La desproporcionada entrada de enfermos mentales en prisión es de tal magnitud (¹) que ha desbordado los cauces profesionales, jurídicos y psiquiátricos, así como la capacidad de respuesta de los servicios de Instituciones Penitenciarias, para pasar a ocupar portadas y relevantes artículos de opinión en la prensa internacional y entrar en la actualidad en espacios de debate parlamentario y políticos (²).

En EE. UU., cada año, cerca de 700.000 personas con trastorno mental grave (TMG) son ingresadas en centros penitenciarios, de modo que entre el 10-15% de los reclusos padecen un TMG, lo cual supone unas tasas mucho mayores en esta población comparadas con las que encontramos en la población general (1-3%). Si añadimos a las personas con trastornos de personalidad y trastornos por uso de sustancias (TUS), los porcentajes son mucho mayores. Y estas cifras son similares en todo el mundo occidental, oscilando alrededor del 25% (³).

En España, al menos el 29% de las personas reclusas padecen enfermedades mentales (⁴) y el 30% de los internos tienen prescritos psicofármacos (⁵). Todos estos datos confirman lo que se conoce como "criminalización de la enfermedad mental", a la que, de forma muy gráfica, el director de la National Alliance on Mental Illness (NAMI) se refería afirmando que "ser un enfermo mental hoy en América significa que algún día serás arrestado".

Si revisamos la literatura, vemos que la prevalencia de los diversos trastornos psiquiátricos varía de unos estudios a otros, posiblemente por diferencias muestrales y metodológicas, pero todos ellos apuntan a un incremento de los TMG en los últimos años: del 17% en 2004 al 28% en 2011 (⁶).

La excesiva representación de enfermos mentales en prisiones se mantiene incluso cuando los análisis se ajustan corrigiendo las diferencias entre la población general y la penitenciaria teniendo en cuenta los antecedentes (⁷).

¿Cómo han llegado los enfermos mentales a las prisiones?

Una hipótesis frecuentemente señalada es que el cierre de los hospitales psiquiátricos favoreció el paso de los enfermos mentales a las prisiones, al encontrarse estos sin los servicios comunitarios que permitieran su engarce en la comunidad. Es la hipótesis de la "transinstitucionalización", que ya Foucault parecía intuir cuando se planteaba que, si una sociedad liberaba de su encierro a los locos, ¿no significará esto que la prisión ocupará el espacio vacío dejado por el manicomio? (⁸). Sin embargo, muchos estudios comprobaron que no hubo una gran transferencia de sujetos desde los hospitales psiquiátricos a las prisiones y que las características demográficas y clínicas no son similares entre los sujetos previamente hospitalizados en psiquiátricos y los enfermos mentales que encontramos en prisiones. Quizás una pequeña parte del último incremento de enfermos mentales en prisión, menor del 20%, se pueda atribuir a sujetos que previamente se habían tratado en hospitales psiquiátricos (⁹).

Una segunda posibilidad es que los enfermos mentales presenten arrestos de repetición por causar molestias o por estar en situación de calle debido a sus alteraciones mentales no tratadas, por lo que acumulan antecedentes delictivos, lo que aumenta la probabilidad de ser detenidos en el futuro por nuevos delitos menores. Como luego veremos, la enfermedad mental no tiene un peso significativo en la aparición de graves conductas delictivas.

Otra hipótesis es que los enfermos mentales sean arrestados y procesados por problemas relacionados con un TUS, que muchos de ellos presentan, facilitando la comisión de delitos de bajo nivel asociados a las drogas o bien porque se relacionan con sujetos que pueden intervenir en otras conductas criminales. Además, reciben sentencias más duras que otros convictos por cargos similares (⁹).

Hay autores que señalan que es la falta de acceso a un tratamiento efectivo de salud mental en la comunidad lo que produce una exacerbación de los síntomas y complicaciones que acabarán en un arresto. La evidencia disponible que apoya esta posibilidad es muy débil, pues sabemos que menos del 20% de los crímenes cometidos por enfermos mentales están precedidos por un empeoramiento de su sintomatología (⁹).

Una quinta propuesta es que la capacidad de detección de la enfermedad mental en prisión ha mejorado y por ello los datos parecen aumentar. Esta explicación puede ser parcialmente cierta, pero no coincide con el hecho de que los estudios epidemiológicos previos a 1990 no detectaban datos de TMG en población penitenciaria superiores a los de la población general (¹⁰).

