PUNTO DE VISTA

 

Experiencia preliminar en la introducción de la limitación de terapias de soporte vital en la historia clínica electrónica

Preliminary experience with the introduction of life-sustaining treatment limitation in the electronic clinical record

 

 

R. Poyo-Guerrero^a, A. Cruz^b, M. Laguna^b y J. Mata^c, el resto de los componentes del Comité de Ética del Hospital Son Llatzer de Palma de Mallorca (España)

^aUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca, España
^bCoordinación de Enfermería, Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca, España
^cUnidad de Anestesiología y Dolor, Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La limitación de las terapias de soporte vital (LTSV) es una práctica cada vez más extendida, sin embargo, su establecimiento, en ocasiones, no queda claramente reflejado en la historia clínica lo que conlleva la aplicación de medidas que podrían haberse evitado, entre ellas, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con el sufrimiento y coste económico que ello origina. Una forma de identificar aquellos pacientes con LTSV es a través de un registro electrónico que permita visualizar en todo momento quiénes son estos enfermos y qué terapias se han restringido. Desde el Comité de Ética de nuestro centro se ha desarrollado una herramienta que nos permite dicha identificación, conocer qué nivel de actuación requiere y asociar un protocolo de tratamiento de bienestar.

Palabras clave: Unidad de cuidados intensivos (UCI). Limitación del soporte vital (LTSV). Registro informático. Futilidad. Tratamiento de bienestar.

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ABSTRACT

Life-sustaining treatment limitation (LSTL) is an increasingly common practice. However, its application is sometimes not clearly reflected in the clinical record-this giving rise to the adoption of measures that could have been avoided, including admission to the intensive care unit (ICU), with the suffering and economical costs this implies. One way to trace patients subjected to LSTL is through an electronic registry allowing identification at all times of these individuals, and of the therapies that have been restricted in each case. The Ethics Committee of our center has developed a tool allowing the identification of patients subjected to LSTL and of the level of intervention required, and offering the association of a patient comfort management protocol.

Keywords: Intensive care unit (ICU). Life-sustaining treatment limitation (LSTL). Electronic registry. Futility. Comfort treatment.

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El avance terapéutico y diagnóstico de la medicina actual proporciona una prolongación de la expectativa de vida, pero en ocasiones supone una prolongación estéril del proceso de muerte que conlleva un alto grado de sufrimiento para el paciente y familiares y de empleo de recursos. Por esto, la limitación del soporte vital es una práctica cada vez más frecuente en los servicios de medicina intensiva (6,6% en España¹, 11% en Francia², el 9,9% en Gran Bretaña³, el 10-9,8% en un estudio comunitario europeo⁴ y el 9,6% en el Líbano⁵ y de ella se deriva un porcentaje elevado de los fallecimientos (30-90%)^3,5-10.

Las formas de la LTSV en medicina intensiva son: limitación del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), limitación del inicio de determinadas medidas de soporte vital o la retirada de estas una vez instauradas¹¹. En estudios llevados a cabo en el sur de Europa frente a otras regiones europeas y EE.UU. se encuentran diferencias a la hora de adoptar una u otra medida^6,7,12,13.

La mayoría de los estudios publicados recogen como formas de LTSV la retirada de medidas de soporte vital ya establecidas o su no inicio pero son pocos los que reflejan la LTSV como no ingreso en la UCI. En nuestro servicio de medicina intensiva recogimos durante un periodo de 2 años todos aquellos pacientes que una vez consultados se decidió no admitirlos en la unidad. Fueron un total de 175 pacientes. Sus características pueden verse en la tabla 1.

 

La valoración de estos pacientes supuso un empleo medio de 45 minutos por enfermo.

Creemos que existe un número no despreciable de pacientes que tras su ingreso en la UCI han sido incluidos en el protocolo de LTSV pero que, de haberse conocido sus antecedentes, calidad de vida, deseos personales (testamento vital), etc. no habrían sido admitidos en nuestra unidad. No consideramos que se trate de una actuación incorrecta (siempre hay tiempo para retirar el soporte vital ya iniciado, dirigiendo el tratamiento hacia el bienestar del paciente) pero si se hubiera evitado, habríamos ahorrado un sufrimiento innecesario tanto para los pacientes como para los familiares y un importante número de recursos humanos y económicos. Por ello es fundamental promover documentos de voluntad del enfermo y formularios de LTSV¹¹.

