NOTA CLÍNICA

Uropatia obstructiva secundaria a papiloma invertido de ureter

E. de Diego Rodríguez. A Villanueva Peña. A. Hernández Castrillo, J. M. Gómez Ortega*

Servicio de Urología. *Servicio de Anatomia Patológica. Hospital Comarcal de Laredo Cantabria.

El papiloma invertido del tracto urinario fue descrito por primera vez en la literatura germana, según DeMeester¹, por Paschkis en 1927 y utilizado posteriormente como tal término en 1963 por Potts y Hirst.

Constituye una entidad histológica poco frecuente; en una revisión de 1829 tumores del tracto urinario, Kunze² cifra su incidencia en torno al 2,2%.

Su localización más frecuente es la vesical (80-90%), más concretamente en el área cérvicotrigonal, siendo éstos la mayoría de los casos descritos. Su presentación a nivel del tracto urinario superior es bastante rara (7%) y más aún si cabe a nivel ureteral^2,3. Spevack⁴ describe 29 casos, 17 de ellos en uréter, Kyriakos⁵ aporta 34 papilomas invertidos, 21 de ellos ureterales y Grainger⁶ describe 33 casos en dicha localización.

En caso de presentarse en uréter, su lugar de aparición más frecuente suele ser a nivel de tercio medio o distal^7,8.

Aportamos un nuevo caso de papiloma invertido de uréter responsable de una importante hidronefrosis obstructiva de esa unidad funcional.

CASO CLINICO

Paciente varón de 76 años, con antecedentes de tuberculosis pulmonar en la juventud y cardiopatía isquémica actualmente en tratamiento. Acude a consulta por cuadro de dolor lumbar izquierdo de tipo cólico, irradiado a fosa iliaca izquierda. A los 4 días de iniciado el dolor refiere episodio autolimitado de hematuria macroscópica, con emisión de coágulos, sin clínica miccional.

El urocultivo y cultivo de BK resultaron negativos; el estudio citológico de la orina mostraba atípias uroteliales aisladas.

El paciente aportaba estudio ecográfico realizado en otro centro, sin objetivar hallazgos salvo una hipertrofia prostática de 140 g.

Urográficamente se pudo apreciar un importante retraso funcional del R. I. (visualizándose a las 5 horas de iniciada la exploración), con una ureterohidronefrosis grado III-IV hasta uréter pélvico donde se aprecia un stop de la columna de contraste sin producirse paso del mismo al uréter distal (Fig. 1).

FIGURA 1. U.I.V.: Ureterohidronefrosis izquierda a las
5 horas de iniciada la exploración. Stop en uréter pélvico ().

Se intentó la realización de pielografía retrógrada, resultando imposible la visualización de orificio ureteral izquierdo debido a un gran lóbulo medio prostático; el resto de la cistoscopia fue normal.

T.A.C. abdómino-pélvico: ureterohidronefrosis izquierda secundaria a neoformación sólida a nivel de uréter pélvico que ocupa la totalidad de su luz, impidiendo el paso de contraste a su través (Fig. 2).

Con el diagnóstico de presunción de tumoración ureteral se practicó nefroureterectomía izquierda, con informe anátomo-patológico de dilatación arrosariada de uréter de 4 cm de longitud y 1,5 cm de diámetro ocupada por una tumoración sólida y lisa, blanquecina, con base de implantación de 0,8 cm en la pared ureteral a la cual no infiltra, presentando microscópicamente islotes o cordones de células transicionales maduras, con atípias aisladas, rodeadas y separadas por tejido conectivo, compatible con papiloma invertido de uréter (Fig. 3).

FIGURA 3. Cordones e islotes de células transicionales separadas por tejido conectivo.
(H.E. 40 y 200x).

DISCUSIÓN

El papiloma invertido del tracto urinario constituye una entidad histológica rara y de características particulares, siendo aún más infrecuente su localización ureteral como lo atestiguan las referencias bibliográficas nacionales^7-12 e internacionales^2-6,13-19.

Su etiología es desconocida, argumentándose diferentes teorías válidas tanto para los papilomas de tracto urinario superior como inferior^{8, 11}: factores irritativos crónicos sobre nidos de Von Brunn (adenoma bruniano), inflamación crónica de glándulas subcervicales o subtrigonales, variante de un papiloma clásico...

Macroscópicamente suele tratarse de una lesión polipoidea, pediculada o sesil, generalmente única aunque se han descrito casos múltiples^5,15. Desde el punto de vista microscópico se presenta como una neoformación de células transicionales normales formando típicamente islotes o cordones celulares. Kunze² describe diferentes tipos: trabecular, glandular y con atípias.

Clínicamente se suelen presentar con micro o macrohematuria y menos frecuentemente con dolor lumbar; nuestro paciente presentó los dos tipos de síntomas: hematuria con coágulos y dolor tipo cólico izquierdo con ureterohidronefrosis obstructiva, existiendo pocos casos descritos con esta manifestación^17,19.

El diagnóstico de neoformación ureteral se realiza en general por métodos de imagen, debiendo plantearse diagnóstico diferencial con el carcinoma transicional y con las tumoraciones benignas de uréter (pólipo fibroepitelial, leiomioma, neurofibroma...)^8,10.

El tratamiento en la mayoría de las citas bibliográficas ha sido la nefroureterectomía^4-6, si bien existen casos publicados de cirugía conservadora o endourología con igualmente buenos resultados^4,8,10,11.

La evolución de este tipo de tumor ha sido considerada tradicionalmente benigna, no obstante revisando la literatura son múltiples las referencias a su posible asociación a carcinomas transicionales o bien su posible recurrencia o multifocalidad^3-8,13-18.

Recientemente Asano18 revisa 48 casos de papilomas invertidos del tracto urinario, presentando un 7% de recurrencias y 5 casos de asociación a carcinoma transicional, llegando a establecer 2 grupos de papilomas invertidos, un grupo de buen pronóstico y un segundo tipo con tendencia a recidivar y claro potencial maligno, sin poder llegar a distinguir inicialmente uno de otro.

Cheville²⁰ analiza el grado de ploidía, actividad proliferativa MIB-1 y p53, no siendo concluyentes en la predicción de dicha asociación. Valero²¹ establece un peor pronóstico en aquellos casos con sobreexpresión del antígeno nuclear Ki-67.

Por tanto parece fundamental a la hora de optar por un tratamiento conservador de estos tumores, el obtener un diagnóstico preoperatorio fiable, lo cual se podría conseguir mediante las actuales técnicas endourológicas de vías altas, diagnósticas y posteriormente terapéuticas, siendo probablemente el tratamiento de elección en esta entidad, como ya lo es para los carcinomas ureterales únicos y de bajo grado.

De igual forma, dada la bien conocida posible asociación del papiloma invertido con el carcinoma transicional sincrónica o asincrónicamente o la posibilidad de recidiva, se hace obligatorio por tanto el seguimiento de estos pacientes con urografía, citologías y cistoscopia periódicas.

 REFERENCIAS

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Dr. E. de Diego Rodríguez.
C/ Miguel de Unamuno, 6, 5º-B.
39012 Santander (Cantabria)

(Trabajo recibido el 2 de septiembre de 2004)