CARTAS AL DIRECTOR

 

Tratamiento exitoso de una tiroiditis aguda por Aspergillus spp. en el contexto de aspergilosis invasiva diseminada en trasplantado renal

Successful treatment of acute thyroiditis due to Aspergillus spp. in the context of disseminated invasive aspergillosis in a kidney transplant patient

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La aspergilosis comprende un espectro de enfermedades causadas por el hongo Aspergillus^1,2. El 20% de los casos se manifiesta como aspergilosis invasiva diseminada³. En trasplante, está asociada a altas tasas de morbilidad, mortalidad y hospitalización prolongada¹. Su incidencia varía según el órgano y en trasplante renal la mortalidad llega al 70%^3,4. El Aspergillus es el hongo que más afecta la glándula tiroides y generalmente se comprueba en la necropsia^5-7. Los informes de aspergilosis invasiva diseminada a la glándula tiroides diagnosticados ante mortem y tratados en trasplantados renales, como nuestro caso, son extremadamente raros.

 

Caso clínico

Una mujer de 49 años de edad recibió un trasplante renal de donante cadavérico. Terapia de inducción: inmunoglobulina antitimocitos humanos, 5 dosis 1,5 mg/kg/día. Presentó retardo en la función del injerto y fístula urinaria. Una biopsia mostró capilaritis con C4d positivo en capilares peritubulares difuso (50% de positividad), tratada con tres pulsos de 500 mg de metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa 400 mg/kg/día durante cinco días. Inmunosupresión: tacrolimus 8 mg/día, micofenolato sódico 1440 mg/día y metilprednisona 4 mg/día. Profilaxis para citomegalovirus y neumonía por Pneumocystis carinii: valganciclovir y trimetoprima sulfametoxasol.

A los 40 días postrasplante, la paciente presentó infecciones del tracto urinario por Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Quince días después, fue internada con disnea y fiebre. Una tomografía computarizada de tórax reveló infiltrados pulmonares bilaterales, imágenes consolidativas y cavitadas en ambos pulmones. Se realizó un lavado bronquioloalveolar y una prueba de galactomananos antígeno ELISA (Platelia Aspergillus, BioRad, Francia) con resultado positivo de galactomananos, 1,20 unidades. Análisis hematológico: hematocrito 27,2%, hemoglobina 9,6 g/dl, plaquetas 149000/mm³, leucocitos 691000/mm³, glucemia 103 mg/dl, urea 56 mg/dl, creatinina 1,46 mg/dl. La búsqueda de Pneumocystis jiroveci (P. carinii) con coloración de Giemsa, Gram-Weigert, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) anidada, y de ADN citomegalovirus por PCR real time tuvo resultados negativos. El examen microscópico en fresco con hidróxido de potasio no mostró hongos ni levaduras intracelulares compatibles con histoplasma capsulatum. Tampoco se encontraron bacilos de Koch ni Staphylococcus aureus resistente a meticilino.

Con diagnóstico presuntivo de aspergilosis invasiva pulmonar, se agregó voriconazol (200 mg dos veces por día) y se suspendió la inmunosupresión. Dos días después, se detectó agrandamiento de la glándula tiroides y dolor a la compresión. Una ecografía reveló bocio moderado a predominio de lóbulo izquierdo con hipoecogenicidad del parénquima y eco-estructura heterogénea, cambios en el lóbulo izquierdo: lesión nodular heterogénea sólido-quística 27 x 16 x 23 mm, halo hipoecogénico periférico grueso sin calcificaciones; vascularización periférica; lesiones sólidas hipoecogénicas superiores al nódulo, márgenes relativamente definidos y estructura heterogénea sin focos quísticos ni calcificaciones, 14,8 x 10,8 mm. Lóbulo derecho, 55 x 12 x 18 mm, focos quísticos dispersos, aspecto folicular coloideo, el mayor 3,9 mm. Lóbulo izquierdo 59 x 23 x 25 mm; istmo 6,1 mm. La paciente no tenía antecedentes de patología tiroidea. El agrandamiento tiroideo fue súbito. Perfil tiroideo: tirotrofina 0,45 μUI/ml, antiperoxidasa ultrasensible 7,6 UI/ml, anitiroglobulina 10 UI/ml.

Se punzó la glándula y se extrajo líquido purulento con filamentos micóticos que desarrolló Aspergillus flavus. A las 48 horas, desaparecieron la fiebre y el dolor. El tratamiento con voriconazol duró 20 semanas. La paciente evolucionó favorablemente y, 45 días después del diagnóstico, la ecografía de la glándula reveló forma, tamaño y eco-estructura normales. Lóbulo izquierdo, 48 x 17,5 x 16 mm, nódulo quístico con halo periférico de 21 x 14 x 13 mm, más denso, sin microcalcificaciones. Lóbulo derecho, 52 x 15 x 14 mm, quistes coloideos, el mayor 4 mm. Istmo 2,4 mm. Se repitió análisis de galactomananos a los 60 días del primero con resultado de 0,10 unidades. La creatinina plasmática se estabilizó en 1,02mg/dl.

 

Conclusión

La prueba de galactomanano puede detectar aspergilosis antes de la aparición de síntomas, pero la sensibilidad y la especificidad en pacientes trasplantados de órganos sólidos son más bajas que en pacientes hematológicos^8,9. Con los resultados de este examen, suspendimos la inmunosupresión y administramos voriconazol, ya que se recomienda iniciar el tratamiento cuando aparecen los síntomas⁹.

El voriconazol, la droga más utilizada y más eficaz para tratar la aspergilosis invasiva^2,8, inhibe la actividad del citocromo P450-3 A4; por ello, debe ajustarse el dosaje de tacrolimus para prevenir nefrotoxicidad⁴. Utilizamos la dosis recomendada¹⁰ que, en adultos, incrementa la exposición por un factor de 2,5, área bajo la curva de concentración-tiempo².

El diagnóstico diferencial se complica porque el dolor puede deberse a una infección viral pero, al mismo tiempo, la glándula es resistente a infecciones^5,6. En un caso similar, se pensó que una paciente tenía neumonía fúngica y tiroiditis subaguda, y se la trató con prednisolona, sin éxito; se confirmó aspergilosis por punción y se administró voriconazol con resultado positivo⁵. En otro paciente con leucemia mieloide aguda, se diagnosticó Aspergillus flavus en la glándula tiroides en la autopsia⁶. El diagnóstico solo se confirma por aspiración⁵ y deben considerarse posibles falsos positivos en la prueba de galactomananos^3,8,9. En nuestro caso, el tratamiento se prolongó 20 semanas, se resolvió la enfermedad y esto permitió que la función renal mejorara.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Federico Cicora¹, Fernando Mos¹, Marta Paz¹, Javier Roberti^2
1Servicio de Trasplante Renal. Hospital Alemán de Buenos Aires. (Argentina)
²Fundación para la Investigación y la Asistencia de la Enfermedad Renal (FINAER). Buenos Aires (Argentina)

 

Referencias bibliográficas

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Dirección para correspondencia:
Javier Roberti,
Fundación para la Investigación y la
Asistencia de la Enfermedad Renal (FINAER),
Austria 2381, 5,
1425, Buenos Aires, Argentina
javierroberti@gmail.com
fcicora5@gmail.com