Un factor no causal pero que sí ayudaría al mantenimiento de altas tasas de enfermos en prisión es que, una vez que los enfermos mentales ingresan en las cárceles, las propias dinámicas del sistema judicial contribuyen a sus altas tasas de prevalencia, en cuanto que reciben condenas más largas que otros internos por los mismos delitos, tienen menos posibilidades de salir en tercer grado, tienen más riesgo de verse envueltos en agresiones durante el ingreso, especialmente como víctimas de las mismas, y menos probabilidades de salir en libertad condicional en fases tempranas, por lo que acaban cumpliendo sus condenas íntegras y en caso de salir en libertad presentan más riesgo de retornar a prisión (³,⁹).

Reducir las tasas de enfermos mentales en prisión es un objetivo humanitario irrenunciable por varios motivos (³,⁹):

Todas estas circunstancias se han visto recientemente muy reforzadas por la resolución de Naciones Unidas al aprobar en su 70ª Sesión las llamadas "Reglas Nelson Mandela" en diciembre de 2015 (¹¹). La regla 109 dice: "1. No deberán permanecer en prisión las personas a quienes no se considere penalmente responsables o a quienes se diagnostique una discapacidad o enfermedad mental grave, cuyo estado pudiera agravarse en prisión, y se procurará trasladar a esas personas a centros de salud mental lo antes posible".

¿Cuáles son las relaciones entre enfermedad mental, violencia y crimen?

Es una relación compleja y bidireccional, pues, si bien nos interesamos en estos momentos por las personas con padecimientos mentales y portadoras de diagnósticos psiquiátricos que son autoras de violencia, no podemos obviar que las personas que padecen trastorno mental son víctimas, y no autoras, de la violencia ajena en una proporción mucho mayor (tienen entre dos y cuatros veces mayor probabilidad de ser víctimas que perpetradores de violencia) (¹²). Este asunto está recibiendo cada vez mayor atención (¹³,¹⁴) y merece un estudio diferenciado que no podemos abordar en el presente artículo.

Más allá de la asociación proporcionada por años de sesgo de prejuicio y estigma, la relación entre enfermedad mental y delito, violencia y criminalidad, es una relación débil e indirecta: la mayor parte de las personas con algún tipo de trastorno mental grave no cometen ningún delito en su vida y la mayor parte de los delitos, incluidos los más graves, son cometidos por personas que no padecen trastornos mentales, de modo que la contribución de la enfermedad mental a la criminalidad es muy baja, exigua en palabras de algunos expertos (³). A su vez, la mayor parte de los delitos cometidos por personas con enfermedad mental son leves y se producen con notable frecuencia en el contexto familiar.

Para explorar esta relación entre delito–criminalidad y trastorno mental se han seguido distintos tipos de abordaje (¹⁵), que resumimos a continuación:

En la segunda mitad del siglo XX se desplegaron, especialmente en los países nórdicos, estudios de seguimiento de cohortes de población desde el nacimiento con registro de patología mental (hospitalización psiquiátrica) y de conductas delictivas (¹⁶) durante largos periodos, de 26 años (¹⁷), 30 años (¹⁸) y 43 años (¹⁹). Estos estudios encuentran que quienes requirieron hospitalización psiquiátrica en alguna ocasión acumulaban más conductas delictivas que el resto de población, sobre todo en caso de hombres con abuso de alcohol o drogas, trastorno disocial de la personalidad y discapacidad intelectual.

Cuando en otros estudios longitudinales se registró en particular la presencia de conductas delictivas en personas con diagnóstico de TMG, con seguimiento tras el alta del hospital (en población sueca, 17 años de seguimiento de 644 pacientes), encontraron que los delitos leves fueron cuatro veces más frecuentes que en la población general, sin apenas delitos graves, que se registraron con una frecuencia calificada de irrelevante (²⁰). Y en el seguimiento de otros 1056 pacientes durante 10 años, se encontraron 11 casos de violencia grave frente a personas (²¹).

Fuera de Europa, el estudio más relevante fue el de MacArthur, que evaluaba la presencia de conductas violentas, cada 10 semanas, tras la salida del hospital, encontrando aumento de conductas violentas en las 20 semanas siguientes al alta, que sucedió casi exclusivamente en pacientes que abusaron de alcohol o drogas. Sí que se encontraron diferencias con el resto de la población en el seguimiento de un año (²²).

