CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS

 

Pseudoaneurisma de arteria renal tras nefrectomía parcial laparoscópica. Diagnóstico, tratamiento y revisión bibliográfica

Renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy. Diagnosis, treatment and literature review

 

 

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Sr. Director:

Desde mayo de 2006 hasta diciembre de 2008 se han realizado 9 nefrectomías parciales laparoscópicas (NPL) en nuestro servicio. Presentamos el caso de un varón de 61 años diagnosticado de forma incidental de un tumor renal derecho de 2,5cm, en polo inferior.

Se practicó NPL con un tiempo quirúrgico de 220min, un tiempo de isquemia de 32min y un sangrado de 200ml. La resección se realizó con corte frío y un margen de seguridad de 1cm. Posteriormente, se suturó la vía urinaria y el lecho quirúrgico con poliglactina 3-0, sobre dicho lecho de resección se añadió Floseal^® y se colocó una membrana de Surgicel^®. La sutura del parénquima se realizó mediante poliglactina del 1 y Hemo-locks^® para mantener tensión.

El resultado anatomopatológico fue carcinoma de células claras con áreas de crecimiento papilar, grado II de Furhman. El tamaño tumoral fue de 2,7cm, con márgenes quirúrgicos, cápsula y grasa perirrenal libres de infiltración.

Finalizada la cirugía presentó hematuria leve, que 24h después coincidiendo con el inicio de la deambulación se agravó requiriendo lavado continuo y transfusión de 2 concentrados de hematíes. El paciente fue dado de alta sin sonda a los 4 días de la intervención.

Cuatro días después del alta, el paciente presentó episodio de hematuria y pérdida de conciencia. Se realizó una TC (figura 1), observando en el riñón derecho una imagen sacular de 2,5cm que capta contraste en fase arterial y no en fase excretora; sospechando la existencia de un pseudoaneurisma de arteria renal (PAR).

Figura 1. TC realizado tras la aparición de hematuria en el paciente intervenido de NPL,
donde se observa una colección de 2,5 cm en riñón derecho que: A) capta contraste
en fase arterial, B) y no en fase excretora.

 

Se practicó arteriografía observando la fuga de contraste a nivel de la 3.^a bifurcación de la arteria renal, originando una colección que comunicaba con la vía urinaria. Se procedió a la embolización selectiva mediante coils (figura 2), resolviéndose la fístula.

Figura 2. Arteriografía de arterial renal derecha mostrando a nivel
de la 3.^a bifurcación, una imagen sacular correspondiente al PAR.

 

El PAR es una complicación rara, descrita tras procedimientos renales percutáneos (biopsia renal, nefrostomía, y nefroureterolitotomía percutánea), traumatismos renales, litotricia ureteroscópica, incluso tras trasplante renal.

Es poco frecuente tras una nefrectomía parcial abierta, con una incidencia del 0,43-7,9%^1,2. Tras una NPL, hasta la actualidad, existen 21 casos publicados de PAR, recogidos y revisados en la tabla 1. Singh-Gill³ reportan una incidencia de PAR tras NPL del 1,7%.

Algunos autores plantean que tras una nefrectomía parcial abierta los vasos seccionados se identifican y son suturados más fácilmente, que con la técnica laparoscópica⁴.

Existen teorías que pretenden explicar la etiología del PAR³:

• Intraoperatoriamente no se evidencia sangrado de la arteria seccionada por: ser ligada parcialmente, TA baja o espasmo arterial⁵. Cuando el paciente incrementa su actividad, el trombo que obstruía la arteria se deshace, produciéndose el sangrado.

• Sutura de aproximación del parénquima renal subóptima, sin suficiente tensión.

• Reabsorción de la sutura aplicada al lecho tumoral⁶, correspondiendo el tiempo hasta la aparición del pseudoaneurisma con el tiempo de reabsorción de la sutura.

La arteria sangrante vierte a una cavidad cerrada situada en el lecho de resección, constituyendo el pseudoaneurisma. La hematuria asociada sería debida a la apertura del pseudoaneurisma a la vía urinaria², que suele ocurrir entre la 2.^a-4.^a semana postoperatoria.

Nadu⁷ observa una incidencia de PAR del 7,5% para tumores centrales (invaden en profundidad el parénquima renal llegando a estar en contacto o invadiendo el sistema colector y/o el seno renal), y del 0% para periféricos, postula que las NPL de tumores centrales deberían ser realizadas en centros con servicio de radiología intervencionista. Sin embargo, en nuestra revisión, la mayoría de los PAR aparecen en NPL de tumores periféricos.

Existen diferentes técnicas para mejorar la hemostasia y prevenir la formación de PAR tras la NPL:

• Suturar el lecho quirúrgico de forma minuciosa^5,8.

• Aplicar sobre lecho quirúrgico agentes que favorezcan la hemostasia (Floseal^® y/o Surgicel^®) siendo complementarios a una correcta sutura hemostática^5,6.

• Mejorar la sutura del lecho usando clips Lapra-Ty o bien un sistema de tracción de la sutura⁵.

• Desclampar el pedículo tras la 1.^a sutura del lecho de resección para identificar los vasos no suturados causantes del sangrado⁴.

• Hiperinsuflación pulmonar tras desclampar el pedículo, para incrementar la presión venosa central y detectar mejor la presencia de sangrado⁵.

De los 21 casos publicados de PAR tras NPL, el tamaño tumoral medio fue de 2,8cm (1,5-5), 19 eran CCR y 2 AML, 12 eran derechos y 6 izquierdos. El tiempo medio de isquemia fue de 37,6min (23-68). La clínica inicial fue hematuria 77%, dolor en flanco 41%, y menos frecuentemente debilidad, disnea, hipotensión ortostática, mareo o síncope. La media de días hasta la aparición de hematuria tras la NPL fue de 19,7 (1-90).

El diagnóstico de PAR exige la sospecha clínica tras la presencia de hematuria con o sin dolor en flanco entre la 2.^a y 4.^a semana tras la NPL, debiendo realizar TC con contraste en fase arterial, venosa y excretora. Es la técnica diagnóstica de elección, realizada en el 61% de los casos publicados; la arteriografía se realizó en el 44,4% y en un paciente alérgico a contraste se realizó una angio-RM. La TC muestra habitualmente una imagen sacular, en la zona correspondiente al lecho quirúrgico, que capta contraste en fase arterial y no en fase venosa, ni excretora.

Puede ser difícil distinguir un PAR de un urinoma en la TC⁹, de ahí la importancia de realizar la TC en distintas fases y una arteriografía de arteria renal, en la cual podremos observar la fuga de contraste, generalmente a nivel de la 3.^a-4.^a dando una imagen sacular de tamaño similar a la del TC.

El tratamiento de elección del PAR en un paciente estable hemodinámicamente es la arteriografía con embolización selectiva mediante coils de la arteria sangrante, produciéndose una mínima pérdida de parénquima renal¹⁰, es una técnica con tasa de complicaciones baja comparada con las maniobras quirúrgicas, y presenta un índice de éxito mayor del 80%⁸. En todos los casos revisados fue el tratamiento de elección y definitivo. Se recomienda la realización de pruebas de imagen que confirmen la resolución del pseudoaneurisma⁴.

 

I. J. Povo-Martín^a, D. Gallego-Vilar^a, M. Rodrigo-Aliaga^a y J. García-Vila^b
aServicio de Urología, Hospital General de Castellón, Castellón, España
^bServicio de Radiología, Hospital General de Castellón, Castellón, España

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Ivanjp82@hotmail.com
(I.J. Povo-Martín)