Por todo ello, desde el Comité de Ética de nuestro centro, consideramos oportuno desarrollar una herramienta en la historia clínica que nos permitiera:

- Identificar de forma rápida a aquellos enfermos que han sido valorados por los médicos que habitualmente siguen y conocen su historia clínica, como no subsidiarios de medidas de soporte vital.

- Determinar tres niveles de actuación puesto que no todos los pacientes precisan una limitación de todas las medidas terapeúticas disponibles.

- Asociar un protocolo de tratamiento de bienestar así como un plan de cuidados especiales por parte de Enfermería.

Esta herramienta consiste en un icono de STOP, que aparece en la página principal del paciente. Al activarlo aparece un control de acceso que solicita el código del médico (el personal de enfermería tan solo puede consultarlo) (fig. 1).

Figura 1. Control de acceso.

 

Una vez aceptado, aparece un desplegable con tres niveles de actuación con respecto a la limitación y se pregunta acerca de quién ha recibido la información. Para avanzar es obligatorio establecer un nivel y responder a dichas preguntas. En caso de que la respuesta sea negativa aparece un cuadro de texto en el que es preciso hacer constar cuál es el motivo por el que no han sido informados. Además hay otro cuadro de texto para observaciones y/o comentarios (fig. 2).

Figura 2. Primera pantalla.

 

En el caso de que se active al nivel 3, aparece otro desplegable con distintas medidas de soporte vital (fig. 3).

Figura 3. Segunda pantalla.

 

Aparecen alertas si no se ha contestado a las preguntas acerca de la información o no se ha establecido un nivel y no se puede avanzar si no se solucionan (fig. 4).

Figura 4. Tercera pantalla.

 

Al activar la LTSV se nos generará el texto correspondiente que se volcará a la historia clínica del paciente como una anotación (comentario de evolución) en el episodio en curso:

«La Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz estableció a las 11:37:26 del 2011-01-24 el LSV nivel 3: está indicado el tratamiento médico conservador y no se iniciarán las siguientes medidas de soporte vital: RCP y diálisis. Paciente no informado porque se encuentra bajo sedoanalgesia. Familia informada.»

A partir del establecimiento del LTSV, cuando se consulte la historia clínica del paciente siempre aparece el siguiente cuadro que nos informa y recuerda su situación de LTSV (fig. 5).

Figura 5. Cuarta pantalla.

 

El mismo médico o cualquier otro, siempre tras identificarse mediante su código, puede desactivar el LTSV por el motivo que considere. Se podrán introducir observaciones en la desactivación e igualmente se generará en la historia clínica la anotación correspondiente (fig. 6).

Si el paciente no se encuentra ingresado y la LTSV se establece desde las consultas, se le crea un problema limitación de soporte vital de importancia mayor al que se le asocian anotaciones (fig. 7).

 

Para el personal de Enfermería

Con el icono stop solo podrá consultar el LTSV y en sus hojas de tratamiento y cuidados aparece el mismo icono con un plan de cuidados especiales asociados.

Una vez se establece el nivel 1, si el médico responsable así lo considera puede activar un protocolo de sedoanalgesia volcándose directamente en la hoja de tratamiento una prescripción de bolos de cloruro mórfico y midazolan así como una perfusión continua de cloruro mórfico con dosis en función de la edad y peso del paciente en situación terminal y que se ajusta según necesidades.

Con todo ello creemos que podemos conseguir:

- Evitar tratamientos fútiles, disminuyendo con ello el sufrimiento tanto de los pacientes como de los familiares y los costes económicos que conllevan.

- Aliviar el dolor y otros síntomas en las etapas finales de la vida mediante tratamientos de bienestar que se iniciarán de una forma fácil y rápida.

- Obtener un registro claro y conciso de las decisiones de LTSV en la historia clínica.

- Disponer de un recordatorio de la inclusión del paciente en la LTSV para reevaluación y seguimiento.

Durante un año desarrollamos esta herramienta que finalmente se presentó en sesión general el día 12 de febrero de 2011 tras su aceptación tanto por el Comité Clínico, Ético como por la Gerencia de nuestro centro. Se inició su aplicación 24 horas después. Pasados tres meses, el número de pacientes con LTSV activado fue de 120 (3 enfermos/día). Un 54,5% fueron varones. La mediana de edad fue de 82 años. Los servicios que procedieron a realizar la activación de la LTSV fueron Medicina Interna en un 43,8%, Oncología un 14%, Urgencias 13,,2%, UCI 12,4%, Cardiología un 4%, Hematología, Neumología y Neurología un 2,5%, Traumatología un 1,7% y Cirugía General, Pediatría, Anestesiología y Nefrología en un 0,8%:

