Marcelino ha escrito un libro que reclama nuestra atención. Sin concesiones al lector, su recorrido no es para el entretenimiento, sino que suscita reflexión. Hay que leerlo, pues, por su utilidad. El texto abunda en la renombrada crisis de la salud mental (SM) en general y de la psiquiatría en particular. Crisis en lo que respecta a los fundamentos teóricos de ambas y las prácticas que sustentan. Lo que no deja de tener relevancia en un momento en el que la SM ha logrado una atención social de la que hasta hace poco carecía, al menos en nuestro país.

Según las prácticas dominantes, la situación de la mayoría de las personas con problemas de SM, tarde o temprano, corre serio riesgo de ser reducida en exclusiva a una etiqueta diagnóstica. Esta etiqueta tiende a relacionar la queja del paciente y los síntomas observados por un profesional con unas imprecisas alteraciones moleculares de probable localización cerebral. La suposición de que se consigue ayudar a estas personas mediante una somera exploración, un rápido diagnóstico y la consiguiente prescripción de uno o varios fármacos (o, con suerte, un apoyo psicoterapéutico individual) parece francamente exagerada. Pero nuestro sistema sanitario público, en la actualidad, no da para mucho más. No debiera ser esto lo que se ofrece a la población desde unos servicios de salud mental modernos y adaptados a una sociedad del siglo XXI.

Mientras sigamos buscando tan solo síntomas basándonos en unas quejas y demandas genéricas (que comúnmente no se suelen leer como ligadas a un entorno cultural, social, económico o político), no conseguiremos mejorar nuestras intervenciones, ahora mismo en exceso individualizadas. Tampoco nuestros servicios ni la SM de nuestros conciudadanos. Sí, en cambio, dilapidar mucho dinero público en remedios y soluciones a lo sumo parciales.

Para combatir esto, en el campo de la psiquiatría y la SM se vienen produciendo desde hace años diversos intentos de transformación y mejora tanto de los servicios como de la atención prestada a usuarios y pacientes. Los resultados han sido variables. Se han producido numerosos vaivenes con movimientos de ida y vuelta. También han abundado los errores, las actuaciones precipitadas y las evaluaciones (cuando las ha habido) cortoplacistas. Además, el interés de muchos políticos y administradores responsables de la SM ha sido solo oportunista.

Este libro, como ya avisa desde su mismo título, nos pone en la situación de revisar el pasado como condición necesaria para tratar de no tropezar siempre en las mismas piedras. Condición necesaria, que no suficiente, puesto que sigue siendo más importante que nunca estar atentos a una sociedad fluida y cambiante, así como a las novedades que la investigación y las prácticas transformadoras de la asistencia nos vayan trayendo.

Marcelino nos entrega un texto que se acerca a muy diferentes campos del territorio de la SM y se ocupa tanto de aspectos teóricos como prácticos a partir de movimientos y tendencias que han tenido relevancia en el sector. El libro pone de manifiesto la necesidad de ofrecer alternativas a la deficiente situación de las actuales estructuras de atención y al modelo de psiquiatría hoy hegemónico, tanto en la teoría como en las prácticas dominantes. Sin embargo, el autor quiere ser fiel a la preocupación de guiarse por un pensamiento racional y de la mejor base científica posible con el objetivo de enfocar mejor los problemas presentes. Se trata de evitar callejones de difícil salida, frecuentes en la historia de la especialidad.

Su revisión tiene un recorrido amplio e intenta ser rigurosa. Son 377 páginas, incluyendo una extensa bibliografía, con un prólogo de Jorge Tizón (director de la colección). El libro consta de 14 apartados o capítulos, además de una introducción y una conclusión final. Los dos primeros capítulos están dedicados a los fundamentos filosóficos y epistemológicos de la SM y la psiquiatría, incluyendo un apartado dedicado a la terminología que, con frecuencia, resulta confusa en este territorio. Es importante señalar que desde una perspectiva epistemológica de carácter general el autor sitúa su mirada desde un enfoque realista. Es decir, considera que existe un mundo real que es independiente de nuestra manera de conocerlo, pero que es cognoscible, aunque ese conocimiento sea parcial e incompleto. Lo anterior afecta a lo que llamamos enfermedades o trastornos mentales que, sea cual sea esta, tendrían una entidad real y no serían un mero producto de convenciones sociales cambiantes.

Siguen varios capítulos dedicados, respectivamente, a las repercusiones de la integración de la SM en la medicina y el mundo sanitario en general (capítulo 3), con un detenimiento especial en la Atención Primaria, señalando sus posibilidades y limitaciones.

El capítulo 4 se centra en la epidemiología psiquiátrica, entendida como ciencia social de base para la salud pública y, en consecuencia, para la SM. Incluye un detenido análisis sobre los modelos de vulnerabilidad y sus aportaciones.