También es relevante el estudio naturalístico, con tasas mínimas de delitos (3 pacientes de 1000 cometieron algún tipo de violencia, a lo largo de 5 años, después de ser dados de alta, tras años de hospitalización por supuesta peligrosidad). Fue una decisión tomada por la Corte Suprema tras el juicio Baxstrom vs. Herold, en el que un paciente denunció por ingreso prolongado improcedente, en 1966 (³).

En un estudio reciente realizado en Vizcaya, la población que estaba siendo atendida por primeros episodios psicóticos presentó a lo largo del periodo de seguimiento de 7 años una tasa de conducta violenta /delictiva /criminal menor que la presentada por la población general (²³).

Uno de los estudios recientes más relevantes sobre esta cuestión (²⁴), de amplia revisión de población con diversos diagnósticos psiquiátricos, encontró que la población con diagnóstico presenta más conductas violentas que la población sin diagnóstico (con incidencia variable entre menos del 5% y 10%; más del 10% en caso de abuso de sustancias en seguimiento 5-10 años), siendo los aspectos más potentes en cuanto a predicción de riesgo de criminalidad el haber presentado criminalidad previa y el abuso de sustancias comórbido. Un segundo estudio de seguimiento y metaanálisis, realizado sobre 51.309 sujetos entre 20 y 54 años, residentes en 15 países distintos, durante 35 años, encontró que, aun con resultados heterogéneos, la perpetración de violencia (menos de 1 de cada 4 hombres y menos de 1 de cada 20 mujeres) puede ser un objetivo importante para la prevención y reducción del estigma en las personas con diagnóstico del espectro de la esquizofrenia (²⁵).

Como información complementaria, conviene señalar la existencia de estudios que indican que una pequeña proporción de pacientes acumula una alta frecuencia de delitos por conductas violentas (5% de hombres responsables del 30% de actos violentos; 5% de mujeres responsables del 50%, en estudios daneses; y una proporción muy similar en Suecia), manteniéndose, por tanto, en la población de pacientes, tendencias análogas, de concentración de delitos, a las observadas en el resto de población (p. ej., en Inglaterra y Gales se encontró que un 7% de los hombres eran responsables del 60% de los delitos). Datos que apuntan a la necesidad de estudiar particularmente las características de esas poblaciones "de mayor riesgo" y la posibilidad de intervenciones preventivas.

Una conclusión importante de estos estudios de seguimiento en poblaciones es que el "trastorno mental" no se comporta como una variable independiente a la hora de establecer predicción de riesgo de conductas delictivas. Es decir, la persona con trastorno mental que delinque comparte factores de riesgo (biográficos, psicosociales, sociodemográficos) con el resto de la población que comete delitos. No es fácil sopesar en cada caso la contribución del factor diagnóstico psiquiátrico a la comisión del delito. Se puede estimar individualmente, mediante análisis cualitativo, pero no de forma global para el conjunto de las personas con diagnóstico (exceptuando trastorno de personalidad disocial, psicopatía y abuso de sustancias).

Los factores de riesgo son dinámicos y debemos abordarlos de forma proporcional a la gravedad del factor. Los principales son (³):

Los casos de violencia terrible causados por personas con enfermedad mental no son representativos, pero sí muy aireados por los medios de comunicación social. Estos pocos casos, además, ilustran lo que ocurre cuando los servicios de salud mental públicos abandonan sus responsabilidades sobre pacientes graves y cuando el TMG no es reconocido ni tratado.

La mayoría de los casos que entran en el sistema judicial no lo hacen por un deterioro de su estado psiquiátrico que precipite el crimen o la violencia. Menos del 20% de los crímenes cometidos por enfermos mentales están precedidos por un empeoramiento de su sintomatología, de modo que la relación suele ser indirecta. En general, nos encontramos personas con escasos medios, con situaciones vitales estresantes y disgregadas, y con dificultades para adherirse a programas terapéuticos convencionales (⁹).

Pero, además, aunque sabemos que las personas con enfermedad mental tienen un riesgo mayor, estadísticamente significativo, de verse involucradas en situaciones de violencia (como agentes y como víctimas), tenemos limitaciones concretas para actuar, que podemos resumir en dos tipos:

Parece que la violencia y la enfermedad mental acaban entendiéndose mejor como resultados asociados al hecho de crecer en ambientes de alto riesgo de pobreza y exclusión social, o pertenencia a familias muy desestructuradas. Así, encontramos la asociación entre ambas variables, pero sin un nexo causal entre ellas. Es por esto que el grupo de los enfermos mentales que están en prisión no se diferencian del resto de presos con claridad: se solapan. Los problemas de salud mental no son componentes centrales de la vida de muchos sujetos con enfermedad mental. Los trastornos mentales los entenderemos mejor como fuerzas que influyen en la formación del contexto social del individuo a través de sus "actividades rutinarias" o "circunstancias vitales locales" (²⁶).

