ORIGINAL - DISFUNCIÓN MICCIONAL

 

Resultados a los tres años de la reparación de un cistocele transvaginal con malla de propileno usando una técnica sin tensión

Three years results of transvaginal cystocele repair with polypropylene mesh using a tension-free technique

 

 

Y. El Harrech, A. Ameur, A. Janane, K. Moufide, M. Ghadouane y M. Abbar

Servicio de Urología, Hospital Militar Mohammed V, Rabat, Marruecos

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo de la implantación transvaginal de una prótesis sintética no absorbible (Gynemesh^®) para el tratamiento del cistocele mediante una técnica vaginal sin tensión.
Materiales y métodos: estudio prospectivo de pacientes sometidas a corrección de un cistocele entre abril de 2004 y julio de 2007. Se cortaba una malla de propileno al tamaño adecuado para cubrir todo el cistocele, dejando dos lengüetas a cada lado. Las dos lengüetas de la malla se colocaban después en los espacios paravaginales sin tensión ni suturas. Se utilizó la malla en 31 pacientes. Todas ellas tenían un cistocele sintomático de grado > 2, según la clasificación del punto medio de Baden-Walker. Se les revisaba inicialmente al cabo de uno y tres meses, y después cada 6 meses.
Resultados: la edad media de las pacientes era de 58 años (límites: 47-70 años). La paridad media era de 5,8 (límites: 1-11) y el peso medio de 75 kg (límites: 60-82 kg). Todas las mujeres eran posmenopáusicas. La operación se combinó con histerectomía vaginal en dos pacientes, colporrafia posterior en dos, perineorrafia en una, fijación sacroespinosa en dos y cinta transobturadora para incontinencia urinaria de esfuerzo en 7 mujeres. La duración media de la cirugía del cistocele fue de 23 minutos. En el grupo de pacientes tratadas no hubo complicaciones importantes como traumatismo de vejiga, uretra, intestino o grandes vasos. No se registraron complicaciones en el postoperatorio inmediato (hasta los 7 días). No se observó hematoma ni infección en la zona quirúrgica. En una paciente se detectó erosión de la malla, que se trató mediante extirpación de la parte erosionada de la misma.
El seguimiento medio fue de 36,4 meses (de 18 a 52). Según nuestra definición de éxito, basada en los resultados anatómico y funcional, la tasa de curación global fue del 74,19% (asintomática sin cistocele o con cistocele de grado 1). La tasa de pacientes con mejoría (asintomáticas con cistocele de grado 2) fue del 19,35% y la de fracasos globales (sintomáticas o con cistocele de grado 3 o 4) de sólo el 6,4% (dos mujeres).
Comentario y conclusiones: la interposición de una malla de polipropileno subvesical transversal, sin tensión, por la vía vaginal, parece ser un procedimiento excelente para el tratamiento quirúrgico definitivo del prolapso de la pared vaginal anterior. Se trata de un procedimiento simple, poco invasivo, reproducible y eficiente con baja morbilidad y bien tolerado. Los resultados parecen mantenerse estables a los tres años de seguimiento.

Palabras clave: Cistocele. Malla sintética. Abordaje transvaginal. Sin tensión.