El capítulo 5, titulado “Los avatares de la psicopatología”, se inicia con sendas citas de Carlos Castilla del Pino y Jorge Tizón que enfatizan el necesario encuentro entre psicología y psico(pato)logía. Entre otras consideraciones, aquí encontramos referencias a un desarrollo histórico de esta disciplina evaluado como decepcionante y más cercano a un “inventario “botánico” de conductas” que al porqué de las mismas. Se establecen luego algunas líneas generales necesarias para construir una psico(pato) logía biopsicosocial. Y se concluye el capítulo con algunas interesantes consideraciones sobre el diagnóstico y su situación en la práctica clínica actual, muchas veces sometida a formulaciones y/o cuestionamientos contrapuestos e inadecuados.

El capítulo 6 versa sobre la farmacología y el reduccionismo biológico, resaltando los límites e inadecuaciones de ambos, que no empecen el interés de una investigación biológica no reduccionista. El 7 se centra en la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) aplicada al ámbito psiquiátrico, resaltando algunos debates que, en opinión del autor, han sido mal planteados. Así, uno de los errores sería el de rechazar, por tecnocrático y sujeto a sesgos de poder e interés, cualquier planteamiento relacionado con la MBE, al menos en el ámbito de la SM, pasando a defender posiciones artesanales o supuestamente técnicas carentes de cualquier apoyo empírico referido a su validez o su evaluación. Otro error, también muy extendido, sería el de oponer la atención basada en la evidencia a la atención basada en valores, entendiendo que son posiciones contradictorias susceptibles de elección alternativa, cuando en realidad se complementan mutuamente. Por no hablar de la circunstancia de que existen muchos tipos de valores y de personas a las que estos les sirven de guía, por lo que su elección no está libre de conflicto y contradicción.

Siguen capítulos destinados a las aportaciones de las ciencias sociales a la SM (capítulo 8), la Atención Comunitaria (capítulo 9) y la Rehabilitación Psicosocial (capítulo 11) como un apartado de la anterior. Antes, en el capítulo 10, se hace un repaso a los avatares y confusiones propios de la antipsiquiatría, que manifiesta un cierto renacimiento en el momento presente a pesar de su fracaso histórico tanto en sus formulaciones teóricas como, sobre todo, en sus consecuencias prácticas en cuanto a la transformación de la atención en SM.

Los últimos capítulos están dedicados a los movimientos asociativos (capítulo 12) y a la situación española (capítulo13), en el que se hace un repaso de los grandes temas pendientes de la reforma de los años 80. Entre estos se citan los siguientes: la pervivencia de los hospitales psiquiátricos; la diversidad e infradotación de muchos servicios tanto sanitarios como sociales; los déficits en la composición de los equipos; la variedad de modelos de trabajo, con predominio de prácticas reduccionistas y poco participativas; los déficits en la gestión y los sistemas de información y la, casi siempre sesgada, orientación de la formación e investigación, ambas frecuentemente desconectadas de las necesidades de una atención comunitaria y demasiado marcadas por la influencia de la industria farmacéutica. En esta línea, el capítulo 14 se dedica a un análisis más pormenorizado del proceso de reforma habido en Andalucía, donde el autor reside y ha trabajado en diversos cargos. El texto termina con un capítulo de conclusiones donde, a partir de lo previamente señalado y de las enseñanzas que se derivan de ello, se quiere apuntar hacia un futuro posible y deseable.

Como síntesis final quizá haya que decir que el autor mantiene un hilo de posicionamiento crítico tanto frente a concepciones positivistas y reduccionistas del saber psiquiátrico (que finalmente se circunscriben a la biología) como frente un relativismo postmoderno (que nos conduce a un constructivismo social como explicación última). Se entiende que ambas propuestas se muestran incapaces de aportar una salida real y efectiva a la situación de la teoría y práctica de la SM a día de hoy.

Marcelino López es psiquiatra y sociólogo. Ha desempañado funciones de planificación, desarrollo y evaluación de servicios comunitarios de salud mental en Andalucía. Primero como director de Ordenación Asistencial del Instituto Andaluz de Salud Mental, después como director del programa de salud mental del servicio Andaluz de Salud y, por último, como director de programas, evaluación e investigación de FAISEM o Fundación Pública Andaluza para la Integración de las Personas con Enfermedad Mental. También ha colaborado con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y su organización regional americana (OPS). Es autor de múltiples artículos dedicados a la rehabilitación, la epidemiología y el estigma de las enfermedades mentales. Habitualmente colabora en actividades de formación y en diversas publicaciones sobre temas relacionados con la psiquiatría y la salud mental. Y sigue siendo socio de la AEN (Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de la Salud Mental).