CARTAS AL DIRECTOR

 

Debut de amiloidosis AL con afectación grave cardíaca y renal: una asociación poco frecuente de infausto pronóstico. A raíz de 2 casos

Amyloidosis AL with severe renal and cardiac involvement: a very rare association of terrible prognosis, two case reports

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La amiloidosis es una enfermedad infrecuente producida por el depósito de material fibrilar que precipita en los tejidos. Los órganos más frecuentemente afectados son: riñones (50 %), corazón (40-50 %) y nervios periféricos (25 %), aunque puede afectar a cualquier órgano¹. Tiene mal pronóstico, con una mortalidad del 80 % a los dos años del diagnóstico a pesar del tratamiento².

Presentamos dos casos de amiloidosis primaria que debutaron inicialmente con clínica de insuficiencia cardíaca (IC), hipotensión y desarrollo progresivo de insuficiencia renal (IR): una presentación poco frecuente.

Se trata de los casos de dos mujeres de mediana edad (58 y 57 años) que consultaron a Urgencias por clínica de IC: una por IC izquierda y otra por IC derecha. Ambas presentaban hipotensión y edemas leves a la exploración física, y una analítica inicial con IR no conocida previamente (tabla 1) con diuresis conservada. En ambos casos el electrocardiograma mostró un ritmo sinusal con bajo voltaje. Debido a la hipotensión y los signos de fallo cardíaco, se realizaron ecocardiogramas que mostraron un patrón restrictivo del llenado mitral sugestivo de miocardiopatía hipertrófica frente a restrictiva. Simultáneamente se realizó el estudio de la IR, con ecografías que mostraron riñones morfológicamente normales. Se determinó el cociente proteína/creatinina (Cr) que en un caso mostró proteinuria de 2500 mg/g Cr y en el otro fue casi normal (66 mg/g Cr). Ante el hallazgo analítico en ambos casos de una anemia normocítica normocrómica con una elevada velocidad de sedimentación y fracaso renal, con sedimento negativo, y un patrón ecocardiográfico restrictivo, se planteó la posibilidad diagnóstica de una patología infiltrativa sistémica como la amiloidosis, por lo que se determinaron las inmunoglobulinas y cadenas ligeras en sangre y en orina, dando como resultado el hallazgo de una gammapatía monoclonal. Se practicaron los mielogramas que confirmaron el diagnóstico de mieloma múltiple (el primer caso, IgA lambda, y el segundo, IgG lambda) con infiltración del 24 % y 22-40 %, respectivamente. Ante la sospecha de amiloidosis asociada, se realizaron las biopsias de submucosa rectal, que fueron positivas para la tinción de rojo congo y birrefringencia, lo que confirmó el diagnóstico de amiloidosis AL. Amabas pacientes iniciaron tratamiento con bortezomib y prednisona, pero la primera de ellas evolucionó tórpidamente; requirió inicio de tratamiento sustitutivo renal, desarrolló edema agudo de pulmón con shock cardiogénico que no mejoró con drogas vasoactivas y fue éxitus en pocas semanas.

 

Tabla 1. Parámetros analíticos de los 2 casos al ingreso

ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos;
anti-MBG: anti membrana basal glomerular; FG: filtrado glomerular; PCR: proteína C reactiva;
pro-BNP: peptido natriurético; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C;
VIH: virus de la inmunodecifiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.

 

La amiloidosis es una enfermedad sistémica que afecta a varios órganos en el momento del diagnóstico. En la amiloidosis primaria la proteína depositada es una porción de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas producidas por una proliferación clonal de células plasmáticas, principalmente debido a un mieloma múltiple. El 30 % de los pacientes con mieloma múltiple tienen depósitos de materiales amiloides asintomáticos^1,2 y entre un 10-15 % van a desarrollar amiloidosis AL sintomática^3,4. Tanto el mieloma como la amiloidosis pueden expresarse a nivel renal: la afectación renal del mieloma múltiple es multifactorial, aunque el hallazgo más frecuente es el llamado "riñón del mieloma" (60 % de los casos), que se caracteriza por la afectación tubulointersticial que clínicamente se expresa como IR aguda o crónica por precipitación de cadenas ligeras tubulares. La mayoría de los pacientes presentan proteinuria, que en un 90 % será no selectiva, y el 25 % de los casos va a presentar síndrome nefrótico. Los pacientes con afectación vascular predominante presentan proteinuria discreta, aunque IR progresiva debido a la disminución del flujo renal.