Los motivos que llevaron a establecer la LTSV fueron:

Calidad de vida 24%
Expectativa de vida<6meses/terminal 21,5%
Limitación funcional previa 19%
Futilidad 20,7%
Edad 8,,3%
Voluntades anticipadas 4,1%

Los niveles que se activaron fueron en un 14% el nivel 1, en un 43% el nivel 2 y en un 43% el nivel 3. En este, las medidas de soporte vital que se restringieron fueron:

1. RCP: 40%

2. cardioversión eléctrica: 29%

3. intubación orotraqueal y ventilación mecánica: 40%

4. ventilación no invasiva: 0%

5. diálisis: 27%

6. fármacos vasoactivos: 27%

7. transfusión de hemoderivados: 0%

8. nutrición parenteral (NTP): 9%

9. nutrición enteral: 11%

10. sonda nasogástrica (SNG): 7%

11. catéter central: 12%

12. actos quirúrgicos: 27%

Se realizó un cambio de nivel en 10,8%, en 2 de ellos se pasó de un nivel 1 a 2, en 9 pacientes de 2 a 1, en 1 enfermo de 3 a 2 y en otro de 3 a 1. En ningún caso se procedió a suspender de forma definitiva (al alta) la LTSV. Los pacientes que finalmente tuvieron un nivel de LTSV 1 fueron un total de 23,3%, a 8 de los cuales se les activó el protocolo de sedoanalgesia disponible.

La familia fue informada en un 93,4% de los casos, al resto o bien no se la pudo contactar o el paciente carecía de la misma. El paciente solo fue informado en un 18,2%, debido en la mayor parte de los casos a la presencia de demencia previa, bajo nivel de conciencia etc.

Fallecieron durante el ingreso en el que se estableció la LTSV un total de 57 (47%) pacientes. A 24 pacientes (20%) se les derivó a centros de enfermos crónicos.

A un 26% de pacientes la LTSV se estableció en las primeras 24 hde su ingreso. La media de días desde el ingreso en el hospital hasta la LTSV fue de 6,7 días y desde la LTSV hasta el alta/éxitus de fue 8,2 días. Fallecieron el mismo día de su activación un 6%de los pacientes. En 3 casos la LTSV se realizó desde las consultas.

Tres meses después de su aplicación, la opinión generalizada de los profesionales sanitarios es que se trata de una herramienta útil, según ha quedado demostrado por su uso rutinario, que facilita el desarrollo de la actividad diaria tanto a médicos (fundamentalmente durante las guardias, en las que no podemos consultar al médico responsable del paciente) como al personal de Enfermería, que agradece conocer en qué punto se encuentra la evolución del paciente, las medidas a adoptar y a restringir y el poder aplicar un plan de cuidados especiales con el que poder ayudar y apoyar tanto a los pacientes como a los familiares.

El mayor problema reportado ha sido diferenciar correctamente el nivel 2 del 3. Inicialmente el nivel 3 se creó para limitar únicamente determinadas medidas de soporte vital, pero sin especificar si podían ingresar en UCI o no. Por otra parte algunos servicios nos solicitaron ampliar dichas medidas a otras, menos agresivas pero que originan molestias a los pacientes. Erróneamente decidimos incluirlas en el nivel 3 generando confusión a la hora de identificar pacientes subsidiarios de tratamiento médico conservador (nivel 2) de aquellos que, perteneciendo al nivel 2, además de las medidas más agresivas también se les limitan otras terapias como inserción de SNG, NTP etc.

Actualmente estamos pendientes de dos modificaciones:

- Medidas como la inserción de SNG y catéter central, nutrición enteral y parenteral y transfusión de hemoderivados pasarán al nivel 2, de forma que en el 3 solo quedarán las medidas más agresivas.

- La LTSV «ingreso en UCI» se incluirá en el nivel 3.

Así pues consideramos que debemos y podemos modificar esta herramienta, estableciendo definiciones claras que consigan unificar los motivos y niveles de la LTSV. Por otra parte consideramos necesario promover su recordatorio, lograr mayor promoción, solucionar las dudas que se derivan de su empleo y conseguir que su aplicación sea una actuación rutinaria en la que no debemos olvidar nunca que el esfuerzo no termina en su activación sino que restan múltiples medidas de bienestar, alivio del dolor, acompañamiento a la familia, etc. por aplicar.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Agradecimientos

Agradecemos a los doctores F. Gordo, G. Heras y Z. AlNakeeb la colaboración prestada.

 

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