ENTRE LAS ÁREAS SANITARIAS CON 
UNIDADES DE RADIOTERAPIA Y EL PORCENTAJE DE 
PACIENTES TRATADOS CON ESTA MODALIDAD 
TERAPÉUTICA EN LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS
 DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA COMUNIDAD DE
 MADRID EN EL AÑO 2000

HM: Hospitales Militares.    

Debido a que la recogida de datos fue retrospectiva, no fue posible cuantificar la gravedad de la patología asociada. El 58% de los pacientes con enfermedad localizada tratados con prostatectomía presentaban algún tipo de patología asociada, frente al 71% de los sujetos tratados mediante radioterapia.

DISCUSIÓN

Aunque en el siglo XIX ya se realizaron algunos intentos quirúrgicos para tratar el cáncer de próstata, no fue hasta que Young en 1905 desarrolló su técnica de prostatectomía radical perineal cuando se empezó a pensar en la posibilidad de curar dicha enfermedad. En 1909 Minet irradia la próstata con radium a través de un catéter uretral, comunicando Pasteau en 1913 supervivencias a los 3 años. En 1941 Huggins y Hodges comunican la eficacia de la supresión androgénica en el tratamiento del cáncer de próstata⁵. A pesar de que llevamos cerca de 100 años tratando el cáncer de próstata con diversas modalidades terapéuticas, todavía no hemos llegado a un acuerdo sobre cuál es el tratamiento más efectivo para cada paciente. Esto ha dado lugar a que varias Sociedades científicas publiquen sus recomendaciones en cuanto al manejo de esta patología. 

En 1995 la American Urological Association (AUA) convocó un panel de expertos con el objetivo de revisar la literatura existente sobre el tratamiento del cáncer de próstata localizado y emitir una guía de práctica clínica para el manejo de la enfermedad localizada². El panel concluyó que los datos encontrados eran inadecuados para realizar comparaciones válidas de las distintas modalidades de tratamiento. A pesar de ello efectuó unas recomendaciones: 1) En cada paciente se debe de valorar la expectativa de vida (no se especificó ningún punto de corte cronológico), el nivel de salud, el grado histológico y el estadio tumoral; 2) Se le debe de dar información de los beneficios y los riesgos de cómo mínimo la prostatectomía, la radioterapia y la abstención terapéutica, teniendo muy en consideración las preferencias del paciente. Este panel recomendó un tratamiento curativo (prostatectomía o radioterapia) en los pacientes con enfermedad localizada y larga expectativa de vida y, la abstención terapéutica en los casos con expectativa de vida corta o tumor con grado histológico bajo o intermedio.

En 1996 el National Comprehesive Cancer Network (NCCN) publicó su guía de práctica clínica en el cáncer de próstata⁶. En los pacientes T1a recomendaba la abstención excepto cuando la expectativa de vida fuera mayor de 10 años, el score de Gleason > 7 o el PSA post-RTU > 10 ng/ml, que indicaban un tratamiento curativo. Los casos T1b-T2b se estratifican según la probabilidad de enfermedad órgano-confinada (según los nomogramas de Partin) en alta, moderada o baja (Tabla VIII). La NCCN actualizó la guía de práctica clínica en el año 2000⁷. En esta revisión el criterio para estratificar los pacientes con enfermedad localizada fue el riesgo de recurrencia: muy bajo riesgo (T1-2a + Gleason 2-6 + PSA < 10 ng/ml. + < 5% de tumor en la biopsia), bajo riesgo (T1-2a + Gleason 2-6 + PSA < 10 ng/ml. + ≥ 5% de tumor en la biopsia), riesgo intermedio (T2b o Gleason 7 o PSA 10-20 ng/ml.), alto riesgo (T3a o Gleason 8-10 o PSA > 20 ng/ml.) y muy alto riesgo (T3b-T4) (Tabla IX). En el año 2001 la European Association of Urology (EAU) publicó una guía de práctica clínica para el tratamiento del cáncer de próstata⁸ (Tabla X). Como puede observarse existe un amplio abanico de posibilidades terapéuticas admitidas en función de las variables pronósticas.    

TABLA VIII

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA SEGÚN 
LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA NCCN DE 1996⁶.

RT: radioterapia; PR: prostatectomía; HT: hormonoterapia.
(&): si bajo volumen y Gleason < 7
(*): según los nomogramas de Partin.

TABLA IX

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA SEGÚN 
LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA NCCN DE 2000⁷

RT: radioterapia externa o braquiterapia; PR: prostatectomía; 
HT: hormonoterapia;
(&): en pacientes seleccionados: T3a con bajo volumen tumoral, Gleason < 7, PSA < 10 ng/ml.
(*): en pacientes con bajo volumen tumoral y próstata móvil.

TABLA X

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA SEGÚN 
LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA EAU DE 2001⁸

PR: prostatectomía; RT: radioterapia; HT: hormonoterapia; EV: expectativa de vida; HTN: hormonoterapia neoadyuvante.

En nuestro estudio la mayoría (69,5%) de los pacientes con enfermedad localizada se trató con intención curativa (prostatectomía o radioterapia), existiendo diferencias importantes según las Áreas sanitarias (34,4% frente a 85,7%). El tratamiento curativo más frecuentemente utilizado fue la prostatectomía (42,3%), existiendo también diferencias importantes entre Áreas (14,4% frente a 63,9%). En los pacientes con enfermedad localmente avanzada la hormonoterapia fue el tratamiento más utilizado (45,6%), siendo la modalidad terapéutica preferida en todas las Áreas excepto en las Áreas 2, 8 y HM. La hormonoterapia fue el tratamiento masivamente (94%) indicado en los pacientes con enfermedad diseminada.

En conclusión, el tratamiento indicado por los Urólogos de la CM en los pacientes con cáncer de próstata cumple, en líneas generales, las recomendaciones de la literatura.

REFERENCIAS

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2. MIDDLETON RG, THOMPSON IM, AUSTENFELD MS y cols.: Prostate cancer clinical guidelines panel summary report on the management of clinically localized prostate cancer. J Urol 1995; 154: 2144- 2148.         [ Links ]

3. LIVINGSTON RB, Members of the Consensus Conference. The management of clinically localized prostate cancer. JAMA 1987; 285: 2727-2730.         [ Links ]

4. WILT TJ, BRAWER MK.: The prostate cancer intervention versus observation trial: a randomized trial comparing radical prostatectomy versus expectant management for the treatment of clinically localized prostate cancer. J Urol 1994; 152: 1910-1914.         [ Links ]

5. LYTTON B.: Prostate cancer: a brief history and the discovery of hormonal ablation treatment. J Urol 2001; 165: 1859-1862.         [ Links ]

6. BAKER LH, HANKS G, GERSHENSON D y cols.: NCCN prostate cancer practice guidelines. Oncology 1996; 10 (suppl): 265-288.         [ Links ]

7. BAKER LH, BAHSON RR, HANKS GE y cols: NCCN practice guidelines for prostate cancer. Oncology 2000; 14: 111-119.         [ Links ]

8. AUS G, ABBOU CC, PACIK D y cols.: EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2001; 40: 97-101.         [ Links ]

Dr. F. Herranz Amo
C/ Doctor Esquerdo, 155ª - 7º 3
28007 Madrid

(Trabajo recibido el 19 noviembre de 2002)