Introducción

La integración de las personas con trastorno mental grave (TMG) en la comunidad es un objetivo primordial de las políticas en salud mental, ya que ha demostrado tener un efecto normalizador en sus vidas (¹-³).

En la isla de Tenerife, en 2004, comenzaron a implantarse un conjunto de recursos sanitarios, sociales, de ocupación y de empleo destinados a la recuperación de las personas con TMG, configurando una red de redes de cuidados. Se implementó una estrategia de apoyo individualizado al empleo (IPS), que frente a una estrategia de orientación vocacional es más efectiva en la integración laboral, consiguiendo mayor tasa de empleabilidad, más tiempo de trabajo, mayores salarios y menores tasas de ingresos hospitalarios (⁴).

Las personas con TMG presentan muchas dificultades para cubrir autónomamente sus necesidades de alojamiento y cuidados. Por eso, se impulsó la creación de recursos alojativos: pisos supervisados, apoyados por auxiliares 6 horas diarias, y mini-residencias, con apoyo continuo. Ambos cuentan con supervisión y seguimiento sanitario por parte del Equipo Comunitario Asertivo (ECA) y tienen una Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de referencia. La media de residentes por trabajador a tiempo completo es de 13 en las residencias y de 6 en los pisos. Los pacientes de estos recursos son derivados inicialmente al ECA desde las USMC, las Unidades de Rehabilitación Activa Hospitalaria o las Unidades de Internamiento Breve Hospitalario.

En este estudio se planteó evaluar la actitud y satisfacción de los usuarios con estos recursos, sus redes sociales, el nivel de necesidad de atención y el cambio de nivel tras dos años de estancia, para mejorar el proceso de atención y facilitar la incorporación a la comunidad, evitando que las residencias o los pisos supervisados se conviertan en una nueva forma, más benévola, de institucionalización.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio observacional descriptivo, de carácter transversal, realizado en pacientes con TMG alojados en recursos del Plan Insular de Rehabilitación Psicosocial (PIRP), reevaluando a los dos años los niveles de atención residencial.

En el estudio participaron 182 personas: 105 (57.8%) alojadas en una de las 18 viviendas supervisadas y 77 (42.2%) en una de las 4 residencias. A los pacientes se les explicó verbalmente el estudio y se les pidió consentimiento informado por escrito. 4 pacientes (alojados en residencias) no quisieron participar.

Los criterios de inclusión fueron los de acceso a estos recursos: mayores de 18 años, padecer TMG y presentar dificultades de convivencia familiar o ausencia de apoyo familiar. Se excluyó a los pacientes con trastorno mental orgánico, a los que presentaban consumo activo de sustancias psicoactivas o enfermedades físicas graves que requieresen de cuidados médicos intensivos.

El término TMG engloba diversas entidades nosológicas, como psicosis funcionales, trastorno bipolar o episodios depresivos graves, que presentan un patrón de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave, con una percepción distorsionada de la realidad y una evolución mayor de 2 años o un deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses, con abandono de roles sociales y riesgo de cronificación, aunque remitan los síntomas (⁵,⁶).

Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas y se aplicaron los siguientes cuestionarios:

Cuestionario de Actitudes del Usuario (CAU), validado en su versión española por García-Cubillana (⁷). Se emplea para conocer, de manera directa, la percepción que las personas tienen sobre la atención sociosanitaria que reciben. Consta de 20 preguntas, que recogen aspectos de las actitudes y satisfacción del usuario respecto al lugar en el que reside y sobre su vida.

Cuestionario de Red Social (CURES), validado por García-Cubillana. Consta de 18 ítems que miden las características de la red social (⁸). Para el análisis, se agrupó la información en cuatro apartados: 1) calidad y frecuencia de los contactos sociales (ítems 1-3); 2) apoyo social práctico (ítems 4-8); 3) apoyo afectivo (ítems 9-13); 4) compañero de apoyo (ítems 14-18). Se dan valores de 1 (nunca) hasta 4 (siempre).