El trastorno mental tiene efectos difusos sobre los sujetos, que aumentan la probabilidad de conductas violentas a través de un efecto indirecto sobre su mundo social. Por tanto, nuestras intervenciones serán más efectivas si adoptamos "el paradigma de la recuperación" en lugar del "modelo de la cura". Tenemos que centrarnos en conseguir cambios positivos en la persona, que se relacionan con el aumento de esperanza y el sentimiento de un mayor control sobre su propia vida (²⁷).

Desde este modelo, la importancia del tratamiento de la enfermedad mental se reencuadra y varía el foco de intervención, de modo que para prevenir las recidivas delictivas tendremos que trabajar sobre los factores de riesgo más importantes, que son semejantes en personas con enfermedad mental y sin ella (⁹).

Propuestas para disminuir la entrada de enfermos mentales en prisión

Si, como vemos, la enfermedad mental no correlaciona directamente con la violencia, aumentar los servicios de salud mental no será la solución, pues su efecto será muy bajo, y, además, muchos de los pacientes con delitos no acuden a los servicios públicos. La única vía con cierta evidencia sería aumentar los equipos de tratamiento asertivo comunitario (²⁸), que, sin ser una panacea, nos permiten ser más efectivos en el pequeño grupo de enfermos mentales que entran en el sistema judicial por tener una relación más evidente entre síntomas y violencia, así como conseguir reducciones significativas en las recidivas.

Hay que disminuir la desproporcionada presencia de enfermos mentales en prisión, pues el encarcelamiento casi nunca tiene un efecto positivo sobre la enfermedad mental, raramente reduce el riesgo de cometer delitos futuros, disminuye las posibilidades de una recuperación satisfactoria y aumenta los riesgos de ser víctima de violencia.

El modelo de interceptación secuencial (Figura 1) (²⁹) es un marco útil para encontrar los puntos clave del itinerario judicial en los que podemos actuar para desviar a los enfermos mentales de la prisión y, cuando sea adecuado, dirigirlos hacia el cuidado en salud mental.

Figura 1.  Modelo de interceptación secuencial 

Conclusiones

Necesitamos sacar a las personas con enfermedad mental del sistema judicial y penitenciario en la misma medida en que nuestras prácticas actuales los han llevado dentro y los han abandonado allí.

Paradójicamente, la forma de hacerlo se basa en reconocer que el grupo de los enfermos mentales no es distinto al resto de internos en prisión, y la influencia de los síntomas psiquiátricos, tanto en su entrada como en su mantenimiento posterior en la comunidad, es mínima.

Las intervenciones comunitarias orientadas al modelo de rehabilitación y reinserción social deben incluir la valoración de los factores de riesgo de violencia y de reincidencia criminal (no la peligrosidad, que no es un concepto clínico), procurando intervenciones que permitan aminorarlos.

El juicio clínico de los profesionales no es un buen criterio para estimar el riesgo, pues siempre tendemos a sobrevalorarlo y asociarlo con la necesidad de un tratamiento farmacológico, pero ya hemos dicho que tratar la enfermedad mental no mejora la reincidencia.

Como hemos visto, la enfermedad mental y su tratamiento no se encuentra entre los principales factores de riesgo a abordar. Tenemos que dar respuesta a los problemas socioeconómicos, de vivienda y a la falta de oportunidades vitales de las personas que viven en los márgenes para favorecer su inclusión social y ayudarles en la recuperación del sentimiento de control sobre sus vidas.

Este proyecto emancipador, que pretende la recuperación de los pacientes mentales que han realizado delitos, a la vez que asumen la responsabilidad social de su culpa, requiere un compromiso de los sistemas de Justicia y de Salud (Mental) Pública y Comunitaria.

Junto a la perspectiva de Salud Mental Comunitaria, que estamos defendiendo, existen diversas iniciativas en el mundo jurídico, como es el caso de la Justicia Terapéutica (³⁷), que está adquiriendo cada vez más relevancia en el escenario internacional, o los esfuerzos en pro de que otro Derecho Penal sea posible (³⁸). Entre estos últimos destacan los valores y procedimientos propios de la Justicia Restaurativa, como la mediación, llamada a adquirir cada vez mayor relevancia en nuestros tribunales de Justicia.