El corazón es el otro órgano mayormente implicado en la amiloidosis (figura 1). La afectación cardíaca se da en un 50 % de pacientes con amiloidosis AL. La afectación cardíaca debe sospecharse en pacientes que presentan clínica de IC principalmente derecha, con función sistólica conservada y disfunción diastólica³. El edema pulmonar no es común. El daño miocárdico establecido se evalúa con la determinación de troponinas y péptido natriurético atrial, que pueden utilizarse en la monitorización del tratamiento. Para el diagnóstico de amiloidosis se requiere una biopsia positiva para la tinción de rojo congo en un tejido y, si existe sospecha de afectación cardíaca, una prueba de imagen cardíaca compatible (ecocardiograma o resonancia magnética), o bien la biopsia endomiocárdica, que es un procedimiento relativamente seguro en manos expertas^1,5.

 

Figura 1. Resonancia magnética cardíaca. Imagen de realce
tardío de gadolinio en subendocardio

 

Existen dos determinantes críticos en cuanto a la supervivencia de la amiloidosis: la afectación cardíaca y la respuesta al tratamiento³. Los pacientes con afectación cardíaca tienen una supervivencia media de 1,1 años tras el diagnóstico, y una supervivencia inferior a 6 meses sin tratamiento después de los primeros síntomas de IC^1,3,5,6, sobre todo si los signos de fallo cardíaco persisten cuando el diagnóstico se confirma. Incluso cuando la afectación principal es la de otro órgano, la implicación cardíaca es la que infiere peor pronóstico. Solo en casos seleccionados con afectación cardíaca aislada se ha realizado trasplante cardíaco seguido de trasplante de médula ósea con buenos resultados^4,6.

En resumen, la principal afectación en la amiloidosis AL es renal y cardíaca. Ante un paciente hipotenso con deterioro progresivo de la función renal con una imagen ecocardiográfica sugestiva de miorcardiopatía infiltrativa, debe sospecharse una amiloidosis vascular e iniciar estudio etiológico para descartar mieloma asociado, así como completar el diagnóstico de amiloidosis con una muestra de tejido. El abordaje de esta entidad debe ser multidisciplinar valorando las técnicas diagnósticas y tratamientos de forma consensuada. En el primer caso, destaca la explosión de la enfermedad en sus formas más severas y agresivas, implicando a ambos órganos, así como el sistema vascular, confiriéndole a la paciente un pésimo pronóstico con grandes limitaciones terapéuticas. En el segundo caso, quizás el bortezomib, tras sus buenos resultados en el tratamiento del mieloma, consiga remitir la amiloidosis asociada o, al menos, permitir plantearse el trasplante de médula ósea en los pacientes que hayan respondido parcialmente tras la terapia.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Maria Núñez-Torras¹, Nàdia Martín-Alemany², Martí Vallès-Prats² y Xavier Albert-Bertran^1
1Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona
²Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona

 

Referencias Bibliográficas

1. Madan S, Dispenzieri A, Lacy MQ, Buadi F, Hayman SR, Zeldenrust SR, et al. Clinical features and treatment response of light chain (AL) amyloidosis diagnosed in patients with previous diagnosis of multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2010;85(3):232-8.         [ Links ]

2. Siragusa S, Morice W, Gertz MA, Kyle RA, Greipp PR, Lust JA, et al. Asymptomatic immunoglobulin light chain amyloidosis (AL) at the time of diagnostic bone marrow biopsy in newly diagnosed patients with multiple myeloma and smoldering myeloma. A series of 144 cases and a review of the literature. Ann Hematol 2011;90(1):101-6.         [ Links ]

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4. Comenzo RL. How I treat amyloidosis. Blood 2009;114(15):3147-57.         [ Links ]

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6. Gómez-Bueno M, Segovia J, García-Pavía P. Amiloidosis cardiaca: la importancia del manejo multidisciplinario. Rev Esp Cardiol 2009;62:698-702.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Maria Núñez Torras
Servicio de Cardiología.
Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona
maria.nunez.torras@gmail.com