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ABSTRACT

Objectives: To evaluate the long term efficacy and safety of transvaginal implantation of a non-resorbable synthetic prosthesis (Gynemesh^®) for the treatment of cystocele using transvaginal free tension technique.
Materials and methods: Prospective study of patients that have been submitted to correction of cystocele between April 2004 and July 2007. A prolene mesh was cut to an appropriate size to cover the whole cystocele leaving two tabs on each side. The two tabs of the mesh were then placed in paravaginal spaces, tension free, without stitches. Mesh was used in 31 patients. All patients had a symptomatic cystocele > 2 according to Baden-Walker halfway classification. Patients were reviewed initially at 1and 3 month and then every 6 months.
Results: The mean age of the patients was 58 years (range: 47-70 years). Mean parity was 5.8 (range 1-11), and mean weight was 75 kg (range 60-82Kg). All women were postmenopausal. The operation was combined with vaginal hysterectomy in 2 patients, Posterior colporraphy in 2 patients, Perineorrhaphy in 1 patient, Sacrospinous fixation in 2 patients, transobturator tape for stress urinary incontinence in 7 women. Average time of surgery was 23 minutes for cystocele. There were no major complications, such as trauma to the bladder, urethra, bowels, or large vessels in the patient group treated. There was no immediate postoperative complications (up to 7 days) recorded. No hematoma or infection was observed in the operative area. Mesh erosion was detected in one patient. It was treated by excision of the eroded part of the mesh.
Mean follow-up was 36.4 months (18 to 52 months). Using our definition of success based on both anatomic and functional outcomes, the overall cure rate was 74.19% (asymptomatic with no or grade 1 cystocele). The improvement rate (asymptomatic with a grade 2 cystocele) was 19.35% and the overall failure rate (symptomatic or with a grade 3 or 4 cystocele) was only 6.4% (2 women).
Discussion and conclusions: The interposition of a sub-vesical transversal tension-free polypropylene mesh by the vaginal route seems to be an excellent procedure in the definitive surgical treatment of anterior vaginalwall prolapse. This procedure is simple, mini-invasive, reproducible and efficient with low morbidity and good tolerance. The results seem to be stable after three years of follow up.

Key words: Cystocele. Synthetic mesh. Transvaginal approach. Tension free.

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Introducción

El prolapso de los órganos pélvicos está causado por un defecto de la sustentación del suelo pélvico, que incluye el soporte activo por los músculos elevadores del ano y el soporte pasivo suministrado por la fascia endopélvica.

A pesar del mejor conocimiento de la fisiopatología del prolapso pélvico, su tratamiento quirúrgico es uno de los problemas más controvertidos en la cirugía reconstructiva de la pelvis, y aunque siguen proponiéndose diversas técnicas quirúrgicas, los índices de éxito son aún insatisfactorios.

Las reparaciones clásicas del prolapso, empleando tejido de sostén original de las pacientes, se asocia a menudo con tasas altas de fracaso, de hasta el 58%¹. Para mejorar el éxito de la reparación del compartimiento anterior se han utilizado diversos tipos de prótesis. El argumento central para el uso de malla vaginal siempre ha sido la reducción de los fracasos anatómicos quirúrgicos, y series no comparativas parecen sugerir que el uso de malla sintética no absorbible puede reducir las tasas de fracaso al 4-20%^2,3.

Por consiguiente, el objetivo de nuestro estudio era determinar la seguridad y la eficacia de la curación transvaginal del cistocele mediante una técnica sin tensión, de interposición de una malla de polipropileno monofilamento macroporosa.

 

Materiales y métodos

Este estudio prospectivo se realizó en el Servicio de Urología del Hospital Militar de Rabat (Marruecos), basándose en intervenciones practicadas desde abril de 2004 hasta julio de 2007. La clasificación de los cistoceles se basó en el sistema del punto medio de Baden-Walker. El criterio de inclusión era la existencia en las mujeres de un cistocele sintomático de grado 2 como mínimo. Se excluyó a las pacientes con prolapsos asintomáticos.

En la corrección del cistocele se utilizó como refuerzo la prótesis sintética no absorbible Gynemesh* Gynecare (Ethicon, Johnson & Johnson, Francia), que se colocó mediante una técnica transvaginal sin tensión.

Técnica quirúrgica

Todas las intervenciones se practicaron con las pacientes bajo anestesia raquídea y en la posición de litotomía dorsal.

Se inyectaba en el lugar de la incisión xilocaína al 1% con adrenalina. Se practicaba una incisión en la pared vaginal anterior 1 cm por debajo de la uretra y se disecaba la vejiga de la vagina por disección cruenta con un par de tijeras. Se creaba un canal paravaginal profundo y estrecho mediante disección roma con el dedo índice.