Escala de Valoración de los Niveles de Atención Residencial para personas con Trastorno Mental Severo (ENAR-CPB), validada por Lascorz y administrada en la admisión en el alojamiento y dos años después. Consta de 24 ítems, formulados como enunciados, con 5 posibles respuestas, que se valoran de 0 a 4 (de menor a mayor necesidad de atención) (⁹).

El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS (IBM Statistics v.19). Los intervalos proporcionados tienen un nivel de confianza del 95%. La comparación de las variables categóricas se realizó con el Test χ2. La comparación del número de ingresos previos y durante la estancia según el tipo de alojamiento se evaluó a partir de estadística no paramétrica (U-Mann-Whitney), y para la comparación de los resultados previos y durante, el test de Wilcoxon. Para los resultados del CURES y del ENAR, se aplicó el análisis de varianza (ANOVA). En el caso particular del ENAR, donde se disponía de información pre y post fue aplicado un análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA-MR), estudiando las interacciones entre el factor tipo de residencia y el tiempo. La regresión logística se aplicó para estudiar la posible relación de las variables binarias (sí/no) frente a otras variables y el tipo de alojamiento.

Resultados

En la Tabla 1 se muestran las principales características sociodemográficas y en la Tabla 2 las características clínicas.

El 82% de los participantes se beneficiaban de unos ingresos similares a una pensión no contributiva (340 euros) y solo un 16% tenía ingresos superiores. El grado de dependencia reconocida fue superior en los usuarios de residencias (37.2% en grados 2 y 3 en pisos frente al 88.5%; p<0.001). Un 35% de los usuarios asistían a centros ocupacionales, un 15% a centros de rehabilitación psicosocial, un 15% participaban en actividades de teatro y un 11% tenían un empleo ordinario.

Respecto a la situación jurídica de las personas, un 12.5% de los alojados en pisos estaban tutelados (10.6% por familiares) frente al 69% de los alojados en residencias (50% por familiares) (p<0.001)

Discusión

En la Estrategia Nacional de Salud Mental (2009-2013) se reflejaron las diferencias y los desajustes en la equidad de los servicios y prestaciones que se ofrecen en las diferentes comunidades autónomas (¹⁰). Se usa diferente terminología para nombrar los recursos de alojamiento, hay diferencias en la dotación de las plazas, distinta titularidad y diversidad de agencias prestadoras de servicios, con distintos mecanismos de gestión y dinámica de funcionamiento, entre otras, como también describe Lelliott analizando 368 instalaciones del Reino Unido (¹¹).

Los usuarios de este estudio no tuvieron otros criterios de selección más allá de los de asignación de plazas, y se incluyó a todos, excepto los 4 que rechazaron participar. El perfil de estos usuarios era representativo del de los pacientes que acuden a las USMC de Canarias, como describió Duque (¹²), y con el perfil de las personas con TMG recogido en la literatura epidemiológica internacional (¹³) y en estudios realizados en nuestro país (estudio FAISEM) (¹⁴). En otros, aunque se incluye una proporción mayor de mujeres en viviendas supervisadas (52%), los resultados se asemejan (¹⁵).

Antes del acceso al alojamiento, todos los usuarios habían presentado al menos dos ingresos y tras dos años, más del 75% no tuvieron reingresos. Cuando los hubo, fueron de menor duración: solo 3 con duración superior al mes frente al 40% que habían presentado ingresos previos al alojamiento superiores a 60 días. Esto se considera una medida directa de la efectividad de los ECA y los alojamientos (¹⁶,¹⁷).

Los bajos ingresos económicos de los usuarios, en los umbrales de la pobreza, y que deban realizar un copago por sus alojamientos, los deja con una disponibilidad económica muy limitada para sus proyectos vitales y obstaculizan los procesos de inclusión social.

