CARTAS AL DIRECTOR

 

Elevación de la cabecera de la cama en el traumatismo craneoencefálico grave

Elevation of the bed headboard in severe cranioencephalic trauma

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Recientemente han publicado una revisión sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, en el que nos ha llamado especialmente la atención encontrar la recomendación: "posición alineada y con elevación de la cabecera para mejorar la función pulmonar" en el apartado sobre medidas generales¹.

La presión intracraneal (PIC) está determinada por el volumen cerebral (85%), el líquido cefalorraquídeo (LCR) (10%) y el volumen sanguíneo (5%). La ley de Monro-Kelly establece que la PIC depende de las variaciones del volumen entre estos 3 elementos, y que el aumento de volumen de cualquiera de ellos, o la adición de uno nuevo (por ejemplo, un hematoma), generará cambios en los demás en sentido opuesto con el fin de mantener un valor de PIC normal.

En condiciones fisiológicas, y cumpliendo esta ley, la PIC no debería elevarse hasta niveles patológicos (más allá de 10-15mmHg) al mantener la cabecera a 0°. Sin embargo, una vez alcanzado el punto crítico de afectación de la compliance cerebral (como podría ocurrir en un TCE grave), se produciría un deterioro del drenaje venoso y del LCR; sería imposible para estos compartimentos compensar el aumento de volumen en el resto del cerebro, lo que conduciría irremediablemente al desarrollo de la hipertensión intracraneal. La razón, por tanto, de mantener la elevación de la cabecera de la cama en el paciente neurocrítico no es otra que facilitar el drenaje venoso y del LCR, ayudando así a evitar el agotamiento de la compliance cerebral y a controlar los niveles de PIC^2,3. Esta intervención ha demostrado reducir hasta en un 50% las cifras de PIC siempre que el paciente esté euvolémico⁴.

Por otro lado, el volumen de sangre arterial (regulado principalmente a nivel de las arteriolas) depende también de factores como la presencia o no de autorregulación cerebral, pO2, pCO2 y presión arterial media (PAM). Sería conveniente entonces conocer también el índice de reactividad de la presión cerebrovascular, (PRx) ya que una vez perdida la capacidad de autorregulación, al disminuir la PAM lo harían también la PIC, el flujo sanguíneo cerebral y, por tanto, la oxigenación, con el consecuente riesgo de isquemia. La elevación de la cabecera en este caso podría influir negativamente⁵.

En la práctica clínica diaria, que un paciente tenga elevación de la PIC al descender la cabecera de la cama (por ejemplo, al realizar una tomografía computarizada craneal) es un hecho que podemos observar con frecuencia.

Por todo lo anterior, la recomendación de mantener elevada la cabecera de la cama no debería estar fundamentada en la mejora de la función pulmonar, tal y como viene recogida en esa revisión.

Es evidente que esta maniobra también desempeña un papel importante en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, y de hecho es un indicador relevante de calidad en las unidades de medicina intensiva, aprobado por la SEMICYUC, pero no creemos que en la enfermedad que nos ocupa sea el motivo principal de aplicación de dicha maniobra.

 

J.C. Igeño Cano, P. López Fajardo, I. Molina Díaz y S. Lubillo Montenegro
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España

 

Bibliografía

1. Alted López E., Bermejo Aznárez S., Chico Fernández M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Med Intensiva. 2009; 33:16-30.        [ Links ]

2. Ng I., Lim J., Wong H.B. Effects of head posture on cerebral hemodynamics: Its influences on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure and cerebral oxygenation. Neurosurgery. 2004; 54:593-7.        [ Links ]

3. Meixensberger J., Baunach S., Amschler J., Dings J., Roosen K. Influence of body position on tissue-pO₂ cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury. Neurol Res. 1997; 19:249-53.        [ Links ]

4. Niño MC, Ferrer LE, Darwin Cohen M. Bases de neuroanestesia en pacientes neurocríticos. En: Rubiano A, Pérez R, editores. Neurotrauma y neurointensivismo. Bogotá: Distribuna; 2008. p. 556-86.        [ Links ]

5. Steiner L.A., Czosnyka M., Piechnik S.K., Smielewski P., Chatfield D., Menon D.K., et al. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med. 2002; 30:733-8.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
secarlos1@yahoo.es
(J.C. Igeño Cano)