Se cortaba una malla de propileno del tamaño adecuado para cubrir todo el cistocele centralmente, dejando dos lengüetas a cada lado (fig. 1). Las dos lengüetas de la malla se colocaban después en los espacios paravaginales sin tensión ni suturas. Con posterioridad, se suturaba la parte central de la malla con Vicryl ITM 2-0 (sutura absorbible trenzada de poliglactina 910, fabricada por Ethicon, Johnson & Johnson) en las 4 esquinas a los tejidos perivesicales con fines de anclaje.

 

Figura 1- Malla de polipropileno con un cuerpo oval
central y dos alas laterales.

 

Se valoraba de nuevo la hemostasia, se realizaba un recorte mínimo de la piel vaginal y se suturaba la piel con Vicryl ITM 2-0 continuo (sutura absorbible trenzada de poliglactina 910, fabricada por Ethicon, Johnson & Johnson), colocándose sistemáticamente un tapón vaginal.

Cualquier rectocele o prolapso uterovaginal o de la bóveda importante coexistente se reparaba en el momento de la cirugía.

Se administraba durante la cirugía profilaxis antibiótica en forma de una sola dosis intravenosa de 2 g de cefazolina.

Como analgesia se administraban 100 mg de ketoprofeno y 1 g de paracetamol por vía intravenosa cada 8 horas sólo en el primer día. En el segundo día se utilizó analgesia oral con paracetamol.

El tapón vaginal y el catéter uretral se retiraban en el primer y segundo días postoperatorios, respectivamente.

Se creó una base de datos para el seguimiento prospectivo. No se informó a la empresa proveedora de la malla de la realización del estudio, con el fin de mantener esta experiencia en nuestras pacientes libre de contribuciones de los fabricantes de mallas.

Tras la cirugía se revisaba inicialmente a las pacientes al cabo de uno y tres meses, y después cada 6 meses.

La intervención se consideraba un éxito en las mujeres que estaban asintomáticas con cistocele de grado 1 (descenso a mitad de camino al himen) o sin cistocele. Se consideraba que tenían mejoría las mujeres que permanecían asintomáticas con un cistocele de grado 2 (descenso hasta el himen). Se estimó que la cirugía había fracasado en las mujeres que estaban sintomáticas o con un cistocele de grado 3 o 4 (descenso a medio camino más allá del himen o máximo descenso posible, respectivamente) en el seguimiento.

El estudio fue aprobado por el Comité ético de nuestro hospital, y se informó a todas las pacientes sobre el procedimiento quirúrgico al que se las iba a someter y sus posibles complicaciones.

 

Resultados

Entre abril de 2004 y julio de 2007 insertamos 31 mallas vaginales anteriores sin tensión. La edad media de las pacientes era de 58 años (límites: 47-70 años).

En la tabla 1 se presentan las características demográficas y clínicas.

 

 

La paridad media era de 5,8 (límites: 1-11) y el peso medio de 75 kg (límites: 60-82 kg). Todas las mujeres eran posmenopáusicas. Dos pacientes habían sufrido una histerectomía y una cirugía previas por prolapso de órganos pélvicos.

Doce pacientes (41,9%) tenían prolapso de grado 2 preoperatorio, 17 (54,8%) prolapso de grado 3 y dos mujeres (3,3%) prolapso de grado 4 de la pared anterior.

La intervención se combinó con histerectomía vaginal en dos pacientes, con colporrafia posterior en otras dos, con perineorrafia en una y con fijación sacroespinosa en dos.

A 7 mujeres se les diagnosticó incontinencia urinaria de esfuerzo y se les practicó un procedimiento antiincontinencia concomitante (técnica TOT) (tabla 2).

 

 

La duración media de la cirugía del cistocele fue de 23 minutos.

En el grupo de pacientes tratadas no hubo complicaciones importantes, como traumatismo de vejiga, uretra, intestino o grandes vasos.

No se registraron complicaciones en el postoperatorio inmediato (hasta los 7 días) ni se observó hematoma o infección en la zona quirúrgica.

Tampoco hubo complicaciones relacionadaa con la TOT en los 7 casos en que se utilizó esta técnica, ni ninguna relacionada con la anestesia.

