¿Cuál es el valor de la biopsia aleatoria en el seguimiento del
Carcinoma Uroterial Superficial de Vejiga?

W. Eduardo Matheus, R. Nardi Pedro, R.R. Maia Oliveira, U. Ferreira, N. Rodrigues Netto JR

Universidad de Campinas - UNICAMP. Brasil.

Los pacientes con tumor de vejiga de tipo Carcinoma de Células Transicionales (CCT) presentan enfermedad generalizada de todo el urotelio. Como consecuencia, el tumor presenta característica multifocal y altas tasas de recidiva (en torno de 60%), después del tratamiento exclusivo con resección local o fulguración^1-4.

El seguimiento de los pacientes con diagnóstico de CCT superficial es sumamente importante por las características descritas arriba y por la potencialidad de progresión tumoral.

El método más eficaz y al mismo tiempo mejor tolerado por el paciente para la detección precoz de la recidiva tumoral todavía es controvertido. Algunos servicios de urología defienden la biopsia aleatoria de forma rutinaria, sin embargo, otros servicios juzgan ese método innecesario y utilizan la cistoscopia asociada a la citología urinaria como método de seguimiento^7-12.

El objetivo principal de este trabajo fue comparar el resultado positivo de las biopsias aleatorias (áreas normales) y de las áreas sospechosas, ambas durante procedimiento de cistoscopia. El objetivo secundario fue comparar el valor de todas esas biopsias con la citología urinaria y el lavado vesical, en el seguimiento del CCT.

  MATERIAL Y MÉTODOS

Fueron analizados, retrospectivamente, 49 pacientes portadores de tumor superficial de vejiga (pTa y pT1), en el periodo de 10 años. En ese grupo de pacientes la media de edad era de 60 años, con variación de 26 a 78 años. En el momento del diagnóstico, 26 pacientes presentaban CCT Grado I (bajo grado), 19 pacientes presentaban CCT Grado II y 4 pacientes presentaban CCT Grado III, estos dos últimos considerados de alto grado (Tabla 1).

Inicialmente, con la finalidad de diagnóstico y tratamiento, los pacientes fueron sometidos a resección transuretral completa del tumor vesical (RTU). Después de la definición del tipo histológico y estadificación, los pacientes con tumor localizado y superficial fueron tratados con inmunoterapia intravesical. El tratamiento inmunoterápico utilizado fue el BCG (cepa Moreau), siendo administrados 40 mg/semana, por 6 semanas (inducción), y 40 mg/mes, hasta completar 1 año de tratamiento (mantenimiento).

El seguimiento de este grupo se realizó a través de exámenes de cistoscopia, trimestrales en el primer año, semestrales en el segundo y tercer año, y anuales en el cuarto y quinto año. Durante las cistoscopias se realizaron análisis de citología de orina y lavado vesical, biopsias de áreas sospechosas y biopsias aleatorias en el fondo vesical, trígono, pared lateral derecha e izquierda, incluyendo también la uretra prostática en los hombres.

En total, se realizaron 288 cistoscopias y 1.527 biopsias, siendo 1.489 biopsias aleatorias de áreas con mucosa de aspecto normal y 38 de áreas sospechosas, comprendiendo locales de lesiones polipoides o cualquier otra lesión atípica. También se realizaron 288 análisis de citología urinaria y lavado vesical.

  RESULTADOS

En el grupo de biopsias aleatorias (total de 1.489) se observaron 15 biopsias positivas (1%) y en el grupo de biopsias de áreas sospechosas (total de 38) hubo 4 biopsias positivas (10,5%). Los resultados se consideraron positivos en la presencia de tumor urotelial y carcinoma in situ (Tabla 2).

La citología y/o el lavado vesical se presentaron positivas en 50 (17,4%) de las 288 cistoscopias realizadas, siguiendo los mismos criterios histológicos de biopsia positiva y presencia de células con atipias en la citología, que sugieren proceso tumoral maligno.

La sensibilidad de la biopsia, incluyendo las aleatorias y las dirigidas, fue de 31%, y su especificidad, de 85,2%. Mientras que la asociación de la citología y el lavado urinario obtuvieron sensibilidad de 48% y especificidad de 86,5%.

  DISCUSIÓN

La característica multifocal del CCT vesical, así como la alta tasa de recidiva tumoral, hacen que sea necesario un seguimiento minucioso de los pacientes diagnosticados y tratados de esta entidad; varias formas de seguimiento ya se propusieron, algunos preconizan procedimientos invasivos, como las biopsias aleatorias asociadas a la cistoscopia, otros preconizan métodos no invasivos, como la citología urinaria y el lavado vesical^2-5,12-15.

En 1974, el National Bladder Cancer Collaborative Group desarrolló un protocolo que recomendaba la realización rutinaria de citología urinaria, lavado vesical, cistoscopia y biopsias del tumor, en áreas preseleccionadas¹⁰.

El uso de biopsias aleatorias en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con cáncer de vejiga es un tema polémico¹⁶. En un estudio interactivo en Inglaterra, 32% de la audiencia seleccionada optó por biopsias aleatorias en pacientes con tumor solitario, en el momento de la resección del tumor vesical¹⁷.

Por otro lado, el estudio de Young y Soloway³, más tarde reforzado por el trabajo de Lotan¹⁸ y otro realizado por Molina Burgos¹⁹, demostró que la citología urinaria es un indicador eficiente de la presencia de atipia urotelial, también más aceptada por los pacientes por ser un método no invasivo y con sensibilidad superior a las biopsias aleatorias.

Actualmente existe un gran dilema en cuanto al beneficio real de la biopsia aleatoria en el seguimiento del CCT, pues presenta baja positividad y poco auxilio en el seguimiento de esos pacientes. Además, no se trata de un procedimiento inocuo, pudiendo ocasionar sangrados, perforación vesical y riesgo de implante de células tumorales en las áreas donde se realizó la biopsia^20-22.

En este trabajo, se demuestran las pocas ventajas en la utilización de las biopsias aleatorias. Actualmente, utilizamos la cistoscopia, la citología urinaria y el lavado vesical, en el seguimiento de CCT superficial de vejiga, debido a su eficacia, y por tratarse de una forma más inocua de seguimiento.

  CONCLUSIÓN

La biopsia aleatoria no demostró mayor eficiencia en el diagnóstico de recidiva tumoral de CCT superficiales cuando comparada a la citología urinaria y el lavado vesical, los cuales presentan buenas tasas de sensibilidad y especificidad.

La indicación de biopsia vesical durante cistoscopia, en el seguimiento de los pacientes con tumor superficial de vejiga, deberá ser reservada para las áreas sospechosas de recidiva tumoral.

  REFERENCIAS

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Dr. R. Nardi Pedro
Leontina Carvalho Siquera, 62
13094-560 Campinas (Sao Paulo - Brasil)
e-mail: rnpedro@unicamp.br

(Trabajo recibido el 18 de marzo 2005)