La mayor o menor satisfacción con los distintos aspectos de la vida no está necesariamente asociada con la remisión de síntomas en la esquizofrenia. A pesar de tener síntomas moderados o graves, muchos de ellos tienen un alto nivel de satisfacción con su vida (¹⁸). Los usuarios reconocen una mejoría en su enfermedad y en sus vidas, y esta mayor satisfacción depende de múltiples variables: asistenciales, individuales y ambientales (la psicopatología, el funcionamiento personal y social, el entorno físico, el ambiente de la vivienda y el entorno exterior). Tanzman encontró que los pacientes prefieren que en los alojamientos el personal de apoyo esté disponible por teléfono, y son pocos los que quieren vivir con ellos. También reconoció la importancia de soportes materiales, como dinero, subsidios de alquiler, teléfonos o transporte, para su vida en la comunidad (¹⁹). En el programa FAISEM, la mayoría de residentes tenían una relativa satisfacción con los alojamientos, aunque para muchos no era su aspiración como residencia permanente (²⁰). En el programa residencial de Andalucía, la participación en actividades organizadas desde el mismo era reducida (¹⁴). El alto grado de aceptación de los dispositivos encontrado probablemente esté en relación con la mejoría de su enfermedad, con la mejor relación con los compañeros y el personal y con la participación en los entornos externos e internos. Por entornos externos o abiertos se hace alusión a la participación en actividades fuera de los dispositivos, pero también a que las viviendas están situadas en lugares que facilitan el acceso a la vida en la comunidad donde residen, favoreciendo la socialización, el concepto de hogar y la integración frente al aislamiento y la segregación.

Aunque las personas mejoraron de forma significativa sus relaciones sociales, seguían teniendo redes sociales pobres y en la mayoría de los casos en el ámbito familiar o dentro de los recursos, al igual que en otros estudios (¹³,²¹). Esto refleja la necesidad de hacer un trabajo más intenso desde los servicios sociales y diseñar medidas favorecedoras de la socialización. En general, los contactos de los usuarios con amigos o familiares fueron indicados como esporádicos/nulos tanto en pisos como en residencias. La calidez y frecuencia de los contactos sociales o el apoyo afectivo también fueron bajos. En cambio, hubo diferencias significativas en el apoyo social práctico y los compañeros de apoyo, siendo más alta la puntuación en las residencias, probablemente relacionado con el apoyo de los monitores y amigos más que el de las parejas.

La escala ENAR-CPB sirve como instrumento de medida del nivel de necesidad de atención que precisan los usuarios con TMG atendidos en las residencias y permite evaluar la evolución de dichas personas. Encontramos una reducción significativa entre el momento inicial y tras dos años en todos los recursos y en todas las dimensiones de la escala. La dimensión física es la que menos mejoró y la de bienestar personal e integración social la que experimentó una mayor mejoría. Más del 70% de los pacientes presentaron mejoría, tanto al analizar por las patologías que padecen como por tipo de alojamiento. Un estudio reciente de Lascorz muestra resultados similares a los dos años tras el alojamiento (²²).

Otro estudio encontró que el alojamiento de apoyo mejoraba la satisfacción, reducía las hospitalizaciones y conducía a la disminución de medicamentos y el uso de alcohol (²³). Un metaanálisis reciente encontró, con un nivel de evidencia moderado, que los alojamientos de apoyo reducen las hospitalizaciones, la asistencia a urgencias y aumentan la satisfacción (²⁴). Los usuarios lo viven como una oportunidad de descansar en calma, con seguridad y en un ambiente de privacidad (²⁵).

Conclusiones

Las residencias y los pisos supervisados deben considerarse como un lugar para la rehabilitación y recuperación psicosocial de las personas con TMG, ya que mejoran las relaciones sociales, la salud y la estabilidad clínica, disminuyen las visitas a Urgencias y las hospitalizaciones y, además, son bien aceptados. Y tal vez más relevante: ellos consideran que presentan una mejoría en su enfermedad y en su vida.