No fue necesario administrar farmacoterapia adicional al plan originalmente concebido para controlar el dolor postoperatorio.

Todas las pacientes salieron del hospital a las 72 horas de la cirugía.

Hasta la fecha, tras un seguimiento de entre 18 y 52 meses, la tasa global de fracasos es del 6,4% (dos mujeres), basándose en nuestra definición para determinar el éxito. La recurrencia de los cistoceles de grado 3 centrales se produjo a los 2 y 28 meses. Durante la exploración vaginal de una de estas mujeres se identificó un pliegue de la malla (fig. 2). Se intervino de nuevo a estas dos pacientes mediante la técnica TVM.

 

Figura 2- Identificación de un pliegue en la malla tras
la recurrencia de un cistocele.

 

De las 29 mujeres con reparación satisfactoria de un cistocele, 23 se curaron (asintomáticas sin cistocele o con cistocele de grado 1) y 6 presentaron mejoría de los resultados (asintomáticas con cistocele de grado 2).

En todas las pacientes con sensación de masa o abultamiento antes de la cirugía estos síntomas desaparecieron.

Ninguna paciente presentó de nuevo dispareunia o flujo vaginal tras el procedimiento. Las pacientes que mantenían relaciones sexuales antes de la cirugía las continuaron sin cambios después de ella.

En una paciente se detectó erosión de la malla, que se trató mediante extirpación de la parte erosionada de la misma. Hasta la fecha, esta mujer no ha mostrado exposición recurrente de la malla en el seguimiento.

 

Comentario

En el siglo pasado se propusieron numerosos procedimientos quirúrgicos para corregir todos los tipos de defectos de la pared vaginal anterior (central, paravaginal y combinado) mediante un abordaje abdominal o vaginal. A pesar del mejor conocimiento de la anatomía pélvica y la función de los órganos, y del avance de las técnicas quirúrgicas, el índice de éxitos a largo plazo sigue siendo variable.

El método ideal de reconstrucción de los cistoceles debe ser la reparación de la herniación vesical, la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo coincidente, sin causar obstrucción, y la conservación o la mejoría de la profundidad y el eje vaginales. Sin embargo, la recolocación de la base de la vejiga puede originar el debilitamiento de la sustentación pélvica posterior y lateral. Las fascias pubocervicales y otros ligamentos pueden estar dañados por cirugía previa, partos complicados o enfermedad progresiva del tejido conjuntivo, o pueden ser intrínsecamente débiles.

Los intentos de recurrir a estos tejidos anatómicos como soporte quirúrgico pueden originar recurrencia o aparición de una herniación nueva. Con los distintos procedimientos quirúrgicos para el prolapso vaginal anterior se han notificado tasas de recurrencia del 3⁴ al 20%5 tras colporrafia anterior simple, del 22⁶ al 92%7 si la colporrafia anterior se combina con otros procedimientos (suspensión del ligamento sacroespinoso), del 2⁸ al 59%9 tras la suspensión de las 4 esquinas y del 5¹⁰ al 50%11 tras la reparación paravaginal. El uso de malla es atractivo porque evita el riesgo principal de la dependencia de los ligamentos y fascias, que fueron responsables del prolapso previo debido a una deficiencia intrínseca o adquirida. Partiendo de estos conceptos, algunos autores concluyeron que lo mejor para lograr una reconstrucción vaginal correcta son las técnicas que no se basan exclusivamente en el tejido original de la paciente para la sustentación, y que la reconstrucción se consigue a menudo con sustitución por malla sintética o injerto de tejido¹².

Una malla colocada sin tensión, apoyada en la vejiga, soporta las vísceras sólo en momentos de aumento de la presión intraabdominal, y se ha afirmado que proporciona un plano de sustentación seguro, duradero y constante a la base, el cuello y la pared lateral de la vejiga¹³.

Nuestra técnica no originó complicaciones perioperatorias. No hubo transfusiones de sangre, heridas vesicales o rectales ni infecciones. Así pues, la tasa de complicaciones fue similar o inferior a las comunicadas en otros estudios en los que se utilizó una técnica sin tensión^14,15. Un análisis multivariante mostró que la histerectomía previa aumenta las hemorragias o las heridas vesicales y rectales; el riesgo se multiplica por 3,1¹⁶. Estas complicaciones son más frecuentes cuando la disección es difícil y no son directamente imputables a la propia prótesis.

Nuestro estudio tenía varias limitaciones, como el número reducido de pacientes y la ausencia de un grupo de control. Por ello, no indica si el uso de un injerto mejora los resultados en comparación con una reparación tradicional del cistocele sin un injerto.

No obstante, este estudio de cohorte prospectivo pone de manifiesto que la cirugía con malla transvaginal sin tensión para el prolapso de órganos pélvicos va acompañada de resultados clínicos subjetivos y objetivos satisfactorios. De acuerdo con nuestra definición de éxito, basada en los resultados tanto anatómicos como funcionales, la tasa de curación global fue del 74,19% (pacientes asintomáticas sin cistocele o con cistocele de grado 1), con persistencia de la sustentación de órganos pélvicos durante 18 a 52 meses de seguimiento. La tasa de mejoría (pacientes asintomáticas con cistocele de grado 2) fue del 19,35%, y la tasa global de fracasos fue de sólo el 6,4% (dos mujeres).

Nuestras tasas de curación son superiores a las previamente notificadas con la reparación anterior tradicional^1,17.

En varios estudios recientes se comunicaron resultados excelentes y tasas de erosión bajas tras la implantación transvaginal de una malla de polipropileno para corrección del prolapso de la pared vaginal anterior^18-21. Las tasas de erosión de la malla oscilaron entre el 0 y el 6,9%, pero no todas estas pacientes necesitaron tratamiento quirúrgico. Hoenil et al¹⁸ y Deffieux et al22 utilizaron Gynemesh sin tensión para la reparación transvaginal de cistoceles. En el primer estudio no se encontró erosión de la malla¹⁸. Deffieux et al²² informaron de erosión vaginal en el 20% de las pacientes, y las tasas de erosión con el uso de Gynemesh y Gynemesh-soft no difirieron significativamente. Las elevadas tasas de erosión podrían explicarse por la incisión vaginal vertical durante el procedimiento quirúrgico y por la histerectomía total. La edad superior a 70 años se identificó como un factor predictivo independiente de erosión vaginal. Cuando sea posible deben evitarse la histerectomía total y la incisión vaginal vertical. A los 6 meses del procedimiento la tasa de curación anatómica era del 95%.

Natale et al²³ describieron una técnica "sin tensión" para la colocación de prótesis después de una colporrafia anterior en mujeres con cistocele recurrente. Se colocó una prótesis de polipropileno en forma de doble ala entre la fascia pubocervical y la pared vaginal sin suturas. En el seguimiento a los 18 meses de 138 mujeres se halló una tasa de recurrencia del 2,2%.

En conclusión, a pesar de la falta de estudios aleatorizados prospectivos bien diseñados, existen pruebas crecientes indicativas de que las mallas sintéticas colocadas en la vagina tienen un lugar en la reparación de los cistoceles.

En nuestro estudio la corrección quirúrgica del prolapso de la pared vaginal anterior de grado medio o alto, mediante una malla de polipropileno aplicada con una técnica sin tensión, fue un método seguro y eficaz. Nuestro seguimiento a largo plazo confirma una buena corrección anatómica y funcional, sin repercusiones negativas sobre la función anorrectal y con una baja tasa de complicaciones intra o perioperatorias.

 

Conclusión

La reparación transvaginal del cistocele mediante una malla de polipropileno sin tensión parece ser una buena estrategia. La técnica es sencilla, segura y fácil de realizar y se asocia con tasas bajas de fracaso y morbilidad.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: ylg79@hotmail.com
(Y. El Harrech)

Recibido: 25 de marzo de 2009
Aceptado: 25 de julio de 2009